《2021年度药品调剂差错分析和整改★》

合集下载

药品调剂差错整改报告

药品调剂差错整改报告一、前言药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系到患者的治疗效果和生命安全。

然而，在实际工作中，药品调剂差错难以完全避免。

为了提高药品调剂工作的质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行了分析，并提出了一系列整改措施。

二、药品调剂差错原因分析1. 人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、责任心不强、工作态度不端正等。

这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。

2. 制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流程不规范、培训制度不完善等。

这些因素可能导致药师在调剂过程中出现差错。

3. 环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、计算机系统故障等。

这些因素可能干扰药师的工作，导致差错发生。

4. 沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通不畅。

这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出现差错。

三、药品调剂差错案例分析案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。

由于护士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。

经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十对”制度进行核对。

案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。

患者在使用后出现过敏反应。

经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、规格等信息未进行仔细核对。

四、整改措施1. 加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、剂量等信息。

2. 完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程中有章可循。

3. 优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。

定期检查计算机系统，确保系统稳定运行。

4. 加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间的沟通能力，确保处方信息的准确传递。

开展跨部门培训，提高医护人员的药品知识水平。

5. 落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等信息进行仔细核对。

中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施

中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施[摘要]目的：分析中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施。

方法：选取2021年2月～2022年11月我院中药房存在差错的处方50份进行研究，分析处方发生差错的原因和影响因素，制定针对性的整改措施。

结果：在中药处方调剂的工作中，发生差错的主要原因包括处方问题、药品剂量出错、药品包装类似、药品名类似以及药师工作态度等问题。

中药草处方发生差错的原因则与处方问题、药师专业知识不足、药师工作态度、用错药等有密切的关系。

因此中药调剂工作中发生差错的关键因素与审核出错、调配出错、药品数量出错、药物用法出错等有一定的关系，则针对出现的问题制定针对性的整改对策。

结论：针对中药调剂工作发生差错的原因进行分析制定针对性的整改对策，有利于提高患者用药的安全，有效提高临床治疗效果，帮助医院树立良好的社会形象。

关键词：中药调剂工作；差错；发生原因；整改措施随着社会经济的发展与进步，医院工作的规范性、协调性明显得到提升，有利于细化各项工作，以此中药调剂工作的流程也得到了进一步的规范和明确。

中药调剂工作就是针对医生开具的处方进行审查与核对，然后按照要求配制相应药物的操作流程与工作，主要内容包括处方审核、药物计价、药物调配、处方复核、药剂包装以及发药。

工作流程相对来说比较复杂、有一定的难度，因此发生差错的几率就会比较高。

一旦发生差错就会对患者的机体健康造成巨大的影响，甚至会造成病情的加重，那么就需要在中药调剂的过程中尽可能的减少差错发生率，提高中药调剂工作的质量，为患者用药的安全性提供保障。

1资料和方法1.1一般资料选取2021年2月～2022年11月我院中药房存在差错的处方50份进行研究，分析处方发生差错的原因和影响因素。

按照处方不同的类型分为中成药处方和中草药处方，其中中成药处方差错有26份、中草药处方发生差错的有24份。

发生差错的患者有50例，男性患者有28例、女性患者有22例。

患者平均年龄为（48.25±5.14）岁。

药品调剂错误整改报告

药品调剂错误整改报告1. 引言本报告旨在分析和总结我院药房在药品调剂过程中发生的错误，并提出相应的整改措施。

通过及时的整改措施和培训，我们将确保药品调剂的准确性和安全性，为患者提供更高质量的医疗服务。

2. 错误分析在过去的三个月中，我们的药房共发生了10起药品调剂错误。

经过对这些错误的分析，我们总结出以下几个问题：2.1 人员培训不足药房工作人员在药品调剂前缺乏足够的培训和知识储备，导致了很多基本的调剂错误。

例如，一些员工没有掌握正确的计量单位转换方法，导致了剂量错误的发生。

2.2 工作环境不合理药房的工作环境没有得到合理的规划和整理，导致了工作效率低下和混乱。

工作台上的药品混杂在一起，容易导致相似药品的混淆和错误调剂。

2.3 缺乏标准化操作流程药品调剂工作缺乏标准化的操作流程和记录方式，导致了工作的不规范和记录的不完整。

这给药品调剂的准确性和追溯性带来了一定的困难。

3. 整改措施为了解决上述问题并避免类似错误的再次发生，我们提出以下整改措施：3.1 培训与教育对药房工作人员进行系统的培训和教育，包括药品知识、计量单位转换、正确的调剂方法等。

