结核病患者随访服务记录表
结核病上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询问（A）
初治□、复治□、痰涂片阳性□阴性□，按规按规律服药是□否□、按要求处理痰液是□否□、经常开窗通风□、定期复查是□否□，复查情况：痰涂片阳性□阴性□、肝功异常□、肾功异常□、血常规异常□，主要症状：咯血□、盗汗□、午后潮热□、乏力□、胸痛□、胸闷□、消瘦□、水肿□，其他
饮食建议：膳食平衡□、增强营养□、其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供复查指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供个人卫生行为习惯指导□、 其他帮助：
。
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
评估（A）
复查评估：痰涂片阳性□阴性□、肝肾功异常□、血常规异常□
服药情况评估：服药规律□、不规律□、停药□、药物不良反应□
行为习惯评估：开窗通风□、随地吐痰□
工作、居住环境Leabharlann 估情况:家属及其他密切接触者评估情况：
建议（A）
就医遵医建议：按规定复查□、按医嘱服药□、保肝肾治疗□
其他：
行为习惯建议：开窗通风□、不随地吐痰□、痰液消毒处理□、保持环境卫生清洁□，其他：
肺结核患者随访服务记录表
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状及体征：
0没有症状1咳嗽咳痰
2低热盗汗 3咯血或血痰
4 胸痛消瘦 5恶心纳差
6 关节疼痛 7头痛失眠
8视物模糊
9皮肤瘙痒、皮疹
10 耳鸣、听力下降□/□Fra bibliotek□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
1出现停止治疗时间年月日
2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：___________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
并发症或合并症
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
1无 □
2有____________
转
诊
科 别
原 因
2周内随访，随访结果
处理意见
下次随访时间
随访医生签名
停止治疗及原因
肺结核患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访时间
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
治疗月序
第 月
第 月
第 月
第 月
督导人员
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
3 自服药 4 其他
1医生 2家属
2017年肺结核患者第一次入户随访表和随访服务记录表
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗月时、耐多药3口痰液。
如9.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
结核病患者随访服务记录表
附件1
肺结核患者第一次入户随访记录表
1、本表为结核病患者在接受随访服务是由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患服药卡”。
2、编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，代表村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199代表村委会，901-999表示其他组织：后5位数字，代表居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3、患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患服药卡”。
中获得。
4、督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6、生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
肺结核患者随访表格
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
肺结核患者第一次入户随访表和随访服务记录表
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
结核病患者入户随访记录本
编号□□□-□□□□□病案号：肺结核患者入户随访记录本患者姓名：诊断结果：始治日期：管理方式：陕西省市县（单位公章）随访记录本填写说明本说明仅对需要特别申明的事项做说明，其他请参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《结核病患者健康管理服务规范》。
1.本访视记录本由各县区编印成册，每例患者乡镇卫生院和村医各持一本，在面对面访视结核病患者时填写。
2.随访时间：指基层医疗机构管理医生实际面对面访视患者的日期。
3.下次随访时间：由基层医疗机构医生按照访视要求和自身工作安排与患者约定的下次面对面访视时间。
实际的“随访时间”不一定与预约的“下次随访时间”一致。
4.随访方式：“门诊”是指患者每次到定点医院结核门诊随访；“家庭”是指医务人员入户或在约定地点与患者面对面随访；“电话”是未与患者见面，通过电话进行访视。
我省基本公共卫生结核病患者健康管理要求，基层医疗机构每次访视需面见患者，并填写记录表，作为考核依据；电话随访不用在方式表中记录也不作为考核依据。
因此，基层医疗机构应选择“家庭”随访方式。
5.症状及体征：0-4项为肺结核可疑症状，5-9项为药物不良反应。
如果患者出现5-9项症状或体征，需在“结核病患者入户随访服务记录表”中“药物不良反应”中勾选，并填写不良反应的“处理意见”。
6.督导人员选择：是指每日督导患者服药的人员选择。
“医生”是指患者每日由医务人员监督服药；“家属”是指患者每日由家庭成员监督服药；“自服药”是指无其他人监督服药，患者自己每日按要求服药。
7.乡镇医生、乡村医生、患者或家属签名：第一次入户随访时必须有乡镇专干、村医、患者或家属“三见面”的三方签名。
日常随访由随访医生、患者或家属签名即可。
8.入户随访记录表请真实记录，如与相关印证材料不一致则视为弄虚作假，将影响考核结果。
肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者入户随访服务记录表定点医院结核门诊随访预约情况记录表注：预约原因包括（1）查痰，（2）取药，（3）胸部影像学检查，（4）肝功，（5）肾功，（6）血常规，（7）视力视野检查，（8）其他检查，请注明。
结核病管理随访各种表格
附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。
