冠状动脉介入穿刺技巧以及穿刺路径的选择[荟萃知识]
冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧
冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧北华大学附属医院刘同库 2012-4-25进入21世纪，冠状动脉介入治疗（PCI）技术迅猛发展和普及，PCI已经成为当今冠心病治疗中不可取代的重要措施，成为冠状动脉血运重建的重要手段。
冠状动脉分叉性病变等复杂的冠状动脉病变通过PCI治疗可以开通主支血管和分支血管，并有较高的手术成功率，使冠心病患者获益。
分叉病变是冠状动脉病变中较常见的病变类型，PCI中对于病变累及分支血管直径>1.5-2.0mm的供血面积较大的冠状动脉分支，当主支植入支架后，要对边支进行后处理（对吻球囊扩张或植入支架），以便保证边支血管的血运良好，使患者从PCI治疗中获益最大化。
这就需要把PCI指引导丝（GW）通过支架网孔送入边支和达到边支远端，这个过程有时并不顺利或耗时较长。
因此，需要考虑相关因素和运用一技巧使其顺利完成。
选择合适的投照体位进行冠状动脉造影（CAG），确定病变血管后，根据不同的分叉病变，选择不同的体位CAG，以能够很好暴露出分叉部位的体位为宜。
如前三叉病变，宜选择左前斜加足的体位；后三叉病变，宜选择选择左前斜加头或正位加头的体位；LAD与对角支（D）分叉病变宜选择左前斜加头或正位加头位体位CAG，LCX与OM的分叉病变宜选择正位加足位或蜘蛛位体位CAG等。
详细阅读不同体位CAG，判明病变的性质、类型和边支的情况，有利于顺利实施操作。
总结本人近20多年（1987年开始在日本研修PTCA等PCI操作）的PCI经验，简述冠状动脉介入导丝穿过支架网孔进入边支的技巧如下：1、在下列情况GW要穿过支架网孔进入边支（1）Crossover stenting 技术，是PCI中经常采用的跨过边支覆盖病变的技术。
应用该技术时，可能使边支受到挤压致边支口狭窄或闭塞，需要扩张边支开口或植入边支支架。
因此需要GW通过支架网孔进入边支；（2）Crush stenting技术，是处理血管直径大于2.0mm的分支血管，且分支血管直径与主支血管直径差距大于0.5mm的分叉病变方法。
最新冠脉造影血管穿刺技术课件PPT
• 夹层动脉瘤：穿刺、操作粗暴。
– 正确规范穿刺、无阻力送入器械、术中及早发现及早处理。
• 鞘管打折、折断：操作粗暴，穿刺两条路径，过度肥胖，鞘管
反复应用。 – 操作规范轻柔、肥胖者点稍靠下、避免应用尖端损坏的鞘管。
• 血管迷走反射：3%-5%，紧张、疼痛。
– 保留通道、严密监测、充分准备、及时正确处理。
[辨证类型] 1、八纲辨证：阴、阳、表、里、寒、热、虚、实 2、脏腑辨证：五脏、六腑、各类辨证基础。 3、六经辨证：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、
——轻缓进、退针，微调针尖角度方向
2.桡动脉痉挛
——导丝可顺畅进入桡动脉
3.穿刺针进入桡动脉分支
——重新穿刺，进针方向与桡动脉走行一致
术后止血方法
• 股动脉：
– 冠造影术后立即、PTCA及支架置入术后46h拔管。
– a.穿刺点局部按压１５－２０分至完全松开 无出血后包扎，b.按住穿刺点内外口１分钟 观察点是否准确，再用纱布条替代并观察１ 分钟，如满意再加压包扎。沙袋６ｈ，１２ ｈ后解出绷带，下床活动。
床，出血、血肿、假性动脉瘤等并发症明显降低 。 • 股动脉途径更容易出现穿刺并发症。
中医八纲辨证概说
主讲人：XXX
二○一七年七月二十五日
中医辨 证说
对四诊取得的病史、症状、 体征，用中医学理论进行综合分 析，辨清疾病原因、部位、性质 以及邪正盛衰之间的关系，从而 概括和判断为某种性质的证，称 为辨证。
术前注意事项
• 股动脉穿刺术：注意双侧股动脉及双足背 动脉的搏动情况，双侧股动脉有无杂音， 必要时超声检查。
• 桡动脉穿刺术：检查双侧桡动脉搏动情况 ，Allen试验， Allen试验的必要性。
冠脉介入
•
•
• •
冠状动脉介入性诊断与治疗 u 冠状动脉造影术（CAG）：
经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 经皮冠状动内支架植入术 PCI 冠脉内血栓抽吸 冠状动脉内旋切术
u 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
各种医疗文件采用的是 英文缩写 要记住
旋磨术和激光成形术
冠状动脉造影术（CAG)
• 定义：是利用导管对冠状动脉解剖进行放射 影像学检查的一种介入性诊断技术。是目前 诊断冠心病的“金标准”。 • 目的：检查全部冠状动脉(自身冠状动脉及 桥血管)的冠状动脉分布、解剖及功能病理 学（动脉粥样硬化、血栓、先天畸形及冠脉 痉挛)。
股动脉
常用 尺动脉：极少用
冠状动脉介入术
• 适应症 ① 冠状动脉不完全性狭窄，狭窄程度在70% 以上 ② 有临床症状的PCI术后再狭窄 ③ 新近发生的单支冠状动脉完全阻塞 ④ 冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变
冠状动脉介入术
