法航协和飞机空难调研
根本原因分析—法航447空难分析 表
表速度指示
不一致
1、航速信号
错误，自动
驾驶退出。2
、从标准法
6
2:10:07
1、航速信号错误，自动驾驶退出。 2、飞机飞控从标准法则转换到替代法则 3、 高度掉了300英尺，垂直速度-600。
天空
则转换到替 代法则3、、 ECAM警示信
副驾博 南
息，仅提示
最大速度不
能超过
330/.82，
7
2:10:12
序号 时间节点 事项
地点 机械状态
执行人 主责
1
1:45
飞机即将飞入赤道辐合区，看天气预 报，前方遇到雷暴
天空
自动驾驶、 机长迪
平飞
布瓦
2
1:50
飞机穿越对流区，飞机轻度颠簸。
天空
自动驾驶、 平飞；轻度 颠簸
机长迪 布瓦
3
1:59:30
副驾罗伯特进来后，左驾机长准备去休 息，在驾驶舱做了简令
天空
自动驾驶、 平飞；轻度 颠簸
机长无明确指示
正常”的。不必要指导，因
此敷衍。
1、机长没有就穿越赤道辐合区的注意 1、机长要去休息。主
事项进行特殊交待和明确指示。更主要 的是，对预期的天气没有做决断，对副 驾希望爬升的想法和担忧没有重视和明 确表态。对参与机组讨论没有兴趣
伯南拉升飞机。飞机上升2500英尺。速度
下降166km每小时。首次失速报警。飞机此
时已经转换成备用操纵法则，但没有显示
便于机组做出快速准确判断的明确信息。 两名副驾驶的主要注意力转移到各自的PFD
天空
（仪表），试图找到失速和速度参数异常
之间的联系。
飞机上升
2500英尺。
细节决定成败6个经典案例
细节决定成败经典案例1、千里之堤，毁于蚁穴：【出处】千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚。
——先秦·韩非《韩非子·喻老》【成语故事】故事一：战国时期，魏国相国白圭在防洪方面很有成绩，他善于筑堤防洪，并勤查勤补，经常巡视，一发现小洞即使是极小的蚂蚁洞也立即派人填补，不让它漏水，以免小洞逐渐扩大、决口，造成大灾害。
白圭任魏相期间，魏国没有闹过水灾。
故事二：临近黄河岸畔有一片村庄，为了防止黄河水患，农民们筑起了巍峨的长堤。
一天有个老农偶然发现蚂蚁窝一下子猛增了许多。
老农心想这些蚂蚁窝究竟会不会影响长堤的安全呢？他正要回村去报告，路上遇见了他的儿子。
老农的儿子听了不以为然说：偌坚固的长堤，还害怕几只小小蚂蚁吗？拉老农一起下田了。
当天晚上风雨交加，黄河里的水猛涨起来，开始咆哮的河水从蚂蚁窝渗透出来，继而喷射，终于堤决人淹。
2、法航协和飞机空难事故2000年7月24日，法航一架协和飞机在巴黎郊外的戴高乐机场起飞后不久起火坠毁，造成113人丧生。
随后，法航和英航旗下所有的协和飞机都被停飞、接受检查。
最后报载，引发这起灾难的“元凶”是另一架美国大陆航空公司所属DC10飞机上掉落在跑道上的金属薄片，该金属薄片割破了协和飞机上的轮子，随之引发了一系列的灾难性后果。
而进一步的调查表明：掉落在飞机跑道上的金属薄片并不是该DC10飞机的原配件，而是飞机的发动机在检修时所换上的替代零件。
3、马蹄钉的故事——英国国王理查三世丢了一颗铁钉，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，损了一位国王；损了一位国王，输了一场战争；输了一场战争，亡了一个帝国。
1485年，英国国王理查三世要面临一场重要的战争，这场战争关系到国家的生死存亡。
在战斗开始之前，国王让马夫去备好自己最喜爱的战马。
马夫立即找到铁匠，吩咐他快点给马掌钉上马蹄铁。
铁匠先钉了三个马掌，在钉第四个时发现还缺了一个钉子，马掌当然不牢固。
坠机迷航——2009年的法航AF447航班空难
坠机迷航——2009年的法航AF447航班空难已经有越来越多的细节表明，MH370航班遭遇的，并不是法航AF447的技术隐患和操作不当，⽽是⼀起⼈为事件。
但在⿊匣⼦被找到之前，⼀切仍然是谜。
对空客A330飞机来说，穿越当时的那条风暴带也不能说是“以⾝犯险”。
⽽这⼀次，意外偏偏发⽣了。
AF447航班失事前4分钟密集发出的24条故障代码，把航空专家的视线集中到了飞机的⼀个⼩部件上——⽪托管。
AF447的⽪托管失灵却引发了⼀系列的连锁反应，悲剧在⽪托管失灵后数分钟内发⽣了。
机长的遗体在坠机⼏天后的海⾯上被发现，⽽两位副驾驶则被安全带束缚在驾驶座⾥，随着飞机沉⼊⼤海。
原载《北京⽇报》2014年4⽉8⽇本报记者董少东 今天，马来西亚航空MH370航班失联已经整整⼀个⽉。
从4⽇开始，中国和澳⼤利亚搜索船数次探测到的⽔下脉冲信号，成为搜寻⾏动展开以来最有希望的线索。
不过，这个信号是否由MH370航班的⿊匣⼦发出，还要数天才能确认。
最终找到MH370航班，仍需要“⼤海捞针”。
MH370航班的搜寻⾏动，距离之遥、时间之长、难度之⼤，超出了过去所有民航突发事件的经验和常识。
即便是曾被称作“史上最神秘坠机”的2009年法航AF447航班空难，也没有经历如此复杂的搜寻。
MH370航班失联之初，与AF447航班有着惊⼈相似的情节：都是突然消失，没有任何求救信号；消失地点都在⼤洋上空；AF447航班坠机六天后，才有部分残骸被找到，⽽MH370航班的残骸，⾄今仍没有发现…… MH370究竟遭遇了什么，现在仍旧迷雾重重。
看上去⾮常类似的AF447空难，直到发⽣两年后才找到⿊匣⼦，三年后得出事故最终调查报告：操作失误和技术隐患的双重因素造成了悲剧。
MH370真相的揭开，也许还需要漫长的时间。
消失的飞机 3⽉8⽇早晨7时，⾸都机场T3航站楼⼆层B区国际到港航班显⽰屏上，置顶第⼀⾏滚动着刺⽬的红⾊字体，由吉隆坡飞往北京的马航MH370航班，计划到港时间6时30分，备注“延误”。
法航空难调查报告
法航空难调查报告篇一：根本原因分析—法航447空难案例法航aF447空难事故根本原因分析及措施王玉刚20XX年法航447空难事故是近年来发生的一起神秘空难事故，事故造成法航空客飞机坠毁，228人罹难，因法航aF447航班所采用空客a330型客机被称现代历史上最安全机型之一，飞机上有非常先进自动驾驶设备，而且飞机失事前几分钟与控制中心几无联系，在不知不觉中失踪坠毁，随着飞机黑匣子找并被破解，空难原因也逐渐被挖掘出来，由技术故障和人为失误共同导致，人操作失误是重要原因之一。
一、事故描述12年6月1日法航447空难三周年纪念日，近日事故调查组又公布了新调查结:20XX年6月1日一架由巴西里约热内卢飞往法国巴黎447航班，在大西洋上空坠落，机上216名乘客及12名机组人员全数罹难，该次航班使用法国空客车公司a330-203客机，是法国航空成立来伤亡惨重空难，也是法国空客车公司a330型客机投入营运首次空难，遇难乘客当大多巴西和法国人，飞机上9名中国同胞也不幸遇难，该航班机长杜波依斯58岁，1988年加入法国航空公司，有近11000小时安全飞行经验，事故一出全世界对灾难背后原因高度关注，黑匣子没有找之前，法国航空公司对空难原因做出各种猜测:有天气原因、机械故障、炸弹袭击等等飞机坠毁，真相究竟呢？原来是机长离岗两副手配合失误。
据黑匣子记录显示，进入风暴区前资深副驾驶罗伯特进入驾驶舱上左座，换机长出去休息，右座副驾驶博南注意气象雷达设置不正确，重新调整发现风暴强度比预想要强得多，而且难避让，此时机外温度异常高，表明空气对流程度极其剧烈，造成飞机爬升性能下降，不足上升更高高度(:法航空难调查报告)，空速管(一种让气流通过来测量空速的输气管)遭遇暴风冻结，飞机除冰失效，自动驾驶仪脱离，右座副驾驶博南接管了飞机控制，并立即拉杆爬升(尽管爬升性能不足)因右座博南拉杆，飞机上升2500英尺；但速度下降了166km/h，失速警报被触发，两人都未作出任何回应，左座一度曾注意速度变化，并提醒右座博南注意，右座博南答应下降，事实上仍拉杆爬升，很快空速管恢复了工作，机组开始得正确空速信息，左座多次要求下降，右座博南减小了拉杆力，飞机空速逐渐恢复，仍缓慢拉升，失速警报解除，右座博南仍保持一定拉杆，飞机完全恢复操控之后，右座博南再次增大拉杆，重新触发失速警报，尽管右座博南试图拉回正常复飞姿态，此时发动机、机翼效能已不足以继续让飞机爬升达更大高度，飞机又开始下降，左座也对飞机反应莫名其妙因，根本不了解右座博南操纵输入，左座重新接管飞机之后，仍忽视了一直响的失速警报，继续拉杆而飞机此时已经失速转高速下坠，空速管失效险情出现1分半钟机长回驾驶舱选择了坐前面观察指导而未回左座接管，飞机继续下坠，由于没有实际操控，机长不知道有人仍拉杆，也没有想去问初级问题，更无法理解仪表异常读数了，失速警报度短暂解除三人简单讨论了当前情况，没有人提是失速导致下坠，尽管失速警报几乎直响到讨论结终，他们未认识到飞机的确高速下坠，飞机接近10000英尺高度时左座副驾驶罗伯特试图接管操纵做出推杆输入，此时右座仍拉杆，左座罗伯特结只抵消掉右座输入，飞机仍处于机首上仰姿态，右座终于说出了事情真相:，我们一直拉杆!怎还会这样，机长立即指示:不行!不能爬升!左座罗伯特命令下降并让右座放弃控制右座照办，左座罗伯特终于压低机头飞机开始增速，但仍下坠，飞机离地面约2000英尺左右时，近地警报响起，右座无申明情况下，再次拉杆，机长命令不能爬升，话音刚落飞机便坠毁! 篇二：法航空难法航空難不是電影畫面!附件照片是在一名遇難者的casioz750數位相機裡的記憶卡中恢復的，清楚的記錄了飛機斷裂的過程，怎樣去體會當時他們心中的恐懼，太慘了。
法国航空公司FA4590班机事故最终调查报告(附录2)
F-BTSC appendix 2 Translation of the CVR transcriptC V R T R A N S C R I P TCe qui suit représente la transcription des éléments qui ont pu être compris au cours de l'exploitation de l'enregistrement phonique (CVR). Cette transcription comprend les échanges entre les membres de l'équipage, les messages de radiotéléphonie et des bruits divers correspondant par exemple à des manœuvres de sélecteurs ou à des alarmes.L'attention du lecteur est attirée sur le fait que l'enregistrement et la transcription d'un CVR ne constituent qu'un reflet partiel des événements et de l'atmosphère d'un poste de pilotage. En conséquence, l'interprétation d'un tel document requiert la plus extrême prudence.Les voix des membres d’équipage sont entendues par l’intermédiaire du microphone d’ambiance. Elles sont placées dans des colonnes séparées par souci de clarté. Une colonne est dédiée aux autres voix, bruits et alarmes également entendus par l’intermédiaire du microphone d’ambiance.FOREWORDThe following is the transcript of the elements which were understood from the work on the CVR recording. This transcript contains conversations between crew members, radiotelephonic messages and various noises corresponding, for example, to the movement of selectors or to alarms.The reader's attention is drawn to the fact that the recording and transcript of a CVR are only a partial reflection of events and of the atmosphere in a cockpit. Consequently, the utmost care is required in the interpretation of this document.The voices of crew members are heard via the cockpit area microphone (CAM). They are placed in separate