超声内镜的临床应用

超声内镜的临床应用

内镜超声检查术（EUS）是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后。通过内镜直接观察腔内的形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。

第一节基本原理

一、超声探头

声波在介质中传播时，由于介质对声波的吸收、散射及声束扩散导致在传播过程中出现衰减。体表超声在检查时常受到骨骼、腹壁脂肪及肠腔内气体的干扰，从而限制了它对含气器官的检查。超声内镜探头在检查时直接接触靶器官，从而避免了上述干扰因素，但此种探头频率要高，通常在5MHz以上，一般为7～12MHz。

二、分类

（一）按应用范围分为：超声胃镜、超声肠镜、超声腹腔镜等；

（二）按扫描方式分为：线阵式超声内镜和扇形扫描超声内镜；

（三）按探头运动方式分为：电子触发式和机械旋转式，以后者应用最为广泛；

（四）按器械结构分为：纤维超声内镜、电子超声内镜、多普勒超声内镜、经内镜的微超声探头等。

第二节适应证和禁忌证

一、适应证

（一）判断消化系肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性；

（二）判断有无淋巴结转移；

（三）确定消化道粘膜下肿瘤的起源与性质；

（四）判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果；

（五）显示纵隔病变；

（六）判断消化性溃疡的愈合与复发；

（七）诊断十二指肠壶腹肿瘤；

（八）胆囊及胆总管良恶性病变的诊断；

（九）胰腺良恶性病变的诊断；

（十）大肠及直肠良恶性病变的诊断。

二、禁忌证

消化道EUS的禁忌证基本上与一般内镜检查相同，主要有：

（一）绝对禁忌证

1．严重心肺疾患不能耐受内镜检查者；

2．处于休克等危重状态者；

3．疑有胃穿孔者；

4．不合作的精神病患者或严重智力障碍者；

5．口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症；

6．其他：明显的胸主动脉瘤、脑溢血等。

（二）相对禁忌证

1．巨大食管憩室、明显的食管静脉曲张或高位食管癌、高度脊柱弯曲畸形者；

1．有心脏等重要脏器功能不全者；

2．高血压病未获控制者。

第三节操作方法

一、术前准备

（一）仪器设备

1．超声胃镜：设备要求类同胃镜室，另设一车（或台）安放超声胃镜。超声胃镜的消毒与普通胃镜相似。

2．超声仪：设置要求同体表超声仪，应有专人负责操作、测量、摄影与录像。

3．超声肠镜：设备要求类同肠镜室。

（二）患者准备

1．患者需空腹4～6h以上；

2．用药：术前15～30min口服祛泡剂；肌内注射丁溴东莨菪碱（解痉灵）20mg；精神紧张者可肌内注射或缓慢静脉注射地西泮（安定）5～10mg；咽喉部局部喷雾麻醉（2％丁卡因或1％达克罗宁）；

3．体位：通常患者取左侧卧位，双下肢微曲，解开衣领，放松腰带，头稍后仰；

4．技术准备：通常须2～3人，术者操作EUS，助手操作超声仪。首先术者必须熟练掌握一般消化道内镜的操作技术和内镜下逆行胰胆管造影术的操作要点，并具有一定的体表超声经验和超声解剖知识；

5．水囊准备：每次插镜前均应仔细检查探头外水囊有无破损及滑脱，并反复注水测试，排尽囊中气泡。原则上水囊为一次性用品，故对多次使用的水囊应及时更换；

6．行超声肠镜检查者，术前应清洁灌肠；

二、操作步骤

（一）超声探查方式

较多采用以下3种方式，即：①直接接触法：将内镜顶端超声探头外水囊的空气抽尽后，直接接触消化道粘膜进行扫描。该法偶应用于食管静脉曲张或食管囊性病变的检查。②水囊法：经注水管道向探头外水囊内注入3～5ml无气水，使其接触消化道壁以显示壁的层次及其外侧相应的器官。该法最常用，根据需要调节注入水囊内的水量，适合于所有病变的检查。

③水囊法合并无气水充盈法：超声胃镜插至检查部位后，先抽尽胃内空气，再注入无气水300～500ml，使已充水的水囊浸泡在水中。该法适合胃底、胃体中上部及周围邻近脏器的检查，持续注水也可用于十二指肠病变的检查。

（二）超声胃镜的操作

通常情况下，疑及消化道病变而未做过常规胃镜检查者，超声胃镜术前均应作胃镜检查。具体操作方法有两种：①观察消化道局部病变，可直接经水囊法或水充盈法将探头靠近病灶，进行超声扫描。②观察消化道邻近脏器可将探头置于下述部位进行显示，胰腺：胰头部（十二指肠降部）、胰体和尾部（胃窦、胃体后壁）；胆道：下段（十二指肠降部）和中段（胃窦部）；胆囊：十二指肠球部或胃窦近幽门区；肝脏：肝右叶（十二指肠、胃窦部）、肝左叶（贲门部、胃体上部）；脾脏：（胃体上部）。