禁忌症 1. 严重心功能不全 2. 外周动脉血栓性脉管炎 3. 造影剂过敏 4. 严重心动过缓者应在临时起搏保护下手术 5. 冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄 6. 慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变。 7. 多支广泛性弥漫性病变。 8. 冠状动脉病变狭窄程度≤50%或仅有痉挛者 9. 无侧支循环保护的左主干病变 10.严重的肝肾功能障碍 11.凝血功能障碍者
冠脉介入操作
不同类型的Judkins左冠指引导管（短 头）
冠脉介入操作
不同类型的Judkins左冠指引导管
冠脉介入操作
不同类型的Judkins左冠指引导管（短 头）
冠脉介入操作
冠脉介入操作
冠脉介入操作
穿刺技术
常用途径： 1 股动脉：常用 2 桡动脉：较常用 3 肱动脉：少用 各有优缺点
冠脉介入操作
股动脉和股静脉穿刺标记
股动脉搏动点最强处 两点定一直线 不要重复同一错误
冠脉介入操作
股动脉和股静脉穿刺标记
股骨头中内1/3处 皮肤进针处在股骨头
下界 太低，易进入股浅动
冠脉介入操作
LAD
小技巧： LAO cranial时，膈肌影响病变，加大
LAO和cranial角度或深吸气 将LAO与first dia分开：在RAO时，如dia
与 LAD重叠且在LAD之上，加大头位， 但易与LCX重叠；如dia在LAD之下，加 大足位
冠脉介入操作
LAD
LAD与大diagonal重 叠:LAO cranial, septal在 左，diagonal在右，特别 是小LAD大diag时及 LAD闭塞时，注意有无 间隔支
脉 股静脉穿刺刺
技巧： 下肢外展 两点定线 观察搏动：穿刺针接近股动脉时随脉搏
搏动，如向右倾斜，回撤，重新向左定 位；反之，则相反方向；垂直搏动，则 向深进针
冠脉介入操作
穿刺
小技巧： 短导丝受阻：
无回血，回撤或推送； 有回血，调整斜面，压低针尾； 误入股浅动脉，撤针同时转动导丝 造影：前提是有回血，开始不要用力 长导丝受阻： 是否外周血管狭窄，造影 选用超滑导丝
冠脉介入操作
RCA
开口变易大，右窦内（开口以下）用力推 造影剂
入门必备!关于CTO的9条介入路径与评分全攻略
⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。
CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。
因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。
随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。
⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。
其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。
最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。
虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。
02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。
J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。
根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。
J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。
与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。
冠状动脉介入穿刺技巧以及穿刺路径的选择PPT文档33页
冠状动脉介入穿刺技巧以及穿刺路径的选 择
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。
•
47、采菊东篱下，悠然见南山。
•
48、啸傲东轩下，聊复得此生。
•
49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
谢谢
冠脉介入治疗的实用技巧方法小总结(全文)
冠脉介入治疗的实用技巧方法小总结（全文）首先要搞明白各种导管及导丝6F导引导管基本能满足常规介入治疗要求（1F=0.33mm,以此类推3的倍数F取整数）具体导丝、导管、球囊、支架选择策略可参阅既往文章——导管→冠脉介入离不开的导管，你需要这篇文章！导丝→每种导丝都不同，哪不同？怎么选？球囊→一网打尽球囊概念、性能、结构、分类、选择！支架→冠脉支架那么多，到底怎么选？冠脉病变分析1.狭窄狭窄直径减少1/2称为50％狭窄，相当于面积狭窄75％。
完全闭塞为100％狭窄。
次全闭塞为99％狭窄。
大于50％的直径狭窄和大于75％的面积狭窄通常认为可以在运动中诱发血流量下降，大于85％的直径狭窄可以引起静息时血流量下降。
如果一根血管有数个程度相同的狭窄，其对血流的的影响呈累加效应。
如在前降支只有一个50％的狭窄，可能没有较多的临床症状，但是如果有2个以上的50％狭窄，则其临床意义与90％的狭窄相同。
在一条血管上有数个程度不同的狭窄，应以最重的狭窄为准。
如果狭窄程度相同，长管状狭窄对血流的影响大于局限性病变。