columns for reasons of clarity. Another column is reserved for the voices of others, the noises and alarms also heard via the CAM.GLOSSARYUTC Timings in the transcript in the Preliminary Report were expressed in 25ths of a second. So as to improve readability, the data is now presented in tenths of a second.FDR Generated time as recorded by the FDR in seconds and tenths of a second Ctl Air traffic control centre on the frequency in useCo DispatcherGround GroundPersonnelFSL Fire Service LeaderCC CabinCrewSV Synthetic voice!Communications with ATC, the ground and the CC by interphone? Speaker not identified( ) Word or group of words in parentheses are doubtful(…) Word or group of words with no bearing on the flight(*) Word or group of words not understoodC V R U T C FD R T I ME C A P T A I NF I R S T O F F I C E R F L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N E V H F , I N T E R P H O N E , P A O B S E R V A T I O N S 14 h 12 m i n 23 s B E G I N N I N G O F R E C O R D I N G12 m i n 24 s (*)12 m i n 25 s (*)12 m i n 26 s(*) t h e I N S i s r u n n i n g12 m i n 27 sN o t y e t12 m i n 28 sn o t y e t w e c a n m a y b e n a v i g a t e12 m i n 36 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 39 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 45 so n e h u n d r e d f o u r t e e n12 m i n 47 s(*) s t a b f o u r t e e n f o u r t e e n12 m i n 50 sr a d i o a l t i m e t e r o n e t h o u s a n d e i g h t c o n f i r m e dC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 12 m i n 54 sO n e t h o u s a n d e i g h t t w e n t y -n i n e s e v e n t y -e i g h t t h r e e h u n d r e d a n d f i f t y f e e t12 m i n 58 sw a t c h e s12 m i n 59 s I t ’s e r r f o u r t e e n14 h 13 m i n 02 sw e l l a n d m i n e i s n ’t q u i t e f o u r t e e n e r r i s n ’t y o u r w a t c h r i g h t13 m i n 05 sI h a v e o n e t h i r t e e n e r r a n d t w e n t y s e c o n d s13 m i n 09 s I ’m a b i t f a s t t o t a l f u e l g a u g e13 m i n 13 sS o t o t a l f u e l g a u g e I h a v e n i n e t y -s i x f o u r a n d n i n e t y -s i x t h r e e f o r n i n e t y -f i v e o n b o a r d13 m i n 19 sN i n e t y -f i v e o n b o a r d13 m i n 21 s g e a r c o n t r o l l i g h t s13 m i n 23 s d o w n f o u r g r e e n sC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 13 m i n 25 sI N S13 m i n 26 sS o t h e d e p a r t u r e p o s i t i o n h a s b e e n e n t e r e d a n d c h e c k e d13 m i n 30 sm a n t h r u s t t h r u s t r e v e r s e r13 m i n 31 s i t ’s c h e c k e d i d l e13 m i n 32 sr a d i o13 m i n 34 s s e t13 m i n 35 sr a d a r t r a n s p o n d e r13 m i n 36 ss e t s t a n d b y p a r d o n13 m i n 38 se n g i n e d e b o w13 m i n 39 sS w i t c h e d o n n o t d e b o w13 m i n 40 sf i r e d e t e c t i o n13 m i n 42 so n b o t h13 m i n 43 sf l igh t r e c o r d e r s wi t h t w o h u n d r e d t w e n t yC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 13 m i n 44 st w o h u n d r e d t w e n t y i n s e r t e d o f f13 m i n 46 sf i r e p r o t e c t i o n13 m i n 47 st e s t e d13 m i n 48 sp r e s s u r i s a t i o n13 m i n 49 ss i x t h o u s a n d13 m i n 50 se n g i n e c o n t r o l s c h e d u l e13 m i n 51 s 13 m i n 53 s13 m i n 55 sc e n t r a l v e n t i l a t i o nb a t t e r i e s f l y o v e r a u t o f o u r l o w t e s t e dt h e y a r e o nC C : L a d i e s a n d g e n t l e m e n , g o o dD a y m y n a m e i s (...) y o u r c h i e f f l i g h t a t t e n d a n t i n t h e n a m e o f t h e c a p …13 m i n 57 sI N S13 m i n 58 sI ’v e r e l e a s e d t h e m14 h 14 m i n 00 sS o t h e p r o g r a m m e t e n e l e v e n i s c h e c k e d a n d m o d e f o u r i s o n n a v14 m i n 04 s Z F W Z F C GC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 14 m i n 05 sS o I h a v e n i n e t y -o n e n i n e a n d f i f t y -t w o t w o14 m i n 09 sa i r c r a f t w e i g h t t o t a l f u e l14 m i n 10 so n e h u n d r e d e i g h t y -s i x n i n e t y -f i v e14 m i n 12 st o t a l i z e r s14 m i n 14 sA t z e r o14 m i n 15 sr e f e r e n c e s p e e d s14 m i n 23 ss o t h e r e f e r e n c e s p e e d s V 1 o n e h u n d r e d f i f t y V R o n e h u n d r e d n i n e t y -e i g h t V 2 t w o h u n d r e d t w e n t y t w o o n e h u n d r e d f o r t y -t w o o n e h u n d r e d e i g h t y i t ’s d i s p l a y e d o n t h e l e f tC C : (*)14 m i n 26 s o n t h e r i g h t14 m i n 27 s a n d o n b a c k u pC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 14 m i n 28 sa t t i t u d e14 m i n 29 si t ’s t h i r t e e n d e g r e e s14 m i n 30 sP s e v e n14 m i n 31 sP s e v e n i s t h i r t y -n i n e p o i n t o n e14 m i n 32 sI h a v e n ’t d o n e i t14 m i n 33 st h i r t y -n i n e o n e14 m i n 35 st h i r t y -n i n e o n e14 m i n 36 st h i r t y -n i n e o n e14 m i n 38 sf u e l f l o wa n d t h i r t y -n i n e … f i v e14 m i n 41 sf u e l f l o w i 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E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 15 m i n 51 s! y e s i t ’s a f t n o15 m i n 53 sC C : n o f o r w a r d 15 m i n 54 sC C : H e r v é t h e r e a r 15 m i n 55 s! y e s H e r v é t h e r e ’s s t i l l a d o o r o p e n a f t15 m i n 57 sC C : y e h y e h h e ’s c l o s i n g i t r i g h t n o w15 m i n 59 s ! o k a y14 h 16 m i n 03 s! g r o u n d16 m i n 07 s! h e l l o h e l l o16 m i n 08 sG r o u n d : y e s I ’m l i s t e n i n g16 m i n 10 s! y e s t h a t w h e r e a r e w e d o w n t h e r eC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 16 m i n 11 sG r o u n d : w e l l t