通过培训，提高工作人员的专业水平和责任意识，减少因为人员知识不足导致的错误发生。

3.2 工作环境优化重新规划和整理药房的工作环境，确保药品的分类和摆放有序。

标识和分隔不同类别的药品，避免相似药品的混淆和错误调剂。

3.3 标准化操作流程制定和实施药品调剂的标准化操作流程，包括药品调剂的核对环节、记录方式的规范等。

确保每一步操作都符合规范，减少错误的发生，并提供良好的追溯性。

4. 实施计划为了确保整改措施的有效实施，我们制定了以下实施计划：•第一周：组织药房工作人员参与培训，提高工作人员的专业知识和技能。

•第二周：重新规划药房的工作环境，优化药品的分类和摆放。

•第三周：编制药品调剂操作流程和记录方式，并进行内部培训。

•第四周：开始实施新的操作流程，并进行监督和检查。

药物管理调剂差错分析及防范

药物管理调剂差错分析及防范引言药物管理调剂差错是指在医疗机构或药店中，由于各种原因导致患者或者顾客在服药过程中发生错误的情况。

这些错误可能会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此必须采取措施进行分析和防范。

本文将对药物管理调剂差错进行分析，并提出相应的防范措施。

调剂差错分析药物管理调剂差错的主要原因可以归结为以下几个方面：1. 人为因素：人为疏忽、注意力不集中、操作疏忽等，都有可能导致调剂差错的发生。

2. 药品标签混淆：药品标签的模糊、信息缺失等问题，容易导致调剂错误。

3. 通讯失误：医生开出的处方可能会出现错误或者不准确的传达给药剂师，或者在医生和药剂师之间的沟通中出现了问题。

4. 知识与技能不足：药剂师的知识水平和调剂技能如果不达标，也会增加调剂差错的风险。

防范措施为了降低药物管理调剂差错的发生率和保障患者或顾客的用药安全，可以采取以下措施：1. 建立强有力的质量管理体系：医疗机构和药店应建立健全的药物管理质量控制体系，确保从处方到药品的配送、调剂过程的严格把控。

2. 加强药品标签设计和印刷质量：在药品标签设计和制作过程中应严格遵循相关法规要求，确保药品标签的信息准确、清晰易读。

3. 优化沟通机制：医生和药剂师之间应保持良好的沟通协作，加强信息传递和交流，确保处方信息的准确性。

4. 提高药剂师的专业水平：医疗机构和药店应加强药剂师的培训和持续教育，提高其专业知识和调剂技能，确保其能够胜任工作。

5. 引入自动化药物管理系统：通过引入现代化的自动化药物管理系统，可以有效减少人为因素对调剂差错的影响，提高调剂效率和准确性。

结论药物管理调剂差错对患者或顾客的健康和安全构成严重威胁，必须采取相应的措施进行防范。

通过加强质量管理、优化沟通机制、提高药剂师专业水平，以及引入自动化药物管理系统等措施，可以有效降低调剂差错的发生率，保障患者或顾客的用药安全。

门诊西药房调剂差错分析及应对措施

门诊西药房调剂差错分析及应对措施【摘要】目的：探讨我院门诊西药房2021年度调剂差错情况及应对措施。

方法：选择2021年1月至2021年12月共4个季度我院门诊西药房登记在册的调剂差错共76例为研究对象，探讨差错的类型、原因，并整理出相应的应对措施。

结果：我院2021年度门诊西药房差错共76例，其中内差21例，占比28% 。

外差55例，占比72%。

差错类型主要分为药品有一品双规、药品位置相近、药品包装相似、漏发多发、其他情况五大类。

结论：门诊西药房的差错分析是避免差错再发生的有效措施之一，可通过优化工作环境、完善药品管理制度、以及在岗职工专业能力培训等避免相同差错的再发生，降低门诊西药房的差错率，保障患者的安全用药。

【关键词】门诊西药房；差错分析；应对措施调剂差错是指药品在调剂、使用期间出现差错，导致患者产生和治疗目的不相关的的伤害或损失，耽误治疗时机，甚至造成病情加重[1]。

医院门诊药房发药是医疗机构进行服务至关重要的环节，多数医院的门诊药房取药患者众多，且药品种类繁杂，稍有不慎就会发生调剂差错事件，发药差错问题所造成的风险事件也正是造成医疗纠纷的重要因素之一，必须引起各医疗机构的重视。