根据ACC/AHA建议，冠脉病变可分为A型、B型和C型。
其中B 型中(仅符合一项B型病变特征的为B1型，符合2项或两项以上B型病变特征的为B2型）2. 夹层自发性夹层较为少见。
在介人治疗过程中尤其是球囊预扩张病变时，经常出现冠脉血管夹层。
有时在冠脉造影时也会发生冠脉夹层。
根据冠脉夹层形态学的不同，可分为A型：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滯留，冠脉腔内出现局限性线形透光区。
B型：冠脉腔内出现与血管平行的条状显影。
C型：血管壁外造影剂滯留。
D型：螺旋夹层。
在上述类型中，A型和B型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C型和D型夹层的预后较差，尤其是D型，易出现血管急性闭塞。
3. 血栓血栓性病变最常见于急性冠脉综合征患者。
其冠脉造影表现冠脉腔内“毛玻璃变”或者出现充盈缺损。
与IVUS相比，冠脉造影对较小血栓识别的敏感性较低。
冠脉介入治疗基本知识介绍
• 重要参数：cm:导管的长度 冠脉狭窄介入治疗的适应症
常规程序：择期手术的病人一般先行单纯造影，然后再根据情况择期行治疗（现在很多技术熟练地方同时完成）；
0mm;长度：10-40mm；
• 穿刺选择的动脉：股动脉，桡动脉
mm:球囊的长度和直径
纤维斑块的发展过程包括细胞的生长和平滑肌细胞的增生。
• bar:球囊的压力（NBP，RBP） 常用类型：JL(Judkins Left)，JR，AL，AR，猪尾导管（仅造影用）,多功能导管，搭桥导管
冠心病
• 主要指冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 粥样硬化性斑块引起的狭窄影响了该冠 脉对所辖心肌的供血,供氧---即导致心肌 缺血
冠心病
• 易发病因素：
•
高血脂
•
高血压
•
吸烟
•
糖尿病
•
性别
•
家族史
•
其他因素
冠心病
• 狭窄类型
• 向心性狭窄：斑块均匀分布，成圆周状排列。
造影下动脉在各个方位均显示狭窄。这种狭窄 较容易行介入治疗。
人体动脉系统的解剖
心 脏 的 基 本 解 剖
冠状动脉的解剖
左 主 干 ： LM 左 回 旋 支 ： LCX 左 前 降 支 ： LAD 对 角 支 ： D ia g 钝 缘 支 ： OM 右 冠 脉 ： RCA 后 侧 支 ； PL 后 降 支 ： PD
冠状动脉粥样硬化性心脏 病的病理生理和临床表现
柔韧性。该特性与支架的通过性以及支架植入后对血管 的拉直程度有关。
• 径向支撑力：指支架撑开后对抗压力的能力。该特性
与支架植入后血管的弹性回缩有关。
• 可视性:处于最适状态，不太弱，不太强 • 可靠的扩张:协调一致
冠脉介入桡动脉穿刺技巧与常见问题的处理
冠脉介入桡动脉穿刺技巧与常见问题的处理作者：努尔比亚·艾比布拉来源：《健康护理》2019年第19期成功的桡动脉穿刺是经桡动脉入路必要条件，是进行桡动脉介入操作的前提，桡动脉穿刺方便，安全，但由于其解剖结构较细，尤其是桡动脉较弱时穿刺难度明显增加，但相比于股动脉，桡动脉较为细小且易于痉挛，所以桡动脉的穿刺难度高于股动脉，尤其是存在桡动脉发育异常，精神紧张等不利因素的患者.穿刺可能会变的更为困难。
也可以桡动脉穿剌是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关，掌握规范，合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。
本文将主要探讨一下桡动脉的穿刺技巧与常见问题的处理作一分析。
1.临床资料1.1一般条件冠脉介入桡动脉穿刺行患者60例，其中男40女20例，年龄35-70（平均55）岁。
其中心绞痛30例，急性心肌梗死10例，慢性心力衰竭患者20例，先心病10例，1.2 物品准备治疗盘准备：桡动脉穿刺针1套，5%碘伏或者其他消毒液，无菌纱布，小盐袋。
1.3操作方法与技巧1.3.1穿刺点的选择选择合适的的穿刺点有助于提高穿剌的成功率，由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，但其分支也越多，如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加;如果穿刺点过于靠近近心端，也会增加穿刺的难度，而且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。
逋常穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较少。
对血管条件差和末梢循环不良的患者，可先行局部热敷，但应在停止热敷30min后方可采血.否则温度的变化可影响血气分析结果的判定。
局部水肿造成穿刺困难的患者，术者可先用拇指适度按压。
理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。
1.3.2穿刺的方法及技巧协助协助将患者的穿刺侧臂平伸外展，手腕置于导管床外沿处。
将小盐袋放置在手腕下，太高手腕约10 cm，将患者腕关节及手掌尽量向床沿下背曲呈反弓状，充分暴露桡动脉.嘱患者掌心握一小盐袋。
冠脉介入基础知识
Air injection volume(mL)
15
13
A
B
11
9
7
0
60
120
180
240
Time (min.)