h e m e c h a n i c s h a v e f i n i s h e d n o w t h e y ’r e j u s t g e t t i n g o f f t h e l a s t … t h e l a s t t o o l b o x n o w b u t t h e l o a d i n g i s n ’t q u i t e f i n i s h e d y e t16 m i n 20 s! t h e h o l d t h e r e t h e b a g g 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(*) s o m e t i m e s16 m i n 54 si t ’s t h e e n g i n e c h a n g e w h i c h16 m i n 57 ss o b e f o r e s t a r i n g u p w e ’l l d o a b l u e c h e c k14 h 17 m i n 01 sb e f o r e s t a r t i n g u p17 m i n 02 sy e s I p r e f e r b e f o r e s t a r t i n g u p17 m i n 04 s t h e r e a r e s o m e s e r v o s w h i c h (*) t h e f l i g h t c o n t r o l sC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 17 m i n 07 sn o i t ’s b e c a u s e w e ’r e t h e r e ’s t h e r e w a s a l e a k o n t h e b l u e a n d I h a d a b l o c k a g e w i t h a l o w l e v e l b l u e w e f i l l e d i t u p I ’m g o i n g t o p r e s s t h e b l u e i n … t h e G r o u n d b l u e p u m p s a r e o n l e t ’s f i r s t c l o s e t h e a i r i n t a k e s t h a t a r e b l o c k e d17 m i n 22 sa s s o o n a s t h e y ’v e f i n i s h e d w i t h t h e i r m e s s17 m i n 23 sy e h17 m i n 26 sa n d t h e n a f t e r t h a t w e ’r e g o i n g t o s t a r t u p17 m i n 27 sG r o u n d : o k a y i n a n y c a s e f o r t h e c o n t r o l s i f y o u l i k e w e c a n d o i t17 m i n 34 s! o k a y I ’m ... I ’m a p p l y i n g h y d r a u l i c p r e s s u r eC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 17 m i n 36 sG r o u n d : o k a y i t ’s c l e a r y o u c a n g o17 m i n 40 sy o u y o u h a v e t h e c o n t r o l s17 m i n 42 s I 'v e g o t t h e m17 m i n 44 st e n m i n u t e s17 m i n 45 sC C : h o w l o n g17 m i n 46 st e n m i n u t e s17 m i n 47 sC C : t e n m i n u t e s ... w a i t h e r e17 m i n 48 sy e h y e h y e h17 m i n 49 si t ’s n o t i t ’s n o t t h e r e p a i r t o t h e a i r c r a f t i t ’s t h e b a g g a g e w h i c h a r e n o t l o a d e d17 m i n 53 sC C : a h o k a y17 m i n 54 sb u t I d o n ’t d a r e t e l l t h e m t h a t17 m i n 56 sw e t h i n k (*)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 17 m i n 57 s (*)t o h e l p h i m t o l o a d t o s p e e d t h i n g s u p ! o k a y o k a y I ’m c l o s i n g a i r i n t a k e s t h r e e a n d f o u r14 h 18 m i n 03 sG r o u n d : o k a y i t ’s d o n e18 m i n 04 sh o w a r e t h i n g s i n t h e b a c k ?18 m i n 05 sC C : e v e r y t h i n g ’s o k a y18 m i n 06 s t h a t ’s t r u e18 m i n 07 s18 m i n 08 sw e l l I ’l l s a y s o m e t h i n g j u s t b e f o r e s t a r t -u p s o a s t o (*)C C : y e s y e s18 m i n 12 s ! w e l l t h e a i r i n t a k e s a r e o k a y w e c a n m o v e t h e f l i g h t c o n t r o l sC C : (*)18 m i n 16 s (*)G r o u n d : o k a y r o g e r i t ’s c l e a r y o u c a n g o a h e a d18 m i n 18 se h18 m i n 19 sC C : (*)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 18 m i n 20 sw h a t s h a l l I d o (*)18 m i n 21 sC C : (*) 18 m i n 22 s g o a h e a d18 m i n 23 ss h a l l I d o a b i t o f (*) a n d I (*)18 m i n 26 sw e ’r e g o i n g t o b e i n m e c h a n i c a l b u t i t ’s n o t s e r i o u s b u t (*)G o n g18 m i n 28 sY o u d o n ’t n e e d m e e h18 m i n 30 sn o n o18 m i n 32 s 18 m i n 34 sW e ’l l h a v e t o a s k t h e d i s p a t c h e r i f h e h a s a w e i g h t e s t i m a t e … a t t h e s a m e t i m eG o n g18 m i n 35 s18 m i n 38 sI ‘m i n m e c h a n i c a l m a y b e t h a t ’s a p r o b l e m b e c a u s e i t d o e s n ’t r e s p o n d l i k e (*)n o n o i t ’s n o t a p r o b l e m18 m i n 41 s y o u ’r e b u g g i n g m e (*)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S18 m i n 42 s 18 m i n 44 sy e s y o u ’r e b u g g i n g m e i f y o u ’r e n o t r e a d y (*)G o n g J o k i n g t o n e18 m i n 49 s 18 m i n 50 sw e l l i t ’s m a k i n g s o m e j u m p s i n m e c h a n i c a l e h b u t m a y b e t h a t ’s n o r m a ly e s y e s n o n o b u t ...18 m i n 53 s s o n e x t t h e r u d d e r14 h 19 m i n 00 sw e l l t h a t ’s w o r k i n g e h19 m i n 01 so k a y19 m i n 05 sG o n g19 m i n 06 s! o k a y s o t h e l e v e l h a s f a l l e n s l i g h t l y t h a t ’s n o r m a l a n d i t ’s s t a b i l i s i n g t h e a i r i n t a k e s a r e c l o s e d t h e f l i g h t c o n t r o l s a r e w o r k i n g c o r r e c t l y I ’m c u t t i n g h y d r a u l i c p r e s s u r e19 m i n 15 sG r o u n d : o k a y t h a n k sC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 19 m i n 20 sI t ’s g o i n g t o f a l l t h e t h e c o n t r o l s a r e g o i n g t o g o f o r w a r d19 m i n 23 so k a y19 m i n 25 sy e s i n m e c h a n i c a l i t ’s g o i n g t o b e a b i t h a r d t o y f e e l i t f l y i n g o n m e c h a n i c a l i t ’s n o t (...)G o n gL a u g h t e r19 m i n 27 sy e s (*)19 m i n 31 s w e l l I r e m e m b e rL a u g h t e r19 m i n 40 so k a y i t ’s d r o p p e d I ’l l d e a l w i t h i t14 h 20 m i n 04 st h e r e y o u a r e w e ’r e b a c k o n y e l l o w20 m i n 05 sC o : l o a d s h e e t s i r20 m i n 06 sC o : g o o d ... i n f a c t ... t h e r e w e r e s o m e b a g s w h i c h w e r e a d d e d I h a v e t w o t o n s t w o o f b a g g a g eC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 20 m i n 14 sC o : f o r t h e B R S s e c u r i t y s o f t w a r e20 m i n 18 s y e s20 m i n 19 sC o : t h e r e ’s a p r o b l e m w e h a v e n ’t d e f i n e d w h a t I c a l l e d t h e p e o p l e w h o w e r e i n t h e B R S s e c t i o n e r r t h e b