药师作为审方的第一负责人，在调剂差错发生时有不可推卸的责任。

通过整理我院每个季度的差错分析统计，可知差错的类型主要有5类，在总结差错的同时也总结出相应的应对措施，避免差错的再发生，可以明显提高医院处方质量，提升医院的服务质量，保障患者的安全用药。

1 资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院门诊药房从2021年1月—2021年12月登记在册的76例调剂差错，对发药差错事件进行回顾性分析，总结出差错的类型以及发生的概率，并对其原因提出针对性的改进措施。

1.2方法建立分析调查小组对2021年1月至2021年12月门诊西药房药品调剂差错处方进行统计学分析，针对其制定、完善相关的解决方案。

2 结果我院2021年度门诊西药房差错共76例，共分为四个季度，其中第一季度差20例、第二季度差错登记16 例、第三季度差错登记21例、第四季度差错登记19例，分析可知各季度差错无明显区别，详情可见图1。

中药饮片调剂差错分析及解决对策

中药饮片调剂差错分析及解决对策目录摘要 (1)关键词 (1)一、中药饮片调剂差错发生的原因 (1)1、处方书写不规范 (1)2、药品摆放不合理或上错药柜 (1)3、调剂人员因素 (1)4、中药饮片处方用名与调剂给付规定执行不到位 (2)5、中药饮片调剂量不准确 (2)二、解决对策 (2)1、规范医生处方书写 (2)2、中药饮片的摆放设计要合理 (3)3、做好调剂复核工作 (3)4、提高中药调剂人员的业务水平和职业道德 (3)中药饮片调剂差错分析及解决对策摘要：中药饮片调剂是药店销售的主要工作，通常对常见的中药饮片调剂差错进行分析从而提出防止差错的解决对策，以保障患者的用药安全。

关键词：中药饮片、调剂、差错分析、解决对策。

为了避免中药饮片调剂差错而引发的安全隐患，努力提高服务质量，结合多年的调配经验，现将中药饮片调剂工作中易出现差错的原因进行分析，并提出相应的解决对策。

一、中药饮片调剂差错发生的原因：1、处方书写不规范。

医生的处方不规范，字体潦草，调剂人员难以辨认，易导致调配差错，如：石决明看成决明子，还有的数字不易辨认，例如：15g有时辨认不清是10g还是15g，所有类似的这些书写，都影响调剂人员的正确判断，而造成错误的调配。

2、药品摆放不合理或上错药柜。

一些中药饮片经炮制、切片后看起来极相似，工作中稍有马虎就极易造成差错，如：把生地黄和玄参放在同一药柜不同格斗中，调配中稍不留意，就很容易调配错误。

3、调剂人员因素。

目前，我国中药调剂人员专业水平较低，加上有些调配人员由于个人情绪或未休息好，注意力不集中，调配处方时容易造成漏配、错配现象，中药饮片调配过程中出现的差错以漏配最明显，漏配大多是一些体积膨松类和另包及贵重药品。

有些药品名称相似，调配人员如果业务不熟就容易导致错配，如：补骨脂别名“破故纸”为补阳药，而木蝴蝶别名“云故纸”为化痰平喘药，调配时一定要仔细辨认，防止错配。

4、中药饮片处方用名与调剂给付规定执行不到位。

中心药房药品调配差错原因分析及改进措施

中心药房药品调配差错原因分析及改进措施【摘要】目的：分析中心药房药品调配差错类型及原因，制定相对应改进措施，以提高药品调配准确率，保障患者用药安全。

方法：通过对中心药房门住院既往发生登记的口服药差错类型进行回顾性分析，探讨产生差错的原因和处理对策。

结果：通过分析后可知药剂处方中出现差错事件频率较高为数量差错，而后依次为品种差错、输写错误及其他。

结论：中心药房将通过改进调剂规范，制定相关的改进措施，优化流程并明确药师责任制，总结经验教训尽可能地降低药品调配错误率。

【关键词】中心药房；药品调配差错；改进措施引言中心药房作为医院全程化药学服务中一个非常重要的部门，主要负责门诊及住院患者的口服药品调配及药物咨询等服务。

药品调剂差错与用药安全息息相关，在调配工作中出现差错有可能会引起医疗纠纷[1]。

如果工作出现差错，会降低患者的治疗效果，影响药师和医院形象。

本次研究分析中心药房药品调配差错原因和改进措施，内容如下：1差错分析我院中心药房主要负责门诊及住院药品的调剂，此次主要针对口服药品调配差错进行分析，众所周知，药品调配差错通常会在多个药品调配环节中产生，如数量差错、品种差错、书写差错等。