*装置内空气的多少以及压迫时间，取决于病人的实际情况。穿刺部位的不同也决定压迫时间 的长短。
总结
经皮冠状动脉介入治疗( PCI)，是通过心导 管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔， 从而改善心肌的血流灌注的有效优选治疗 方法。
泰尔茂 16cm 桡鞘的临床意义
TERUMO的桡动脉鞘鞘管长度是16cm。
这个长度经过Dr. Saito等桡动脉专家的验证， 既可以拉直前臂桡动脉，又不会越过肘关节，避免 了患者手臂活动可能造成的鞘管折损以及由此引发 的动脉损伤。
超滑血管造影导丝“黑泥鳅”
拥有专利的 M (亲水聚合物) 涂层，具备良 好的顺滑移动性, 可通过弯曲的解剖渠道。
泰尔茂产品在研发过程中更贴近人性化， 为患者在术中减轻痛苦，术后减轻危害。
泰尔茂产品具有独特地研发理念，精密的 产品参数。为术者提供更细微的产品帮助
谢谢！
输送性 ➢ 跨越病变的能力 ➢ 小的外径，柔软的材料，加以好的跟踪性和推送性，使 球囊实现很好的输送性
医生希望的球囊特性
可视性 ➢ 在射线下能看到球囊标记 ➢ 通常用于测量病变的长度，以进行预扩张，或放置在支架内 以进行后扩张
局部扩张 ➢ 在治疗范围内减小外部损伤的能力 ➢ 准确的标记放置和头端渐变缩小很重要
4. 使用特制针筒从空气孔中注入空气，使球囊膨胀起来.
◆一般空气量 针筒标注的容量:15mL
Approx. 20.0kPa (200mmHg)
(Use a pressure which results in a ‘barely there’ finger-tip pulse.) Ai r
冠状动脉介入穿刺技巧以及穿刺路径的选择
依据患者的病情、体型等因素选择最合适的穿刺路径。
常见冠脉介入穿刺技巧
单穿法
通过一次穿刺同时插入多根导丝和导管。
鞘内穿刺法
将导丝插入冠状动脉后，再通过鞘内穿刺法插入导管。
导丝预置法
先预置导丝再进行穿刺，减少多次穿刺的风险。
穿刺技巧的要点
1 稳定手部
保持手稳定以准确控制穿刺深度和方向。
冠状动脉介入穿刺技巧以 及穿刺路径的选择
在冠状动脉介入手术中，选择合适的穿刺点和路径至关重要。本节将介绍常 见的穿刺技巧、穿刺技巧的要点，以及避免穿刺并发症的措施。
穿刺点与路径选择
1 分析血管解剖
充分了解患者的血管解剖结构，选择合适的穿刺点。
2 参考影像学资料
结合血管造影、心脏超声等资料，确定安全的穿刺路径。
常见并发症及其处理方法
1 出血
局部按压和止血药物可以 有效控制出血。
2 动脉狭窄
应及时评估病情，若出现 狭窄可进行冠状动脉成形 术。
3 血栓形成
通过抗血小板药物或抗凝 药物预防和处理血栓形成。
冠脉介入穿刺术后的护理
1 监测血压与心电
术后密切监测患者的血压和心电图，发现异常及时处理。
2 休息与观察
2 避开关节
避免穿刺时穿过关节，以减少刺激和疼痛。
Байду номын сангаас3 保持通气
在穿刺过程中要求患者保持正常呼吸，以稳定心脏位置。
避免穿刺并发症的措施
1 严格消毒
穿刺前注意对皮肤和器械的严格消毒，减少感染风险。
2 适当止血
术后注意及时止血，避免血管破裂和血肿。
3 监测并发症
术中术后密切监测患者的心律、血压等生命指标，及时处理并发症。
穿刺点与穿刺路径的选择方法和原则
穿刺点与穿刺路径的选择方法和原则一、概述穿刺是临床医生在诊断和治疗疾病过程中经常使用的一种技术手段。
正确选择穿刺点和穿刺路径对于穿刺操作的成功与否至关重要。
本文将就穿刺点与穿刺路径的选择方法和原则进行探讨。
二、穿刺点的选择方法和原则1. 根据患者的病情和解剖结构选择穿刺点。
根据患者的具体病情和需要进行穿刺的部位，选择合适的穿刺点。
对于肺部病变需要抽取组织进行活检的患者，可以选择胸腔镜下的特定穿刺点进行操作。
2. 考虑到穿刺后可能产生的并发症选择穿刺点。
一些穿刺操作可能会伤及重要器官或血管，导致并发症的发生。
在选择穿刺点时，需要考虑到可能产生的风险和并发症，避免选择过于危险的穿刺点。
3. 结合影像学检查结果选择穿刺点。
在进行穿刺操作之前，通常会进行影像学检查来了解病变的具体位置和范围。
根据影像学检查的结果，选择合适的穿刺点，并确保穿刺点与病变位置相符。
三、穿刺路径的选择方法和原则1. 根据病变的位置和性质选择穿刺路径。
病变的位置和性质会直接影响到穿刺路径的选择。
对于表浅部位的病变可以选择较短的直线穿刺路径，而对于深部病变则需要选择更加曲折的穿刺路径。
2. 考虑到周围器官和组织的安全选择穿刺路径。
在选择穿刺路径时，需要充分考虑到周围器官和组织的位置，并选择较为安全的穿刺路径，避免伤及周围重要结构。
3. 考虑到穿刺后可能产生的并发症选择穿刺路径。
一些穿刺路径可能会增加穿刺操作的难度，或者增加穿刺后并发症的发生风险。
在选择穿刺路径时，需要综合考虑可能产生的并发症，并选择相对安全的穿刺路径。
四、结论穿刺点与穿刺路径的选择方法和原则对于穿刺操作的成功与否至关重要。
在进行穿刺操作前，医生需要充分了解患者的病情和影像学检查结果，综合考虑患者的解剖结构和病变位置，选择合适的穿刺点和穿刺路径，并避免可能产生的并发症。
只有在充分考虑到这些因素的基础上，才能保证穿刺操作的成功和患者的安全。