a g g a g e w a s c o r r e c t l y l a b e l l e d a s f o u r f i v e n i n e z e r o b u t i t d i d n ’t g o t h r o u g h20 m i n 29 s h u mC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 20 m i n 30 sC o : s o w e t r i e d t o d o a f e w t h i n g s t o c a l l t o r i n g a f e w b e l l s b u t i n t h e e n d w e h a v e t w o t o n s t w o o f b a g s t h e y a r e l a b e l l e d b u t I c a n ’t r e a d a l l t h e b a g g a g e t o b e l o a d e d s o I ’l l h a v e t o s e e w i t h t h e p e o p l e c o n c e r n e d t o d o t h a t I ’l l w a r n t h eD O f o r m e i t ’s c l e a r f o r s e c u r i t y I h a v e n o n o -s h o w s a n d I h a v e n o e x t r a b a g s20 m i n 56 sC o : a n d a l l t h e b a g s h a v e b e e n t h r o u g h t h e x -r a y a c c o r d i n g t o t h e r e q u i r e d r a n d o m p r o c e d u r e14 h 21 m i n 03 s o k a y C o : I r e c k o n t h a t i t ’s t h e m o n i t o r t h a t ’s n o t w o r k i n gC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 21 m i n 08 s o k a yC o : I ’v e a d j u s t e d t h e f u e l t o m a x i m u m f o r t a x i b e c a u s e i t ’s i n c r e a s e d b y t w o h u n d r e d k i l o s o f b a g g a g e21 m i n 18 sI n a n y c a s e i t ’s w h a t y o u t o l d u s e h n i n e t y -o n e n i n e w e w e r e b a s i n g o u r s e l v e s o n t h a t21 m i n 21 sC o : o k a y21 m i n 22 s S o w e ’r e o k a y e h21 m i n 24 sS o b e c a u s e t h e r e y o u ’v e p u t t a x i i n g a b i t h i g h e h …21 m i n 28 sC o : I ’v e p u t t w o t w o t o n s21 m i n 29 sW e ’l l b e t a k i n g o f f w i t h a b i t m o r e t h a n t h a t i n f a c t e h21 m i n 31 sC o : y e s21 m i n 32 sB u t t h a t ’s o k a y i t ’s n o t i m p o r t a n tC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 21 m i n 34 sC o : d o e s t h a t s u i t y o u ?21 m i n 35 sS o z e r o f u e l i s f i f t y -t w o t h r e e G i l l e s e h i n f a c t21 m i n 37 sy e s I ’v e c o r r e c t e d i t21 m i n 38 sY o u ’v e c o r r e c t e d i t e h(*) 21 m i n 41 sC o : o t h e r w i s e f o r l o a d i n g w e ’l l c l o s e t h e h o l d a n d w e ’r e r e a d y21 m i n 45 sS o t h a t ’s o k a y21 m i n 47 sS o h e r e t h e r e ’s s i x a n d s i x t w e l v e t w e l v e a n d f i v e t e n s e v e n21 m i n 50 s r i g h t21 m i n 52 sF o u r h u n d r e d w e l l t h a t ’s p e r f e c tC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 21 m i n 53 sF r o m t h e m e c h a n i c a l v i e w p o i n t t h e m e c h a n i c a l v i e w p o i n t i t ’s o v e r s i n c e21 m i n 57 s(*) C o : y e s b u t e r r t h e b a g g a g e c a m e c a m e c a m e a n d w e l l i t r e s e t o n t h e D b u t … p r o b l e m14 h 22 m i n 05 sC o : t h a t ’s i t14 h 22 m i n 05 sC o : t h a t ’s i t22 m i n 06 s t h a n k s22 m i n 07 sW e l l s i r t i l l n e x t t i m e22 m i n 08 sC o : g o o d b y e g e n t l e m e n22 m i n 09 s g o o d b y eg o o d b y e22 m i n 11 sC o : s e e y o u s o o n22 m i n 12 s S e e y o u s o o nS e e y o u s o o nC V R U T C FD R T I ME C A P T A I NF I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 22 m i n 14 sF i f t y -t w o t h r e e w e l l t h a t ’s w h a t h e s a i d i t ’s f o r t y k i l o s o v e r b u t a n y w a y… 22 m i n 17 s 22 m i n 19 s(*)A n d w e h a v e I ’v e … I ’v e t a k e n t h e t a k e o f f w e i g h t a s o n e h u n d r e d a n d e i g h t y -f i v e t o n s22 m i n 22 s22 m i n 24 sW e l l w e ’l l t a k e o n e h u n d r e d e i g h t y -f i v e o n e h u n d r e d t h a t ’s t o s a y w e ’l l b e a t t h e s t r u c t u r a l … l i m i t sW i t h f i f t y -t w o t w o22 m i n 29 sS t r u c t u r a l e r r f i f t y -f o u r f o r o n e h u n d r e d C G (*) s e e22 m i n 38 sA n d w e ’r e r e a l l y a t t h e m i n i m u m22 m i n 42 sf u e l22 m i n 43 s f u e l y e s22 m i n 44 s g o o d22 m i n 45 sg oC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 22 m i n 50 sD i d y o u h a v e t i m e t o d o t h e c e r t i f i c a t e s , C h r i s t i a n22 m i n 53 sp a r t i a l l y22 m i n 54 s T w o t h i r d s22 m i n 55 sI … e a c h t i m e t h a t I h a v e s o m e s p a r e t i m e I d o s o m e I h a v e s o m e n o w I ’l l g o o n22 m i n 59 sI ’m n o t f a r f r o m t h e e n d I t h i n ky e s , I 'l l l e a v e i t t o y o u14 h 23 m i n 00 sI ’l l l e a v e i t t o y o u23 m i n 01 sB u t a n y w a y I ’l l o n l y p a s s o v e r w h e n w e ’v e p a s s e d t h e s o u n d b a r r i e r e h b e c a u s e23 m i n 07 s (…)(*)23 m i n 10 s à23 m i n 32 s(…)C V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 23 m i n 34 sp a r d o n23 m i n 35 sI ’m b o t h e r i n g y o u23 m i n 36 sn o n o (*)23 m i n 41 ss o23 m i n 42 sI j u s t h a v e t h e c a r g o o p e n23 m i n 46 sT h e y ’r e c l o s i n g i t14 h 24 m i n 02 sT o t e l l y o u t h e t r u t h w e h a v e c o r r e c t e d t h e C G t o f i f t y -t w o t h r e e i n s t e a d o f f i f t y -t w o t w o24 m i n 06 s f i n e24 m i n 07 sH e m a d e a m i s t a k e i n t h e C G24 m i n 10 sU n l e s s i t i s n ’t h i mJ o k e y t o n e24 m i n 12 s (*)24 m i n 31 sG r o u n d : G r o u n d s t a t i o n a r e y o u r e c e i v i n g24 m i n 35 s ! y e sC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 24 m i n 37 sG r o u n d : W e l l w e ’v e j u s t l o c k e d t h e r e a r h o l d l o a d i n g d o o r t h e h a n d l e i s i n i t s r e c e s s24 m i n 44 s! W e l l g r e a t s o e r r i f I u n d e r s t a n d t h e a i r c r a f t i s c l e a r t h e r e24 m i n 49 sG r o u