附件3肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名: 编号□□口- □□□□□随访时间随访方式1门诊2 家庭患者类型1初治2 复治乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名:附件4肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□口- □□口□口乡镇医生签名： 村医签名：患者或家属签名:附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名：性别：年龄：电话号码：户籍地址：登记号：居民身份号：始治日期：诊断：符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。
附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用）________ 卫生院（卫生服务站）考核期间：—年—月至—月考核日期：—年月_日考核人员：___________________________ 总得分： __________ 实得经费额度：丿元。
、疑似病人推介转诊工作本期病人推介指标完成率卫，得分—；检出活动性病人比例J—，得分_____________ 二、患者追踪工作三、患者管理注：*指本期结束治疗患者名单。
(1)________________________________ 本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数患者管理率：」。
(2)__________________________ 本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数_，规则服药率：」。
(3)__________________________ 本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数 _，随访及时率：%。
本期共抽查群众______ 名，正确条目总数是__________ ，群众核心知识知晓率_%。
五、督导培训(1)培训(2)督导六、患者关怀注：患者类型指普通患者或耐药患者。
肺结核患者健康管理服务规范表格
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一)筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周,咯血、血痰,或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查.1周内进行电话随访，看是否前去就诊,督促其及时就医。
（二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：（1)确定督导人员,督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡"的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1。
督导服药1（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
(2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1)评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2)对无需紧急转诊的,了解患者服药情况（包括服药是否规律,是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式。
3。
分类干预(1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。
肺结核病人随访记录
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年代日随访方式1门诊 2 家庭□患者种类1初治2复治□痰菌状况1阳性2阴性3未查痰□耐药状况1耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□/□/□/ □/□/ □/□0 没有症状 1 咳嗽咳痰其余：2 低热盗汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 恶心纳差6 头痛失眠7 视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力降落用化疗方案药用法1每天 2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□ 2 散装药□3板式组合药□ 4注射剂□督导人员选择1医生 2家眷 3自服药 4 其余□家庭居住独自的居室1有 2无□环境评估通风状况1优秀2一般3差□生活方抽烟/支 /天式评估喝酒/两 / 天取药地址、时间时间 :地址 :年代日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品寄存1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反响及办理1掌握2未掌握□培治疗时期复诊查痰1掌握2未掌握□训出门时期怎样坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□亲密接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生署名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查察患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡” 。
2．编号：填写居民健康档案的后8 位编码。
前方 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织；后边 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。
3.患者种类、痰菌、耐药状况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查察“耐多药肺结核患者服药卡”中获取。
4.督导人员选择：依据患者的状况，与其磋商确立督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，认识患者的住所状况并记录。
肺结核患者健康管理服务规范表格
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上,填写“双向转诊单”.推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医.（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者,具体内容如下:（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。
(三）督导服药和随访管理1。
督导服药1（1)医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行.2。
随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况(包括服药是否规律,是否有不良反应)，询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式.3。