五、临床实践中的经验共享在临床实践中，医生们积累了许多关于穿刺点和穿刺路径选择的宝贵经验，这些经验对于医生们提高穿刺技术水平和减少操作风险具有重要意义。
(医学课件)冠脉介入操作PPT幻灯片
技 术
7
Seldinger
正常冠脉解剖
1 LM：1－10cm，无分支，分出LAD和LCX，可 无LM。
2 LAD：近段指开口到first septal发出处，中段与 远段的分界定义模糊，通常在RAO向下转折处。
3 LCX：近段指开口到first OM。远段在此以远 4 RCA：RAO象字母C， 5 RAMUS INTERMEDIUS：1/3有
AP caudal PDA吻合口 LAO cranial LAD或 diagonal 吻合口 LAD cranial , RAO cranial
22
LIMA
LIMA 多至LAD或diagonal ,多用 LAD cranial , RAO cranial. 有时用lateral
操作时常用 AP，观察导管tip与开口位置时， 用RAO cranial .困难时，60度LAO将拉长 主动脉弓部分离出锁骨下动脉
27
不同类型的Judkins左冠指引导管（短 头）
14
LAD
AP cranial view LAD distal or mid-LAD介入治疗最常用的体位,
GW走行向下，闭塞病变时判断GC走向 RAO caudal view 与diagonal重叠，近段缩短。实用于分辨mid-
LAD与septal的关系 Lateral view LAD与diagonal分叉处病变
脉 股静脉穿刺点在向内，
向下1cm P3图
4
穿刺
技巧： 下肢外展 两点定线 观察搏动：穿刺针接近股动脉时随脉搏
搏动，如向右倾斜，回撤，重新向左定 位；反之，则相反方向；垂直搏动，则 向深进针
5
穿刺
小技巧： 短导丝受阻：
冠状动脉介入手术
血管病变。
• 5、切割球囊成行术 是在球囊上纵向安装3-4片微型刀片，当球囊开始扩张时，刀片将血管狭窄处的
增生组织切成3-4份，而后球囊充分扩张病变处。主要用于支架内再狭窄病变 或是纤维组织增生为主的病变。
病变形态 向心性
进入难度 容易
是否成角 非成角（<45°）
病变外形 管壁光滑
钙化程度 轻微或无钙化
闭塞程度 非完全闭塞
病变部位 非开口
分支受累 不累及主要边支
血栓形成 无血栓
左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）
• 右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）
左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）
冠状动脉介入手术
韩嫣
冠状动脉
• 冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、 外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。 起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏 表面。
1.心外膜下和心肌壁外——粗大 2.心肌壁内的部分——细小
主动脉窦
• 主动脉窦是指主动脉瓣相对的动脉壁向外膨出,瓣 膜与主动脉壁之间的内腔。
• 3. 左前降支 V1V2V3（前间壁） V3 V4(前壁）
• 冠状动脉介入，又名球囊动脉 成形术，是一种医学手术，为 最常见的血管再成形术，专治 心肌梗塞、心脏病、冠心病。
• 手术方法是，伸一条小管，沿 动脉通往心脏，在冠状动脉内 球囊扩张血管后，植入支架， 开通闭塞的血管，改善其收窄 的情况。
介入治疗穿刺技术
可以早期活动、患者容易接受
桡动脉痉挛常见
无需闭合设备、较少顾及凝血的问题 、设备成本更低
血管并发症少见
常规止血措施
桡动脉穿刺路径止血比较简单，不用考虑APTT（activated partial thromboplastin tme, APTT）或ACT(activated coagulation time, ACT)值。拔除鞘管后常规对穿刺点局部压迫4-6小时后，可以拆除加压 绷带。桡动脉压迫后第1、2小时要分次减压松手，以免手部静脉循环过 度受阻引起严重肿胀和疼痛。
腹膜后血肿是最严重的出血并发症之一，往往与穿刺点过高，超过 腹股沟韧带，突入后腹膜内有关。因出血点位于后腹膜，无法有效压迫， 一旦出血很难止血。拔出鞘管后，血液将流向腹膜后，引起剧烈腰痛、 腹痛、腹胀、甚至出血性休克。遇到这种情况常规进行心电血压监测， 急查血常规，停用所有抗凝药物。腹部CT可确定诊断是否有腹膜后出血， 一旦确诊应立即进行输血、扩容。若病情不能得到控制，血压不稳定应 急诊进行股动脉造影，找到出血点后请外科手术修补、或置入带膜支架 覆盖出血点以紧急止血。
股动脉止血措施
单纯冠状动脉造影术后可即刻拔出股动脉鞘管，常规压 迫穿刺点20~30分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制 动并加压包扎，常规用1公斤沙袋压迫局部穿刺点4~6小时， 并制动18~24小时后可拆绷带，进行正常活动。
股动脉拔除股动脉鞘管