n d : t h e a i r c r a f t c l e a r e d w e ’r e r e a d y f o r s t a r t -u p24 m i n 52 sG o a h e a d p u l l24 m i n 55 s! F i n e s o w e ’l l s t a r t i n n o r m a l s e q u e n c e a n d t h e n w e w i l l b e p u l l e d b a c k e r r f o r w a r d s s o w e ’l l s t a r t u p t h e t h r e e f i r s t s o o t h e r w i s e t h e c h o c k s … n o s e g e a r a r e i n p o s i t i o n e h14 h 25 m i n 04 sG r o u n d : t h e n o s e g e a r c h o c k s a r e n o t i n p o s i t i o nC V R U T CF D R T I M E C A P T A I N F I R S T O F F I C E RF L IGH T E N GI N E E R C O C K P I T A R E A M I C R O P H O N EV H F , I N T E R P H O N E , P AO B S E R V A T I O N S 25 m i n 08 s! O k a y a n d y o u c o n f i r m t h a t a l l d o o r s a r e c h e c k e d e h25 m i n 12 sG r o u n d : t h e d o o r s a r e c h e c k e d y e s25 m i n 13 sI s t h e r e a t r a c t o r ?25 m i n 14 s! O k a y s o e r r ... y e s g o o d q u e s t i o n i s t h e r e a n e x t i n g u i s h e r i n t h e c o r n e r t h e r e ?25 m i n 20 s A t r a c t o r25 m i n 21 s! A t r a c t o r I m e a n i s i t t h e r e ?25 m i n 23 s25 m i n 27 sI h a v e n ’t s e e n i t n oG r o u n d : t h e t r a c t o r i s i n p o s i t i o n w i t h t h e b a r l o c k e d y e s t h e l o c k p i n i s o n t h e n o s e g e a r25 m i n 29 s! W e l l e r r s o w e I ’m r e m i n d i n g y o u a b o u t s t a r t -u p o n t h r e e。
事故调查分析报告ppt课件
飞机的上升力公式
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失速与失速的概念
超过临界迎角（或临界攻角，多数飞机为18°，即气 流开始与失速机翼分离的角度）后，翼型上表面边界 层将发生严重的分离，升力急剧下降而不能保持正常 飞行的现象，叫失速。
飞机失速意味着机翼上产生的升力突然减少，从而导 致飞机的飞行高度快速降低。注意失速并不意味著引 擎停止了工作或是飞机失去了前进的速度。
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飞机平衡状态
AF447起飞时的重量接近 飞机的最大起飞重量223 吨，飞机在出事前稳定的 在某一高度上飞行，这时 飞机的速度基本不变。上 升力等于重力，即L=G。
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飞机爬升状态
当飞机具有一定的倾角时且倾角为正常 范围，即小于临界倾角。开启引擎使得 飞机有个推力F，水平方向的加速度为 ：
a的方向与速度方向一致，所以 速度在增大，升力L也在增大，L在垂直 方向的力也在增大。最终竖直向上的力 大于重力，有了一个向上的加速度。从 而飞机开始爬升。由此可知略微向上的 倾角并且增加飞机的推力是有助于增加 上升力的，这也是为什么那个右驾驶在 飞机出现故障的时候拉杆的原因。有可 能他是想爬到更高的地方摆脱这个云层 ，也有可能他正是当心飞机下坠所以才 做. 出这种举措。
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影响因素
以下因素的综合影响造成了上述的连锁 事件：
缺乏训练，如，在高空人工操纵飞机，执行 “IAS不可靠”程序
机组任务分工被弱化： 1.自动驾驶脱开后不 知所措。2.两名副驾驶在驾驶舱内（事件） 发生后情绪高度紧张，情绪管理很差。
计算机识别的空速不一致在驾驶舱缺乏清晰 的显示（指示）。
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飞机爬升状态
但即使是增大攻角有助于增大飞机的上升力，但这种做法也不能 做为飞机的飞行常态
1飞机的油是宝贵的，尤其是这架AF447在出发前因为飞机重量 比较重，所以仅带了70吨的油。如果长时间的爬升，燃油的耗费 巨大的。
法航4590航班调查报告中文版
14时43分56秒，PNF说起落架没有收回来，并提示机长注意空速. 14时43分59秒，近地警告响了好几次，副驾驶通知塔台，他们准备迫降在勒布尔热机场。紧接着， 记录仪侦测到飞机的1号引擎失去推力，几秒钟之后，飞机坠毁在N17和D902公路交叉口的一幢旅馆
1.2人员伤亡情况 项目 死亡 重伤 轻伤或无伤 1.3飞机情况
飞机在撞击中被完全摧毁
机组成员 9 0 0
乘客 100 0 0
其他人 4 0 6
1.4其他损坏
被撞击的旅馆被完全摧毁
1.5人员信息
1.5.1机组成员 1.5.1.1机长
男性，54岁 •商用飞行员执照（193067号）在1967年7月12日被签发 •高级商用飞行员执照（208369号）在1969年8月8日被签发 •商业航空公司高级飞行员（195176号）执照在1976年2月19日被签发 •最后一次医疗检查是2000年的5月5日在巴黎的CPEMPN检查的，有效期至2000年11月5日 •在1969年6月2日取得IFR等级评定，有效期至2000年8月31日 •1970年12月4日完成波音727等级评定（rating） •1974年4月24日完成空客300等级评定 •1977年12月13日完成波音737等级评定
1.5.1.2副驾驶
•男性，50岁 •商用飞行员执照（41171号）在1971年12月16日被颁发 •高级商用飞行员执照（263672号）在1972年10月9日被颁发 •商用航空公司高级飞行员执照（232079号）在1979年2月2日被颁发 •最后一次医疗检查是2000年1月17日在巴黎的CPEMPN完成的，有效期至2000年7月17日 •IFR等级评定有效期至2000年12月31日 •1972年3月31日完成NORD 262等级评定
世界上最大的飞机事故
世界上最大的飞机事故与汽车、火车比起来，坐飞机出行真的是最安全的吗?尽管根据一次次的全球统计，飞机的事故率相对来说的确是最低的，但一旦发生事故就是毁灭性的。
一旦你上了架要出事的飞机，生还的可能性往往近乎于零。
店铺为你简述过去悲惨的空难。
世界上十大客机事故1、跑道撞机1977年3月27日。
在西班牙加那利舞群岛的特纳利夫岛上，两架波音747飞机在浓雾笼罩的跑道上相撞，致使583人亡命。
这两架飞机分别由荷兰航空和泛美航空公司运营。
当时，荷兰航空的飞机在未经许可的情况下自行起飞，撞上了进错跑道的泛美航空的飞机。
混乱的指令以及无线电通信的阻塞是这起事故的主要原因。
2、人命最多1985年8月12日，一架属于日本航空的波音747-100SR飞机从东京起飞后不久，在关东地区的高天原山坠毁。
除了4人奇迹般生还外，520人死亡。
此次空难也是世界上牵涉到单架飞机的空难中，死伤最惨重的。
据调查，这架飞机在七年前曾损伤机尾，但波音公司的维修人员少补了一排铆钉，使得损伤处积累了金属疲劳，从而导致飞机飞行时尾翼撕裂脱落，引发事故。
由于事故现场是下雨的山区，日本搜救队出现了混乱和延误。
而附近的驻日美军请求前往，却被自卫队拒绝。
据生还者所述，坠机后不少人仍生存，但却等不及救援。
事后日本搜救工作受到了广泛指责。
此后，日航董事长事后引咎辞职，公司的维修部经理更是自杀谢罪。
3、炸弹袭击1985年6月23日，一架印度航空的波音747飞机在飞经多伦多和孟买途中，被一名印度锡克极端恐怖分子安放的炸弹炸毁。
飞机坠毁在爱尔兰东部的海面上，死亡人数达到329人。
加拿大调查人员认为此案的主因在于安检程序、行李检查设备和雇员培训方面的不足。
此外，原定于在同一天炸毁另一架印度航空747飞机的炸弹并没有被装上飞机，而是在东京的行李仓库中提前爆炸，使机上人员逃过一劫。
4、死锁的舱门1980年8月19日。
一架飞往卡拉奇的沙特客机——洛克希德L-1011飞机刚刚起飞后，行李舱突然着火，随后一台发动机也起火，接着大火蔓延至机舱。
法国航空公司FA4590班机事故最终调查报告(附录3)
ANALYSIS OF ALARMS AND NOISES RECORDED ON THE CVR1 - ALARMSToilet smokeTests confirmed that the alarm heard at 14 h 43 min 32.6 s was in fact a toilet smoke detection alarm. This alarm can be recorded by the CVR when the cockpit door is open. Fire alarmThe bell heard three times after 14 h 43 min 22.8 s was identified as a fire alarm. This alarm, well known to aircrew, also includes a gong.Gongs14 h 43 min 23.5 s: this gong, which appears 0.7 s after the first ring of the bell, is partof the aural fire alarm.! 14 h 43 min 28.2 s: this gong corresponds to the automatic switching of the electric pitch trim actuators.! 14 h 43 min 37 s: this gong is probably related to the engine 2 alarm following the drop in oil pressure due to engine 2 shutdown. On the FDR the engine warning parameter appears again.! 14 h 43 min 43 s: this gong, which appears 0.7 s after the first ring of the bell, is part of the aural fire alarm.! 14 h 43 min 59.4 s: this gong, which appears 0.7 s after the first ring of the bell, is part of the aural fire alarm.! 14 h 44 min 26.6 s: no explanation found.! 