分类干预(1)对于能够按时服药,无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间.（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。
肺结核患者第一次入户随访记录使用表.docx
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年月日随访方式 1 门诊2家庭□患者类型 1 初治2复治□痰菌情况 1 阳性2阴性3未查痰□耐药情况 1 耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□ / □ / □ / □ / □ / □ / □0 没有症状1咳嗽咳痰其他：2 低热盗汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5恶心纳差6 头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降化疗方案用用法1每日2间歇□药药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药 4 其他□家庭居住单独的居室1有 2无□环境评估通风情况1良好2一般3差□生活方式吸烟/支 /天评估饮酒/两 / 天取药地点、时间时间 :地点 :年月日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品存放1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□培治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□训外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□密切接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8 位编码。
前面 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为： 001-099 表示居委会，101-199 表示村委会， 901-999 表示其他组织；后面 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
肺结核患者第一次入户随访表和随访服务记录表
肺结核患者第一次入户随访表和随访服务记录表 Last updated on the afternoon of January 3, 2021附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
2017年肺结核患者第一次入户随访表和随访服务记录表(word文档良心出品).docx
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年月日随访方式 1 门诊 2 家庭□患者类型 1 初治2复治□痰菌情况 1 阳性2阴性3未查痰□耐药情况 1 耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□ / □ / □ / □ / □ / □ / □0 没有症状 1 咳嗽咳痰其他：2 低热盗汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 恶心纳差6 头痛失眠7 视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降化疗方案用用法药药品剂型督导人员选择单独的居室家庭居住环境评估通风情况生活方式吸烟评估饮酒取药地点、时间服药记录卡的填写健服药方法及药品存放康肺结核治疗疗程教育不规律服药危害及服药后不良反应及处理培训治疗期间复诊查痰外出期间如何坚持服药生活习惯及注意事项密切接触者检查下次随访时间评估医生签名1每日 2间歇□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□ 4 注射剂□1医生 2家属 3 自服药 4其他□1有 2无□1良好 2一般 3差□/支 / 天/两 / 天地点 :时间 :年月日1 掌握2未掌握□1 掌握2未掌握□1 掌握2未掌握□1 掌握2未掌握□1 掌握2未掌握□1 掌握2未掌握□1 掌握2未掌握□1 掌握2未掌握□1 掌握2未掌握□年月日填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8 位编码。
前面 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3. 患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
新 附件5(说明) 肺结核患者第一次入户随访记录表
附件1 填表时不能打勾，要在□内填数字肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：如身份证不能录入健康档案此编号暂时不填编号□□□-□□□□□随访时间年月日填通知单下发日期三天内的时间随访方式1门诊 2家庭未上门访视的均填1 □患者类型1初治 2复治见通知单□痰菌情况1阳性 2阴性 3未查痰□耐药情况1耐药 2非耐药 3未检测□症状及体征：0没有症状 1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其他：有左边0-9项症状体征填号码在上面□内，有其它症状的写在此处用药化疗方案填通知单上面出的化疗方案用法1每日 2 间歇未作特殊说明基本填1 □药品剂型1 固定剂量复合制剂□2 散装药未作特殊说明填2□3 板式组合药□4 注射剂□督导人员选择1医生 2家属 3自服药 4 其他填1 □家庭居住环境评估单独的居室1有 2无□通风情况1良好 2一般 3差□生活方式评估吸烟 /支/天饮酒/ 两/天健康教育及培训取药地点、时间未作特殊说明填医院，FDC药填疾控地点:时间: 年月日服药记录卡的填写1掌握 2未掌握□服药方法及药品存放1掌握 2未掌握□肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握□不规律服药危害1掌握 2未掌握□服药后不良反应及处理1掌握 2未掌握□治疗期间复诊查痰1掌握 2未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握 2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握 2未掌握□密切接触者检查1掌握 2未掌握□下次随访时间年月日以这次的时间推10天以后评估医生签名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
肺结核患者随访服务记录表(最新)
姓名：
随访时间
年月日
年月日
年月日
年月日
治疗月序
第月
第月
第月
第月
督导人员
1.医生2.家属
3.自服药4.其他
1.医生2.家属
3.自服药4.其他
1.医生2.家属
3.自服药4.其他
1.医生2.家属
3.自服药4.其他
随访方式
1.门诊2.家庭3.电话
□
1.门诊2.家庭3.电话
□
1.门诊2.家庭3.电话
其他：
其他：
生活方
式指导
吸烟
/支/天
/支 /天
/支/天
/支 /天
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