在拔除股动脉鞘管时，最容易出现的是迷走反射（拔管时因股动脉 壁受到刺激后，引起的心跳减慢、血压减低、皮肤苍白、大汗等一系列 迷走神经反射增强的综合征，有时可以危及生命，国内报道的发生比例 约3%~7%）。在拔管前予加快补液速度，并事先准备好多巴胺以备不 测。拔管时手法尽量轻柔，一旦出现迷走反射，要立即静脉推注多巴胺 3~5mg，并鼓励病人用力咳嗽，可有效拮抗迷走反射。若处理后仍血压 偏低，要注意除外失血性休克。
冠状动脉介入术
冠状动脉介入诊疗技术主要分为冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗一冠脉造影﹙CAG﹚简介1 1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术2 1959年美国儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml 的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的〔会引起室颤〕，从而开创了选择性冠状动脉造影术。
3 1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。
4 1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。
二什么是冠脉造影选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉，沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。
这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案〔介入、手术或内科治疗〕，还可用来判断疗效。
这是一种较为平安可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准〞。
IVUS、OCT、FFR等逐步在临床应用，发现局部在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。
三冠状动脉造影的适应证以诊断为主要目的：1不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床疑心冠心病。
2不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。
3不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。
冠状动脉介入治疗及护理
四.穿刺部位不同的护理措施（Ⅱ）
股动脉穿刺者：
术后使用盐袋加压止血6h，观察穿刺部位有无渗血，血 肿及双下肢皮肤温度、颜色、双足背动脉搏动（注意观察 的结果是要和术前、对侧肢体比较），12h后可指导患者 向对侧翻身，24h可拆除绷带下床活动。按摩腓肠肌以促 进下肢的血液循环，预防血栓形成。
五.术后病人的不适及预防措施(Ⅲ)
四.穿刺部位不同的护理措施（Ⅰ）
桡动脉穿刺者：
术后使用加压阀（压迫器）止血，观察术侧肢体皮肤的颜色、 温度、桡动脉搏动、切口有无渗血及穿刺周围有无血肿（特别注意 压迫近心端有无硬肿、压痛），腕关节制动至少6小时（可伸直前 壁，腕部垫高，后可曲于胸前），2小时后可给予气囊放气 1~2mL或更多，每2h左右放气1次，放气量逐增，直至无压力， 6-12h后如未出血，可去除气囊（及时去除气囊很有必要，临床观 察发现气囊压迫时间超过12h，水疱发生率明显增高）；如果去除 气囊后发现水疱，应局部消毒后，用无菌注射器将液体抽出，不可 弄破水疱表皮，以免增加感染概率。
4、备皮：会阴部或双上肢腕关节上10cm（不作为常规）。
Allen试验
方法步骤： ①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉； ②嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白； ③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌
颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表 明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阳 性，可以经桡动脉进行介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也 不会出现缺血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白，Allen试 验阴性，这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介 入治疗。
经股动脉穿刺
股动脉是髂外动脉 至腹股沟韧带以下 的部分。操作者可 在股三角腹股沟韧 带中点或中、内1/3 交点之间或其下方 触到股动脉的搏动。
早读冠脉介入常用的穿刺技术，我推荐这篇文章！