药品产生差错后会对治疗效果产生影响，严重者会对患者生命健康产生危害，产生此问题后会影响医院的形象，家属因此会出现不满，从而发生纠纷事件[2]。

1.1主观原因在病人较多时药师可能未能严格执行“四查十对”审核要求进行调配药品，易出现“眼高手低”，从而导致相关药品调剂差错。

个别药师可能存在工作责任心不足，从而对其工作状态有极大影响，极易发生差错[2]。

因药师主观原因可能出现的调剂差错主要包含以下几个方面的差错：①数量不符是发生最多的差错，如门住院拆封口服剂型需要人工分装较多。

处方量大时追求速度易产生数量差错。

②品种差错方面：据文献[3]报道，25%的用药错误是由于药品听似或看似引起。

名称相似：盐酸坦洛新与盐酸坦索罗辛缓释胶囊；外包装相似：阿托伐他汀钙（立普妥）与苯磺酸氨氯地平（络活喜）。

门诊药房药品调剂差错原因分析及防范策略讨论

门诊药房药品调剂差错原因分析及防范策略讨论发布时间：2023-06-02T11:42:30.744Z 来源：《医师在线》2023年1月2期作者：张学妍[导读]门诊药房药品调剂差错原因分析及防范策略讨论张学妍（上海市松江区中心医院药剂科；上海松江201600）摘要：目的药品调剂是指配药、配方、发药，又称为调剂处方，工作量约占整个西药房50%-70%，门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，调剂工作的服务质量直接影响患者的服药依从性以及用药安全与疗效，不仅反映了西药房的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医院声誉。

因此我们需要分析医院门诊药房药品调剂差错的原因，探讨门诊西药房药品调剂差错原因及防范策略，并对此提出相应的改进措施，为患者提供安全、满意、优质的医疗服务，并且有利于增强药师的责任心和服务意识，防止药品调剂差错。

方法：查找门诊药房调剂工作的常见差错，提出建设性的改进措施。

比较错配药品品种，在成分相同：①厂家相同，规格不同；②药名近似；③包装近似的情况下发生的错误。

结果：门诊药房调剂差错产生的原因是多方面的，防范调剂差错的对策是提高药剂人员的专业素质和责任心，建立健全门诊药房调剂工作制度。

结论：加强医院门诊药房调剂工作人员专业素质和工作制度管理，通过多项举措可以减少调剂错误的发生率和发生。

关键词：门诊药房；处方差错；改进措施医院为患者提供药学服务的过程中，门诊药房调配发放药品工作是其中一个重要的环节，不仅要为患者正确、便捷的配发药品，还要在有效时间提供贴心实用的药学服务[]。

对药师的专业知识及处理突发事件的能力都有很高的要求，但在现有工作条件下，医院面临患者人数多，药剂人员紧，工作量大，处方复杂，压力陡然剧增。

各种因素导致的差错时有发生。

现将我院门诊药房易出现差错的一些环节和防范措施总结如下：1 资料与方法1.1 资料来源在我院2019年1月至12月的门诊药房处方登记记录中抽取药品差错处方25例。