不断改变探头的位置与方向可以获得不同切面的超声图像。常用方法有：①通过调节内镜角度旋钮改变探头的方向；②通过插镜或拔镜调节探头的位置；③通过旋转镜身寻找病灶进行超声扫描；④改变患者体位。胃底和胃体部还可用内镜镜头倒转手法。

（三）微超声探头的操作：微超声探头的基本组成是外鞘和换能器芯。探头的直径为

1.7～3.4mm，长约200cm。工作频率常用为7.5～30MHz。但目前已开发出60MHz的超高频微超声探头。声束与导管长轴垂直线成10°角发射和接收，扫描范围360°，轴向分辨率0.1mm，穿透深度2～3mm。其测量系统采用数字化电子计算机系统。

1．导入方式

微超声探头的导入方式依被插入器官的不同而异：①上消化道：采用经胃镜活检孔导入法（TEMP）或经胃管导人法；②胆管：采用经乳头的胆管内超声检查（TPBS）、经胆道镜导入法和经PTCD导入法；③胆囊：采用经乳头的胆囊内超声检查（TPCCS）；④胰管：采用经乳头导入法或直接暴露胰管导入法；⑤下消化道：采用经结肠镜活检孔导入法，肛管检查可直接经肛门插入。

2．显示方法

微超声探头的超声图象显示方法依被检查器官的不同而异：①食管：食管上段采用直接接触法；食管中下段采用持续水注法；②胃：贲门部采用持续水注法；胃底及胃体上部采用水浸法；胃体中下部、胃角和胃窦采用持续水注法；幽门部采用直接接触法或持续水注法；

③十二指肠：十二指肠各段均采用持续水注法；④十二指肠乳头：采用直接接触法；⑤胆管和胰管：采用直接接触法；⑥下消化道：多采用水浸法；高位病灶也可采用持续水注法；肛管采用直接接触法。微超声探头检查过程中，通常需变化患者体位，借以获得最佳图象。

（四）超声肠镜操作

检查方法与普通纤维或电子肠镜相似。探头插入足够深度后，向水囊内注入3～5ml无气水。然后边退镜边进行实时超声扫描，对可疑部位可通过插镜与拔镜重复检查。

（五）多普勒超声内镜

超声内镜具有超声多普勒功能者称之为多普勒超声内镜，目前比较新而又实用的系统是彩色多普勒超声内镜（ECDUS）。ECDUS除具有EUS功能外，还有彩色多普勒（CD）的功能，即能够检测血流速度和血流量并能显示血流方向。临床主要用于：

1．食管、胃底静脉曲张

（1）显示血管：ECDUS能清楚显示食管静脉的血流、胃左静脉和食管曲张静脉的连续性及奇静脉和上腔静脉等；

（2）预测硬化治疗后静脉曲张的复发：曲张的静脉经硬化治疗后如食管壁内外的静脉血流、供给这些血流的胃左静脉和胃短静脉的血流消失、或者即使供给路存在而作为侧支的食管旁静脉变得很清楚，那么曲张静脉就不易复发；

（3）ECDUS引导下作硬化治疗：本法的最大优点是注射针能直接而确切地穿刺到静脉上，并注人硬化剂，同时用彩色多普勒观察血流变化，可大致估计硬化剂注入量。

2．胆囊疾病

当胆囊隆起性病变的最大径超过10mm时，ECDUS对其的血流显示达73％，通过对最高血流速度、血流方向及有无异常血流的检测，可以鉴别胆囊癌与息肉。

3．胰腺肿瘤

ECDUS具有EUS及CD的双重优点，因此，不仅能清楚显示胰腺及胰腺肿瘤，而且在胰腺癌的血管浸润，特别是门静脉的完全闭塞和高度狭窄等的诊断方面具有较高的价值。通过对胰腺肿瘤血流的分析，ECDUS能够对胰腺癌和胰腺其他良性占位病变进行鉴别，尤其是对小胰癌的诊断更具价值。

（六）超声图象的调节方法

①检查任何部位均先用低倍圆图，呈现病灶后再逐级放大；②显示局部病灶可取放大的半圆图；③频率切换：观察消化道或其外邻近器官时均先用7.5MHz，待初步显示病灶后再切换成12MHz以反复比较显示。7.5MHz显示病灶实质回声较好，12MHz显示消化道壁或病灶近场的边界较好。