早读冠脉介入常用的穿刺技术，我推荐这篇文章！千里之行始于足下，开始一台介入手术，第一点便是穿刺，冠脉造影的主要穿刺途径包括：•经股动脉穿刺（常用）•经桡动脉穿刺（目前主要）经股动脉穿刺股动脉是最基础的穿刺部位，学习路径较短，虽然目前用的比较少，但是对于复杂的患者还是需要应用股动脉路径，因此必须掌握。
• 最佳穿刺点：腹股沟韧带下方约 1－2厘米，此部位避开了股深、股浅动脉的分支，避免穿过腹股沟导致腹膜后血肿。
• 解剖：内侧是静脉，中间是动脉，外侧是神经，临床要注意避免误穿神经。
1穿刺方法穿刺点的选择穿刺点多选在腹股沟韧带下方约 1－2厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。
穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘。
注意：不要将股横纹误当腹股沟韧带。
合适的过高穿刺部位局部麻醉常用1％利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。
一般注射3～5ml即可。
注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结。
股动脉穿刺充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30～45.角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。
导丝到位后，即可退出穿刺针。
置入动脉鞘输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
行业知识
19
穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅
●穿刺针尖斜面未完全进入血管腔 ●桡动脉痉挛 ●穿刺针进入桡动脉分支：在调整穿刺针位置后仍
无法顺利前送导丝常提示此种可能
行业知识
20
穿刺针回血良好，送入导丝时阻力较大
●导丝进入桡动脉分支 ●桡动脉严重迂曲 ●导丝顶在桡动脉壁上 ●桡动脉严重弯曲 ●桡动脉畸形
行业知识
12
穿刺的手法(2)
●进针的角度一般为30～45° 。进针后如果针 尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢 回撤直至针尾部喷血后再送入导丝
●进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，
可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位 置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后 再次进针
●每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位
行业知识
9
穿刺点的选择
●理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动 明显的部位
●穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处。该部 位桡动脉的走行较直且相对表浅，而且桡动脉在 该部位的分支相对较少，穿刺容易成功
●穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可
能性就会增加；而穿刺点过于靠近近心端，桡动 脉的走行较深，也会增加穿刺的难度
置后再重新穿刺
行业知识
13
送入导丝
●如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固
定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导 丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前 送导丝。
●切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂
血肿的发生。要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴 水平后再沿送鞘管。
行业知识
14
置入鞘管
行业知识
23
两种穿刺针的要领
cordis：
12 字要诀：缓慢进针，小心试探，先进后退
16
桡动脉穿刺注意事项
●术前仔细观察病人，触摸挠动脉搏动情况
●穿刺时回血压力一定要足够
●送钢丝不能有较大阻力，如阻力过大建议重新穿 刺
●送入鞘管后如有痉挛，建议给予一定量的抗痉挛 药物
●预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选 择的权利
●痉挛后不用慌张，可稍等片刻或注入抗痉挛药物
●如导管在体内痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入
5、动脉破裂，当进导丝有阻力时，有可能进了穿支， 应及时退回否则容易把动脉刺破。