药品调剂差错整改报告

药品调剂差错整改报告药品调剂是药店工作中非常重要的环节，准确的调剂工作可以避免患者因为错误的药品使用而遭受损失，保障患者的权益。

然而，由于药店日常的工作忙碌和人员疏忽等原因，药品调剂差错情况时有发生。

本报告就发生在我药店的药品调剂差错情况进行整改分析和报告，以期提高药品调剂工作的准确性和质量。

首先，我药店在过去一段时间内发生了多起药品调剂差错事件，主要表现为患者拿到了与处方不符的药品。

经过调查分析，我们总结了以下几点差错原因：一、工作流程不够规范。

在忙碌的工作环境下，工作人员缺乏足够的标准操作流程和规范，容易出现疏忽和错误。

例如，在核对处方和药品时，没有进行严格的二次确认或双人操作。

二、人员培训不够充分。

一些新进员工对于药品调剂的相关知识和技能掌握不够，缺乏经验，容易出现错误。

此外，一些老员工也存在一定的知识盲区或操作疏漏。

三、工作压力过大。

药店的工作量较大，员工常常面临高强度和高压力的工作环境，容易出现粗心大意和失误。

同时，部分患者存在追求快速服务的心理，药店人员可能因此加快了工作速度而忽略了一些细节。

针对以上差错原因，我们采取了以下整改措施：一、完善工作流程。

重新制定工作操作规范，明确每个环节的操作要求和流程，确保每一个细节都得到严谨处理。

工作人员必须严格按照规定的流程进行工作，不能有丝毫偷懒或疏忽。

二、加强人员培训。

新进员工必须经过足够的培训和考核合格后才能上岗，确保其具备基本的药品调剂知识和技能。

老员工也要进行定期培训，不断提高自己的专业水平和操作技巧。

三、合理分配工作量。

根据药店的实际情况，合理分配工作量，避免员工因为工作压力过大而出现疏漏和错误。

同时，加强员工之间的协作和团队精神，共同完成工作任务，减少个人的工作压力。

四、加强质量监控。

引入质量监控机制，对调剂工作进行定期的质量评估。

设立独立的质量检查岗位，对每一位工作人员的操作进行抽查，确保工作的准确性和合规性。

通过上述的整改措施，我药店积极改进工作方法，在药品调剂的准确性和质量上取得了明显的改进。

药品调剂差错整改报告

药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告随着医疗技术的不断发展，药品调剂作为医院日常工作的一部分，其重要性不断增长。

为了提高药品调剂水平，保证患者用药安全，医院必须对药品调剂差错进行有效的整改和改进。

本文将从药品调剂差错的定义、现象，药品调剂差错整改的目标、方法等方面，进行详细阐述。

一、药品调剂差错的定义和现象药品调剂差错是指在药师或药房人员完成药品调剂过程中，由于各种原因导致的药品调剂结果与医嘱或患者需要不符的问题。

药品调剂差错是医疗安全中发生率较高的一种类型，通过对药品调剂差错的分析，我们可以发现其主要表现为以下几点：药品调剂过程中混淆了不同药品，药品剂量问题，药品用法用量不一致和药品保存方式不当等等。

二、药品调剂差错整改的目标药品调剂差错整改的目标在于保证患者用药的安全性，并提高药品调剂过程的准确性和可靠性。

本次整改工作的具体目标如下：1.消除药品调剂差错，提高医疗安全水平。

2.优化药品调剂流程，提高工作效率。

3.加强药师和药房人员的药品知识和技能培训，提高药品调剂的专业水平。

三、药品调剂差错整改的方法为了提高药品调剂过程的准确性与可靠性，药品调剂差错整改需要采取以下的措施：1.确定质量标准：确定药品调剂质量标准，并明确各项药品调剂要求与指令规范。