14 h 44 min 27 s: no explanation found.Note: two gongs generated by two different systems but separated by less than twenty milliseconds cannot be distinguished by spectral analysis.2 - NOISES! Noise at 14 h 42 min 30.4 sThis noise is identified as the “clicking” of the thrust levers. The normal procedure, during power up, is to advance the levers to their stop. This interpretation is consistent with the results from the FDR. The comparison of the time-frequency representations recorded on F-BTSC and of that recorded on F-BTSD are shown hereafter.Noise on F-BTSCClicking of thrust levers during power up on F-BTSDChange in background noise at 14 h 42 min 31.3 sAfter the clicking of the thrust levers, there is an increase in the noise from the air conditioning, associated with the increase in engine noise. It is not possible to determine the rotation speed of the rotating parts of the engine.When passing through sixty knots. The “engine 4 take off N1 limiter” changes position automatically. Synchronisation with the FDR confirms this selector movement since the aircraft was passing through sixty knots when this noise was made.! Noise at 14 h 42 min 55.1 sThe origin of this noise was not identified.! Noise at 14 h 43 min 10.1 sThe origin of this noise was not identified. It is followed by a change in the background noise which couldn’t be interpreted either.! Noise at 14 h 43 min 16.1 sThe origin of this noise was not identified.! Noise of selector at 14 h 43 min 21.3 sThe rate and auditory perception, as well as application of procedures, enabled this noise to be identified as being that of the movement of the TCU selector from “main” to “alternate”. The time-frequency analyses of the noise on F-BTSC and on F-BTSD are shown hereafter.Noise of selector on F-BTSC (234 ms)Noise of selector on F-BTSD (238 ms)On the FDR a decrease in engine speed is noted after this selector noise. There were four hypotheses to explain this decrease in speed. The first was independent of crew action in the cockpit, the three others were respectively an action on the thrust lever, a cut through movement of the HP fuel cock or a de-selection of auto-thrust. The spectral representation is very close to that of a thrust lever reduction or a HP fuel cock shutoff, though it is impossible to distinguish between them. The time-frequency analyses of the noise on F-BTSC and on F-BTSD are shown hereafter.Noise of selector on F-BTSCMovement of the lever towards idle position on F-BTSDHP fuel cock shutoff on F-BTSDSeveral elements enabled identification of the electric pitch trim actuators: energy peaks at approximately frequencies, the duration of the signal and the time between the selector noise and the appearance of the gong 0.7 to 0.8 s later. The time-frequency analyses of the noise on F-BTSC and on F-BTSD are shown hereafter.Noise on F-BTSCMovement of the electric pitch trim actuators on F-BTSDDistance between the selector noise and the appearance of the sound of the gongThe spectral representation closest to this noise corresponds to pulling the fire handle. The noise at 14 h 43 min 44.7 s confirms this action.! Noise at 14 h 43 min 37.3 sThe origin of this noise was not identified.! Noise at 14 h 43 min 38.4 sThe origin of this noise was not identified.! Noise of selector at 14 h 43 min 44.7 sThis noise is similar to activation of the “first shot” pushbutton which corresponds to the firing of the extinguishers in the engines. This action can only be taken if the fire handle has been pulled. The rate between the two energy peaks which make up this noise is characteristic of action on this button or, more exactly, of the destruction of the glass which covers this button. In the three time-frequency analyses that are shown hereafter, this time is between 0.35 and 0.4 s.Noise on F-BTSC (408 ms)First shot activated on F-BTSD with fire alarm (396 ms)First shot activated on F-BTSD without fire alarm (338 ms)! Noise at 14 h 43 min 53.0 sThe origin of this noise was not identified.! Noise at 14 h 44 min 10.5 sThe origin of this noise was not identified.! Noises of selectors between 14 h 44 min 24 s and 14 h 44 min 27.5 s Six selector movement noises are perceptible. None could be identified. However, twoor three appear to be movements of engine thrust levers or HP fuel cock cut-offs.。
空难介绍
情安全着陆。下了飞机，他们才发现飞机的进气道右侧撕开了一个大洞，
其它部位也出现变形，发动机已无法修复。机头处尽是老鹰的血迹，一片 惨状。目前，我国机场周围已经明令禁止养鸟（如鸽子等），就是为了防
止鸟撞击事件的发生。而有的机场还专门成立了赶鸟队，防止飞鸟进入机
场上空。 一只小小的飞鸟，空中何来那么大的撞击力？从中学物理学的知识
的撞击使油箱爆炸，飞机立即起火燃烧。所有的这一切发生在不到 1分钟的 时间里，为国防部长送行的人还没有离去，他们眼巴巴地看着这架飞机变
成了火海，却来不及抢救。
飞机坠地后，机组的4名成员迅速从驾驶舱的裂口处逃了出来，可是 坐在客舱里的人员却由于浓烟弥漫，舱门变形无法打开而被活活烧死。
只有坐在机舱尾部的一个人，国防部长的秘书马哈福兹中校，因机尾摔断
无仅有的。
飞鸟与飞机
说起空难事故，人们很难把它和天上的飞鸟联系在一起，然而， 就是这些小小的飞鸟，也会给庞大的飞机造成严重的危害，甚至发生机 毁人亡的惨剧。据统计数据表明，在前些年，光美国空军的飞机每年与 飞鸟发生碰撞的事件就超过2000次，平均每天6次，轻者人机俱伤，重 则机毁人亡。而全美国的飞机与飞鸟发生碰撞事件，则每年起码有 4000 次，造成的直接经济损失超过2000万美元。1983年至1984年，日本三家 最大航空公司所属的飞机，共发生了1000多起与飞鸟相撞的事件，其修 理费用超过了8亿日元。 1982年4月的一个傍晚，美国爱达荷空军国民警卫队第124战术侦察 大队的训练开始了。35岁的优秀飞行员格雷格· 恩格尔布赖特和32岁的领 航员弗雷德· 威尔逊，驾驶一架由F-4“鬼怪”式战斗机改装的RF-4C侦察战
民航客机被攻击事件列表
时间 被攻击客机 攻击者 后 果
1988/12/11
协和客机坠毁事故调查始末
协和客机坠毁事故调查始末协和客机坠毁事故调查始末2000年7月，法国巴黎郊外发生了一起重大的航空灾难。
世界上唯一的超音速喷气客机——协和式飞机在起飞后不久便撞毁在一家旅馆的附近，机上113人全部遇难，法国事故调查局随即派出调查人员火速赶往出事现场，他们肩负着重要使命：查清事故的经过和原因，并采取安全措施。
第一批重要线索2000年7月25日接近傍晚时分，一对夫妇正沿着巴黎郊外戴高乐机场附近的一条公路漫步，他们正用家庭摄像机拍摄旅行风光。
突然，令人难以置信的一幕出现在眼前：一架协和式飞机好像正在起火。
15秒钟后，这架燃烧的喷气客机从空中坠落，并发生了爆炸。
由于飞机正好坠毁在一家旅馆前面，使这出悲剧更是雪上加霜。
满载26000多加仑喷气燃油的油箱燃起大火，并发生剧烈爆炸。
拥有72个房间的蓝色驿站旅馆顷刻间被摧毁。
协和4590号喷气客机上113人全部遇难。
飞机失事的消息像一阵风一般迅速传播开来。
录像带上令人难忘的景象使人们感到困惑是飞机发动机起火?还是恐怖分子的炸弹爆炸?确定事故的原因将由法国政府事故调查局全权负责。
飞机失事不到一个小时，法国政府事故调查局的官员阿兰·布拉德就被委任为调查负责人。
在调查的第一阶段，法国政府事故调查局派出了几个小组前往飞机的失事现场。
事故调查小组抵达失事现场时，喷气燃油还在燃烧。
燃烧中的飞机残骸难以找到线索，调查人员进行目视检查。
目视检查为他们提供了第一批重要线索。
通常，飞机残骸的碎片会分散得到处都是。
但是这一次，碎片却集中在了很小的范围内。
也就是说，这架世界上速度最快的商务喷气式客机坠地时的速度并不是很快。
调查人员想了解其中的原因。
从地面上的情形可以看出，飞机首先着地的部位是它的腹部，还有尾部，甚至还可以看到飞机主起落架撞击地面的痕迹。
消防队员控制了火势以后，调查人员开始在烧焦的飞机残骸中寻找黑匣子，他们知道，这个记录装置就位于飞机的尾部，搜索工作也就从飞机的尾部残骸开始展开。
法航447事故调查结论建议和详细分析