行业知识
6
桡动脉穿刺方法及技巧
行业知识
7
桡动脉穿刺的技巧
＊术前准备 ＊穿刺点的选择 ＊局部麻醉的技巧 ＊穿刺的手法 ＊送入导丝 ＊置入鞘管
行业知识
8
术前准备
Allen试验
术者双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉， 嘱患者反复用力握拳和张开手指5-7次至手掌变白 ；松开对尺动脉压迫，继续保持压迫桡动脉。若 手掌带10秒之内迅速变红，则为阳性，可选择为 穿刺途径。
生理盐水同时撤出鞘管行业知识
17
常见的问题及处理
＊同一部位反复穿刺不成功 ＊穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅 ＊穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大 ＊置入鞘管时阻力较大
行业知识
18
同一部位反复穿刺不成功
●未能刺中桡动脉 ●穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡
动脉走行较直部位后再行穿刺 ●桡动脉发生痉挛 ●穿刺局部形成血肿
行业知识
10
局部麻醉的技巧
●应用“两步法”给予局麻药物—穿刺前皮下少
量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一 定剂量的麻醉药物
●在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡
动脉
行业知识
11
穿刺的手法(1)
将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状 态。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指 自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动 最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指 部位即为穿刺的“靶点” ，三指所指线路即为进 针的方向
行业知识
21
置入鞘管时阻力较大
●鞘管送入桡动脉分支： ●桡动脉痉挛： ●鞘管穿破血管壁：
行业知识
22
The first is the best
第一次进针穿刺成功是最好的结果，但对于 某些很难做到“一针见血”的病例，我们也不要 过分强调第一针穿刺的成功率，千万不要因此而 丧失信心，术者只有保持良好的心态，才能准确 地判断导致穿刺失败的可能原因，做出正确的选 择
冠状动脉介入穿刺技巧 以及穿刺路径的选择
行业知识
1
股动脉穿刺方法及技巧
行业知识
2
腹股沟麻醉
确定穿刺点：在腹股沟韧带处触及股动脉搏 动最强处后，穿刺点一般定于搏动最强点偏下方1 －2cm处。
麻醉：在穿刺点将1％利多卡因注入皮内，形 成约1cm的皮丘。然后左手压迫固定股动脉，逐 层浸润麻醉皮下组织、股动脉的两侧及上方，预 防股动脉痉挛。
注意事项：尽量避免穿刺股动脉或股静脉； 每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出， 方可注入麻醉药。
行业知识
3
穿刺方法
1、用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧， 手指方向对足，在二指之间将股动脉固定。穿刺 成功率高，但对股动脉行走方向把握较差，容易 进穿支。
2、用左手食指、中指及无名指触摸在股动脉，这种 方法穿刺成功率不如第一种方法，但不容易进穿 支。
●置入鞘管前，为减少患者的痛苦，需在穿刺部 位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以减 少鞘管送入时的阻力
●送入鞘管时，导丝尾端露出鞘管，右手持鞘的 尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。如 遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿 出血管
●置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧 管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔， 桡动脉穿刺成功
行业知识
4
穿刺角度
行业知识
5
注意问题：
1、穿刺点在腹股沟韧带中点下方易进穿支。
2、进导丝不能有任何阻力，预防夹层形成，一般应 在透视下完成。
3、动脉切割伤，穿刺针进入皮下不要左右摆动找动 脉，容易切割动脉。
4、动静脉瘘，穿刺方向问题，特别用第一种方法穿 刺时，对穿刺的方向把握比第二种差，容易改变 穿刺方向。
行业知识
15
桡动脉穿刺禁忌
●Allen试验异常。 ●桡动脉严重迂曲变形，已知近端存在阻塞性病变。 ●穿刺侧桡动脉存在肾透析用动-静脉短路 。 ●既往有雷诺氏现象。 ●手术需要较大口径鞘管（≥8F）。 ●桡动脉作为搭桥或透析用血管。所以很多医生，尤其是欧
美医生，仍然在大部分病人中使用股动脉路径。
行业知识