个人自愿放弃参加大学生城镇居民基本医疗保险确认书

个人自愿放弃参加大学生城镇居民基本医疗保险确认书

_________同学：

根据《省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》、《市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》等文件精神，我校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作已启动。为确保该项工作的严肃性，对于个人自愿放弃参加大学生城镇居民医保者，以填写《个人自愿放弃参加大学生城镇居民基本医疗保险确认书》的形式确认上报。在确认前，请先阅读根据上述文件精神及《南京中医药大学学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法》（试行）归纳的主要内容（详细内容参见《南京中医药大学学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法》（试行））：

1.我校（含翰林学院仙林校区，翰林学院泰州校区按属地化参保原则参加泰州市居民医保）各类全日制本专科学生、非定向研究生（以下统称“大学生”），均需参加南京市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

2.目前筹资标准为每学年550元/人，其中政府补助430元/人，个人缴纳120

元/人。大学生个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担。

3.大学生参加居民医保，保障期为一个学年，即每年9月1日至次年8月31日，保障范围和待遇水平不低于南京市居民医保学生儿童的保障范围和待遇水平。

4.保障范围包括住院、门诊大病、普通门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用。大学生医保的用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。

5.根据省市有关文件精神，对原享受公费医疗的省属公办高校大学生日常医疗所需资金，由省财政根据当年实际参加居民医保的的学生人数补助资金，门诊医疗包干费用由南京市医保中心按学校实际参保缴费人数和门诊医疗费用包干标准拨至学校，统筹使用，因此不参加居民医保的大学生，原有的准公费医疗待遇不再享受，其在校内外所发生的一切医疗费用均由本人及家庭承担。

6.原已参加商业保险（平安保险附加住院医疗保险）的大学生必须参加居民医保，商业保险赔付作为居民医保基金支付的补充。若不参加居民医保，以后所有门诊费用将自费，住院费用只享有保险公司理赔部分，原学校公费补贴部分将不再享受。

南京中医药大学学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组办公室 2017年9月以上条款已阅读，本人自愿放弃参加城镇居民医保。

本人签名_______________学号_______________身份证_______________

家长签名_______________

日期_______________