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此外，驾驶舱机组未能快速反应出正确程序说明目前的“安全模 式”是存在一定局限性的。在遭遇失效（特殊情况）时，我们一般说机 组的正确反应有：“首先控制飞机，然后快速判断故障，之后在合适的 条件下找到并执行正确的程序”。然而实际情况是，机组有可能遭遇到 从未遇见甚至极端的（故障）条件，在思考时间有限的情况下，机组有 可能完全丧失理解力和判断力，我们的安全模式局限性就在于，如果机 组一开始不能抓住“重点”，那么后续的控制力和判断力也就无从谈起 了。这种安全模式也只能是“一般失效模式”。AF447在初期未能良好 的控制好飞机最终导致事故也例证了这一点。
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其次，两名副驾驶的紧张情绪是造成飞行轨迹不稳定的主要因素，
慌乱的情绪直接影响了飞行员对形势的理解和判断。从目前的飞行训练 体系来看，包括初始训练和复训在内，都没有有效的系统对飞行员应对 未知情况的能力进行测评。多数练习是重复性的，机组在训练前已经了 然于胸，但是从另一个角度来说这样的训练不利于提高机组在突发（应 急）情况下利用各种资源应变的反应能力 。当机组的工作量呈几何倍 数快速增加时，机组之间的通讯质量和配合能力会快速降低。
（调查发现）这起在巡航阶段发生的（设备）失效完全出乎AF447 机组的意料。在高空穿越颠簸时（机组）人工操纵飞机明显有困难，最 终导致PF横侧操纵量大，俯仰粗猛（向后带侧杆）。飞机爬升，俯仰姿 态和垂直速度的快速变化使空速指示不可靠、ECAM信息过多的情况进 一步恶化，同时飞机操纵不稳定也不利于机组进行正确的判断。AF447 的机组在这种情况下逐渐陷入了完全混乱的状态，对“单纯的”失去三 个空速数据源这一故障丧失了理解和判断。
法航447事故调查结论建议和详细分析
其次，两名副驾驶的紧张情绪是造成飞行轨迹不稳定的主要因素，
慌乱的情绪直接影响了飞行员对形势的理解和判断。从目前的飞行训练 体系来看，包括初始训练和复训在内，都没有有效的系统对飞行员应对 未知情况的能力进行测评。多数练习是重复性的，机组在训练前已经了 然于胸，但是从另一个角度来说这样的训练不利于提高机组在突发（应 急）情况下利用各种资源应变的反应能力 。当机组的工作量呈几何倍 数快速增加时，机组之间的通讯质量和配合能力会快速降低。
法通过任何专门的目视显示得以核实。 失速警告一直响了54秒。 机组没有提及已经发生的失速警告或抖振。
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触发失速警告后，PF马上选择了TO/GA推力并向后带侧杆把机头 拉了起来。
（调查认为）此机组中没有一个人真正理解了当时的失速情况。 从该副驾驶接受的理论学习，包括一些手册说明和飞安官员的记
综上，AF447事故是由以下一系列连锁事件导致的： - 由于皮托管结冰，出现短时间的速度不一致，导致自动驾驶断开，
操纵法则转换为备用法则。 -飞行员操纵不正确造成飞行轨迹不稳定。 - 机组发出空速不正确喊话后没有执行相应的程序； - PNF指出飞行轨迹修正偏差的时机晚，PF没有及时有效修正轨
迹。 - 机组都没有意识到飞机接近失速，机组没有立即反应，直到飞机脱
录来看，接近失速和超速都会伴随抖振现象。对于空客330飞
机，抖振现象仅在接近失速时才出现。
迎角是触发失速警告的参数。如果迎角数值无效，警告停止。 根据（330）飞机设计，如果探测的速度低于60节，则探测的迎
角值也无效。 因此，只要触发失速警告，迎角就会超过触发警告的理论边界
值。 在驾驶舱没有直观的迎角显示。 双发始终按照机组指令正常工作。 PNF报出的飞行轨迹修正不精确。而这一点对尽快恢复局面至关
2009年6月1日法航AF447空难中期报告
2009 年 6 月 1 日法航 AF447 空难中期报告
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运行指挥中心领导参考_201002
1.6.3 配载平衡...............................................................................................................17 1.6.4 飞机起飞前的状态...............................................................................................17 1.6.5 飞机维修记录.......................................................................................................18 1.6.6 有关空速测量系统的信息...................................................................................18 1.6.6.1 速度信息的细节.................................................................................................18 1.6.6.2 使用速度信息的系统........................................................................................2
法国航空公司FA4590班机事故最终调查报告(附录8)
CONCORDE: DESTRUCTION DU PANNEAU INTRADOSAnalyse du scénario de rupture en mode 2Dans l'explication de l'accident de Gonesse, le mode de rupture du panneaud'intrados retrouvé sur la piste est un élément important. Ce document résumel'analyse, qui en a été faite par EADS sur la base des éléments fournis par lesenquêteurs, des analyses théoriques et des essais réalisés depuis.Sans être en mesure de proposer une explication certaine, nous privilégionsl'hypothèse dite de la rupture en mode 2, c'est-à-dire l'enchaînement desévénements suivants:- Roulage sur une pièce métallique- Eclatement d'un pneu- Impact de(s) morceau(x) de pneu- Déformation de l'intrados dans une zone ayant été détruite par la suite- Mouvement interne de carburant dans le réservoir n°5- Rupture par expulsion du panneau retrouvé sur la piste.Ce scénario semble parfaitement plausible, et reste, pour EADS, le plus probable surla base des informations disponibles. A ce titre, il doit servir de référence dans lechoix des actions à entreprendre pour la remise en service des avions.J. GROUAS1Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.Il ne peut être, en partie ou en totalité, reproduit sans autorisation écrite d ’AIRBUS FRANCE.© - AIRBUS FRANCE 2001. Tous droits réservésReproduit avec l’autorisation d’Airbus FranceCONCORDE: DESTRUCTION DU PANNEAU INTRADOSAnalyse du scénario de rupture en mode 2 suite à un impact de débris de pneu1 - Faits et hypothèses préliminairesLes faits pouvant concerner la tenue de la structure de l'intrados de voilure peuventse résumer ainsi:1.1 Destruction du pneuDes enquêtes et examens effectués à la suite de l'accident, il ressort les élémentssuivants:• Une lamelle métallique, élément de capot d'inverseur, a été perdue par unDC10 décollant quelques minutes avant Concorde.• Le pneu n°2 a éclaté en roulant sur la lamelle métallique en donnant desdébris de grande taille. Des essais de roulage de pneus similaire sur une lamemétallique ont confirmé ce point avec des débris de pneu pouvant atteindre7et 11kg.• Après l'accident il a été retrouvé des débris, dont les deux principaux pèsent4.45 kg et 2.6 kg. Ces derniers ont été trouvés proches l'un de l'autre sur lapiste.1.2 Rupture de l'intradosPour l'instant, sur la base des résultats d'analyses du CEAT et des informations quiont pu lui être transmises auparavant, EADS a retenu les éléments suivants:• Un morceau d'intrados du réservoir 5 de dimension 300x300 mm environ aété retrouvé sur la piste (scellé n° 7). Aucune trace d'impact n'est visible, maisla pièce est déformée vers l'extérieur comme si elle avait été soumise à unepression interne au réservoir• Un autre morceau d'intrados du réservoir 5 a été retrouvé sur le lieu du crashfinal de l'avion avec une perforation de 30x5mm environ (scellé n° 1). Le restede la structure avoisinante a été totalement détruit et il n'a pu être fait aucuneconstatation sur un impact éventuel de morceau de pneumatique surl'intrados.1.3 - Examen de la pièce (scellé n° 7)La pièce retrouvée sur la piste correspond à un morceau d'intrados côté gauche situéentre les nervures 23A et 24A et les longerons 55 et 56 (figure ci-dessous)1Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.2 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.Des informations données sur l'examen de cette pièce, nous avons retenu leséléments suivants:• La pièce présente une déformation générale indiquant un effort de l'intérieurvers l'extérieur.