时序图的介绍与运用

探視病人C 探視病人C
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10:30
回護理站 回護理站 探視病人B
以人員活動為軸線呈現事件經過
Tabular Timeline
Baidu Nhomakorabea日期/時間
3/18 15：00
事件
當時狀態
正確處理 SOP_A 方法
失誤所在
3/18 16：30
無規定
3/18 20：00
SOP_B
07:50 病人手術後 入加護病房
事件時序圖
多線事件發展時序圖
(MULTILINEAR EVENTS SEQUENCING)
事件時間排序圖
(SEQUENTIALLY TIMED EVENTS PLOTTING PROCEDURE)
Time-person Grid
人員 護理人員A 護理人員B 護理人員C
10:00 10:15
探視病人A 探視病人B
時序圖的運用
• 時序圖的編寫是做為整個異常事件調查 的主軸。以避免後續分析時的遺漏。
• 進行時序圖的編寫時，多利用立可貼等 有色的便條，隨著調查的進行，可以隨 手加入新資料。
常用時序圖介紹
• 事件及引發因素表(美國原子能委員 會使用)
• 多線事件發展時序圖(開始納入時間) • 事件時間排序圖
事件及引發因素表
示。 • 二級事件在不同的水平線上輔陳。 • 事件的排列由左到右。(箭頭方向則為右至左)
– Johnson WG, (1980), MORT, Safety Assurances Systems, New York, Marcel Dekker
事件的描述
• 事件指發生的事，不是指當時的環境狀態。 • 事件的描述簡單而言僅使用名詞及動詞。 • 發生的過程描述須詳實。 • 事件最好以個個獨立的行為來敍述。 • 可能的話對事件進行量化 • 事件的鋪陳需有頭有尾。 • 事件與事件間的連結必須具邏輯性
時序圖的結構
• 一般而言，進行事件調查時，可以先決 定出事件的結果
• 事件發生的啟始點在調查初期可能無法 馬上確認。
時序圖的型式
• 所有事件的描述以方框表示，相關的情境內容描述則以圖框表 示。
• 事件之間以箭頭連結。 • 相關情境間的連結與相關情境與事件的連結以虛線箭頭表示。 • 事件與相關情境最好有事實依據，如為假設則標緣以虛線表示。 • 主要事件依時序在水平線上輔陳；其間的連結箭頭可以粗線表
時序圖的介紹與運用
財團法人天主教聖馬爾定醫院 醫療品質管理中心 林宇楠
RCA事件調查的流程
發掘事實真相
根本原因分析
結論與建議
60%的時間花於收集資料
時序圖的發明
• 1970年代初期， 由Ludwig Benner Jr and colleagues 在 the National Transportation Safety Board (NTSB) 推行使用時序圖表 來進行事件調查
08:00 手術後 醫囑藥物約束
14:50 醫師醫囑 停止藥物約束
15:00 病人採 約束狀態
19:20 護理人員a 讓病人採坐姿
19:28
病人自行脫離 約束狀態
19:30 病人自拔 氣管內管
19:50 醫師評估後 不再插管
yes