2.改进药品调剂过程：全面检查药品调剂流程，发现并分析流程中的不合理环节和隐患因素，采取有效措施排除隐患，并确保新的流程合理、安全。

3.加强药品库存管理：建立服务台、药监间之间的互相核对制度，规范药品管理流程，采取有效方法对药品进行分类、储存、供应及保质期管理。

4.加强药师和药房人员的专业技能培训：提高药师和药房人员的药品知识和技能，定期组织专业技能培训和考核。

医院将加强医聘教育，严格执行人员资格制度以及岗前培训、在职培训、封闭培训等不同形式的培训。

四、药品调剂差错整改的效果经过我们的整改和改进措施，药品调剂差错数量得到了明显降低。

同时，工作效率也得到了明显提高，调剂效率提高了约10%, 大大提高了患者的就医体验。

调剂差错分析年度总结范文

一、前言药品调剂是医院药房的核心工作之一，其质量直接关系到患者的用药安全与治疗效果。

为了提高药品调剂质量，降低调剂差错率，我院药房在2021年度对调剂差错进行了全面的分析和总结，现将分析结果汇报如下。

二、调剂差错情况分析1. 药品名称差错：2021年度，因药品名称相似、书写不规范等原因导致的差错共发生15起，占调剂差错总数的25%。

其中，因医师处方书写不规范、药师核对不仔细等原因导致的差错占比较高。

2. 药品剂量差错：2021年度，因药品剂量错误导致的差错共发生10起，占调剂差错总数的17%。

主要原因是医师开具处方时剂量计算错误，以及药师在调剂过程中核对不严谨。

3. 药品规格差错：2021年度，因药品规格错误导致的差错共发生8起，占调剂差错总数的13%。

主要原因是医师开具处方时未注明药品规格，药师在调剂过程中未能及时发现。

4. 药品剂型差错：2021年度，因药品剂型错误导致的差错共发生5起，占调剂差错总数的8%。

主要原因是医师开具处方时未注明药品剂型，药师在调剂过程中未能及时发现。

5. 药品数量差错：2021年度，因药品数量错误导致的差错共发生7起，占调剂差错总数的12%。

主要原因是医师开具处方时未注明药品数量，药师在调剂过程中未能及时发现。

三、调剂差错原因分析1. 医师因素：医师处方书写不规范、剂量计算错误、未注明药品规格和剂型等。

2. 药师因素：药师核对不仔细、未及时发现处方中的错误、对药品知识掌握不全面等。

3. 患者因素：患者对用药知识了解不足，未能及时告知药师正确的用药信息。

4. 药房管理因素：药房管理制度不完善、药品摆放不合理、培训不足等。

四、调剂差错整改措施1. 加强医师培训：提高医师处方书写规范，确保处方信息的准确性。

2. 加强药师培训：提高药师对药品知识的掌握，提高调剂技能。

3. 完善药房管理制度：优化药品摆放，加强药品管理，提高调剂质量。

4. 建立调剂差错报告制度：及时总结调剂差错原因，采取措施进行整改。

医院药房调剂差错原因分析与对策

医院药房调剂差错原因分析与对策药品调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作[1]，是确保药品质量的最重要环节，调剂差错的发生直接影响到患者的用药安全和治疗的成败[2]。

如何提高药品调配的准确率已成为药事管理的重要目标[3]。

现针对我院药品调剂中常见的差错及原因进行归类、分析，并提出相应防范对策，以供借鉴。

1.常见的药品调剂差错医院药房调剂分为门诊及住院药房调剂2部分，本院结合药房工作特点，合并统计调剂差错类型，汇总结果详见表1。

.表1 常见的药品调剂差错类型差错类型差错举例数量差错药品多发、少发。

如住院药房汇总发药时，将江苏万邦生化医药公司生产的环磷腺苷葡胺注射液6支/盒误以为5支/盒。

药品名称差错主要由药品名称相似引起。

如将诺和诺德制药公司生产的门冬胰岛素30注射液误发为门冬胰岛素。

规格差错主要由“一品双规”引起。

如将规格为50ug*100粒/盒的左甲状腺素钠片误发成规格为50ug*50粒/盒的左甲状腺素钠片。

剂型差错同一成分药物具有2种或以上剂型，剂型多样导致差错。

如将二甲双胍缓释片误发为二甲双胍片。

生产厂家差错同一药品有不同厂家生产，调剂时混淆。

如将国产的丙硫氧嘧啶误发为进口品种。

包装相似差错药品包装相似引起。

如将默克雪兰诺生产的左甲状腺素钠片误发为甲巯咪唑片。

1.差错原因及分析从药品调剂流程出发，结合我院实际工作情况及常见调剂差错类型，就调剂过程中易出现差错的类别及原因，从人员、环境、设备、药品和流程等环节进行鱼骨图[4]分析，得出调剂差错的主要原因是药剂人员的工作责任心不强、注意力不集中、业务不熟悉；药物的“形似声似”、“一品双规”的特征是药品调剂差错的潜在原因，而工作环境、硬件设施的不完善是导致调剂差错的客观原因。