/两/天
用药
化疗方案
用法
1.每日2.间歇
□
1.每日2.间歇
□
1.每日2.间歇
□
1.每日2.间歇
□
药品剂型
1.固定剂量复合制剂口
2..散装药口
3.板式组合药口
4.注射剂口
1.固定剂量复合制剂□
2..散装药
□
3.板式组合药口
4.注射剂[□
1.固定剂量复合制剂|口
2..散装药□
3.板式组合药口
4.注射剂口
1.固定剂量复合制剂口
2..散装药
!□
3.板式组合药口
4.注射剂口
漏服药次数
次
次
次
次
药物不良反应
1.无□
2.有
1.无□
2.有
1.无□
2.有
1.无□
2.有
并发症或合并症
1.无□
肺结核患者健康管理服务规范表格
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周,咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者,在鉴别诊断的基础上,填写“双向转诊单”。
推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。
(二)第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下:（1）确定督导人员,督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点,提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估,告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3)对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊.若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。
（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1)医务人员督导：患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
1（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。
2。
随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况.（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律,是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状.询问其他疾病状况、用药史和生活方式.3.分类干预(1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药,并预约下一次随访时间。
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下次随访日期
随访医生签名
姓名：编号：□□□—□□□□□
每次 （剂量）
每日 次
每次 （剂量）
药物名称2
用法用量
每日 次
每次 （剂量）
每日 次
每次 （剂量）
每日 次
每次 （剂量）
每日 次
每次 （剂量）
药物名称3
用法用量
每日 次
每次 （剂量）
每日 次
每次 （剂量）
每日 次
每次 （剂量）
每日 次
每次 （剂量）
药物名称4
用法用量
每日 次
每次 （剂量）
每日 次
每次 （剂量）
1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □
1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 （剂量）
每日 次
每次 （剂量）
每日 次
1合理2基本合理3不合理 □
1合理2基本合理3不合理 □
环 境
1合理2基本合理3不合理 □
1合理2基本合理3不合理 □
1合理2基本合理3不合理 □
1合理2基本合理3不合理 □
是否有不良心理情绪
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
每日 次
每次 （剂量）
日 次
每次 （剂量）
服药情况
1规律服药2间断服药 3不服药□
1规律服药2间断服药 3不服药□
1规律服药2间断服药 3不服药□
1规律服药2间断服药 3不服药□
不良反应
1无 2有________ □
1无 2有________ □
1无 2有________ □
1无 2有________ □
结核病患者随访服务记录表
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
结核病诊断
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □
1良好 2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
实验室检查
（肝功能检测）
1异常 2正常 □
1异常 2正常 □
1异常 2正常 □
1异常 2正常 □
用
药
情
况
化疗方案
1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □
1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 □
其他：
其他：
其他：
其他：
合 并 症
1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 □
1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 □
1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 □
1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 □
体
征
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
体重(kg)/身高（m）2=
体重(kg)/身高（m）2=
体重(kg)/身高（m）2=
体重(kg)/身高（m）2=
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □
1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培
阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □
症状
1咳嗽咳痰
2恶心厌食
3腹胀腹痛
4呼吸困难
5头痛头晕
6失眠
7其他症状
8无症状
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其 他
生
活
方
式
指
导
吸 烟
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
/ 支/天
饮 酒
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
/ 两/天
运 动次/周 分钟/次次源自周 分钟/次次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
饮 食
1合理2基本合理3不合理 □
1合理2基本合理3不合理 □