详见图1。

1.调剂差错防范对策药品调剂差错不可避免，但是制定科学的应对措施，降低调剂差错的发生是医院药房管理的重中之重。

现结合我院调剂差错的特点，提出如下防范对策。

3.1 加强药品的管理根据药品的功效及科室使用药品的特点合理摆放药品。

药房药品调剂差错及防范措施探讨

药房药品调剂差错及防范措施探讨随着医疗技术的不断进步，药物的应用范围也日益广泛，人们对药品的需求也越来越多。

而药房作为医疗服务的重要组成部分，承担着为患者提供正确药品及合理用药指导的重要责任。

药房工作人员的药品调剂中仍存在差错的情况，这对患者的健康可能会造成不良影响。

针对药房药品调剂差错的问题，本文将从差错原因分析以及防范措施探讨两个方面展开讨论。

一、药房药品调剂差错的原因分析1. 人为失误在忙碌的工作环境中，药师和药房工作人员可能因为工作失误导致药品调剂差错。

疏忽将患者姓名、药品剂量等信息填写错误，或者未按规定流程核对药品调剂结果等。

2. 药品相似性有些药品在名称、包装、颜色等方面具有相似性，容易混淆。

药师和药房工作人员在调剂药品时，可能会因为药品相似性而出现混淆的情况，导致错误的发生。

3. 药品未及时更新药品生产商可能会对药品包装、标签等进行更新，但是药房的存货管理可能不及时更新，导致工作人员在调剂时可能会选择错误的药品。

4. 紧急情况导致的工作压力在紧急情况下，药房工作人员可能因为时间紧迫而忽略药品调剂的细节，导致差错的发生。

5. 患者信息获取不确实有时患者对自己的病情描述不清或者隐瞒病史情况，导致药师在调剂时无法准确把握患者的用药需求，从而出现差错。

1. 建立严格的操作规范药房应当建立严格的操作规范，对工作人员进行规范性的培训，确保他们熟悉每一项工作流程，并且严格遵循规定的操作程序。

对于调剂药品的程序，应当实行多重核对机制，确保每一项工作都符合操作规范。

2. 加强药品知识培训药师和药房工作人员应当不断加强药品知识培训，提高他们对药品的辨识能力，避免因为药品相似性而出现混淆情况。

3. 强化患者用药指导药房工作人员在向患者提供药品时，应当对患者进行详细的用药指导，确保患者对药品的使用方法和注意事项有清晰的了解，避免因患者用药不当而导致的差错。

4. 定期检查药品库存药房应当定期对药品库存进行检查，确保库存药品与实际需求匹配，同时对过期或不合格药品进行及时清理和更新，避免因为库存药品不准确而导致调剂差错的发生。

药品调剂差错整改报告

药品调剂差错整改报告一、引言药品调剂的准确性和安全性对于患者的治疗效果和生命安全至关重要。

然而，在我们医院的药品调剂过程中，出现了一些差错，这些差错直接影响到患者的治疗效果和健康状况。

为了保障患者的权益和提高药品调剂的质量，我们成立了专门的整改小组，对差错进行分析和整改，并制定相应的措施来避免类似差错的再次发生。

本报告详细介绍了差错的原因分析、整改措施和监控方法。

二、调剂差错的原因分析通过对过去一段时间的调剂差错进行分析，我们得出了一些普遍的原因：1. 人为因素：药品调剂涉及到多个环节，包括医生开立医嘱、药师调剂、药师审核等。

人为因素的差错主要包括操作不规范、疏忽大意以及经验不足等。

2. 药品信息不准确：在医生开立医嘱时，药品的名称、剂量、用法、频次等信息如果填写错误或者模糊不清，就容易导致调剂差错。

3. 药品存储管理不当：药品的失效日期、储存条件等需要严格遵守，如果存储管理不当，药品的质量可能发生变化，从而导致调剂差错。

三、整改措施根据差错的原因分析，我们制定了以下整改措施：1. 加强人员培训：我们将加强对药剂师和医生的培训，提高他们的药品知识和操作技能。

培训内容包括药物的识别、调剂技巧以及医嘱的规范填写等。

2. 规范医嘱的填写：我们将制定严格的医嘱填写规范，要求医生在填写医嘱时，明确药品的名称、剂量、用法、频次等信息，避免模糊不清。

3. 完善药品存储管理：我们将建立健全的药品存储管理制度，确保药品的失效日期、储存条件等得到严格遵守。

对于过期的药品，我们将及时淘汰并更新。

四、监控方法为了确保整改措施的有效性和调剂质量的持续改进，我们制定了以下监控方法：1. 引入信息化系统：我们计划引入信息化系统来辅助药品调剂工作，通过扫描药品条码和医嘱条码，实现自动化的药品匹配和验收，减少人为差错的可能性。

2. 进行调剂差错抽查：我们将定期进行调剂差错的抽查，对调剂过程中的关键环节进行抽样检查，发现问题及时纠正，并及时反馈给参与调剂的人员。

中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施

中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施时、有效同样也是药房工作的重要任务之一。

药房在保障药品时，总是充分考虑到卫生演练的地点、时间、气候等情况，确定所带药品的品种、数量、增加需求量大的药品数量，减少或删除不必要的品种。

在今年的教学实习演习中，由于正值盛夏，在药品保障时考虑这一特点，科学装配药品的比例，把马来酸氯苯那敏、皮炎平、氟哌酸以及防署避蚊药如人丹、藿香正气水、清凉油等比例加大，而其他药则少带或不带，这样较好的保障了官兵身体健康，又减少了不必要的药品装备。

６加强责任心．防止差错事故为了防止差错事故的发生，一方面严格执行各种规章制度和操作常规，另一方面加强了责任心，在门诊发药时注意“三查七对”，对医生的处方严格查对，遇有配伍禁忌及时提醒更改，制备制剂时采取监督制度，一名操作者，一名监督检查者，两人查对，防止差错。

在加强门诊部医疗保健工作的正规化建设中，笔者体会到药品的正规化管理是一个重要环节，由于加强了对药品的全方位管理，减少了损耗，节约了经费，将更有利于做好全院人员的保健工作，做到常见病不出门诊部，急诊抢救及时保证。

在今后的工作中，将继续探索适合本单位的药品管理方法，在药品供应中继续深入完善现代化科学管理手段，将药品供应做得更好。

【收稿日期］２００６—１０—１５中药调剂工作中发生差错原因分析及整改措施卢萍红（浙江省玉环县人民医院，浙江玉环３１７６００）【关键词］中药调剂；差错；原因分析；整改措施［中图分类号】Ｒ１９７．３２［文献标识码］Ｂ［文章编号］１００８—８８４９（２００７）２０—２９５８—０２中药调剂是根据医师处方将中药饮片或中成药调配成供患者使用的药剂过程。

药房是医院药品流向患者最直接也是最后的关口，其工作质量的优劣与人体健康息息相关，也影响着医疗效果。

笔者经过几十年的中药调剂工作实践，针对目前医院药房医疗纠纷事件屡有发生，现就中药调剂工作中发生差错原因及改进措施加以探讨。

１中药调剂工作中发生差错的原因１．１审方制度不规范由于中药调剂人员业务水平参差不齐，还有个别人员责任心不强，认为中药不是西药，无毒副作用，反正是医生开的处方照方配药就是了，对错误处方不能及时发现和纠正，使审方制度流于形式。

药房调剂差错原因分析及对策之欧阳语创编

药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。

如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。

药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。

调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。

应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。

1 调剂差错剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。

2 差错原因分析2.1 医师的原因2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。

2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。

2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。

在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。

2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。

如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。

剂量错误达不到治疗效果，会引起不良反应，延误病情。

药剂科调剂差错分析及防范之欧阳美创编

药剂科调剂差错分析及防范药品调剂是药事服务的重要环节，调剂准确是保证患者用药安全的重要部分，但调剂差错在药房时有发生，为此科室运用鱼骨图对调剂差错给予分析，探索整改措施，力求在今后的工作中持续改进，从根本上杜绝调剂差错的发生，分析结果如下：一、科室组织全科人员召开质量安全会议，就调剂差错原因进行了分析如图：处方因素人员因素手写处方字迹潦草注意力不集中，聊天接打电话等未严格审核处方未进行核对直接发药药品剂型、规格用用量书写不规范调剂差错错收、多收、病人多说话漏收现象造成干扰同种药品多种规格药房面积药品摆放同种药品同种药品不整齐多个厂家多种剂型收费因素药品因素环境因素二、分析总结本年度有记录的调剂差错6例，人员因素与处方因素占主要原因人员因素：调剂人员注意力不集中，未执行“四查十对”操作规程，在患者多的时候，只求速度、不求质量，发错药品。

造成少发、漏发药品。

造成同一品种、规格取错。

发药交代不清，患者在用法用量上出现错误。

医嘱转抄错误。

处方因素：医生字迹潦草，诊断与药品名称、规格、剂型、用法用量书写不规范，导致调剂错误或用药交代错误。

收费因素：收费员大多为非卫生技术行业人员，无药学常识与医疗常识，造成错收、漏收、多收现象。

这种现象为次要因素，发生率较低。

环境因素：药房面积小，柜架不够，药品摆放拥挤，没有严格分类摆放。

包装相似药品没严格区分。

三、整改措施1、加强对调剂人员规则制度、操作规程的培训，提高岗位责任意识，加强对操作规程、查对制度的执行督查监管，将执行监管结果纳入环节监管考核。

提高调剂人员责任心，提高服务技能，杜绝差错发生。

2、继续与医生沟通，要求其认真书写处方。

提请药事会制定不认真书写处方的处罚标准。

3、加强与收费人员的沟通联系，出现错误及时纠正。

4、规范药品分类摆放，标识管理，尽可能消除影响调剂质量的环境因素。

‘。