• La déformation extérieure correspond à des rayons de courbure allant de 400à 1300 mm perpendiculairement aux raidisseurs, alors qu'il n'y a pas decourbure apparente parallèlement à ces raidisseurs• En dehors d'un des bords faisant apparaître un choc, qui a été identifiécomme une conséquence de la chute sur la piste, il n'a pas été identifiéd'autre trace d'impact sur cette pièce.• Le faciès de rupture des panneaux sur tout le pourtour de cette pièce a étéidentifié de la manière suivante:• L'ensemble des ruptures sont d'origine statique.• La rupture aurait pu commencer sur la partie BC de la figure ci-dessousselon des interprétations des experts du CEAT et du CEPR. Lapropagation se serait faite depuis B vers C, D puis E• Le long de BC les sommets de raidisseurs sont déformés en compression.• Une rupture en mode charnière vers l'extérieur suivant EF, le point F étantcertainement le dernier point à tenir.NB: Les experts de EADS émettent l'hypothèse d'une rupture à partir dusegment AB, les écaillages de peinture sur les zones BC, CD et DE,significatives d'une propagation, n'apparaissant pas sur ce segment.3 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.1- Initiation de la rupture AB(congé de raccordement)ou BC2- Propagation BC puis CD et DE 3- Charnière en flexion EF ③①②②②ABE DFC1.4 - Fuites de carburantsDans son rapport sur l'analyse de la combustion le CNRS confirme un niveau defuite de l'ordre de 50 à 100 l/s en s'appuyant sur l'examen de la combustion et surles quantités de carburant. Ceci est tout à fait cohérent avec les évaluations desdébits libérés par un trou de 300*300 mm telles qu'elles ont pu être faites parEADSOn peut donc estimer que la rupture correspondant au morceau d'intrados trouvésur la piste est la rupture principale à considérer dans la chaîne des événementsqui ont conduit à l'accident. On concentrera donc la suite de l'analyse sur cetterupture.1.5 - Hypothèse préliminaireAu vu de ces premières constatations, un scénario préliminaire de destruction dece panneau a pu être établi (cf.: Rapport d'Etape du BEA du 15-12-00)• Un morceau de pneu a percuté l'intrados dans une zone proche de celle de lapièce identifiée. Le choc a généré une déformation significative de cepanneau, vers l'intérieur sous l'impact, et vers l'extérieur autour de l'impact parcontinuité de la structure.• Cette déformation a entraîné un déplacement du carburant dans le réservoir• Et ce déplacement d'un fluide incompressible par un effet de convection dansle réservoir est venu amplifier la déformation vers l'extérieur du panneautrouvé sur la piste.• L'affaiblissement des raidisseurs pourrait dans ces conditions être laconséquence de l'impact initial. Le type de dommage constaté dépend de la4 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.position exacte de cet impact, de l'attitude du projectile au moment de cetimpact et de son énergie.1.6 - Chronologie des événementsLa succession des événements telle qu'elle apparaît dans cette hypothèse estpar ailleurs cohérente avec la reconstitution chronologique de l'accident réaliséepar le BEA.1.7 - Validations nécessaires• Néanmoins ce scénario doit bien sûr être validé par des analyses et desessais appropriés. L'objectif est à la fois d'en étayer le principe et de quantifierles phénomènes pour mettre en relation les dégâts constatés et les valeursdes paramètres d'entrée.• Dans un deuxième temps, il faut confronter les valeurs trouvées sur cesparamètres d'entrée avec les conditions de l'accident pour établir lavraisemblance du scénario de l'accident.2 - Moyens de validation des phénomènesEn dehors des constats de l'accident lui-même, où les informations disponiblessont trop partielles pour suffire à étayer le scénario, il a été procédé à denombreux travaux théoriques et expérimentaux:2.1 - Modèles de calculs et logiciels RADIOSS:Les études théoriques ont été menées sur la base de modélisations del'ensemble structure et carburant du réservoir 5 utilisant le logiciel RADIOSS.Ce logiciel, disponible chez EADS, est reconnu comme étant un outilreprésentatif de l'état de l'art pour traiter à la fois les phénomènes dedynamique rapide (inférieur à 10-4s) et les couplages fluide/structure. Laméthodologie et l'ensemble des travaux exposés par la suite ont été avaliséspar l'ONERA, nommé expert par le BEA.Ces modélisations ont porté sur le réservoir n°5 réel de Concorde et sur descaissons d'études qui ont été définis et fabriqués pour réaliser les essais devalidation. L'ensemble des rapports sur les études théoriques est répertoriédans l'annexe 1.2.2 - Caissons d'essais:• Pour identifier le phénomène, EADS a réalisé des essais sur des caissonsd'essais représentatifs de réservoirs, sur lesquels ont été tirés desmorceaux de pneumatique à grande vitesse, dans les installations duCEAT dites du "Tir au Canon".• Principe des essais5 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.Les installations du CEAT permettaient la réalisation d'essais suivant leprincipe décrit ci-dessous.Les limitations majeures étaient les suivantes:• Energie maximale de projection correspondant au couple (4.8kg - 106m/s)• Tir horizontal• Attitude du projectile imposée• Taille du caisson limitée• Nombre de tirs et de caissons limitésIl était bien sûr impossible de représenter sur ces essais tous les scénariospossibles de l'accident, et il a été choisi de réaliser des essais génériques,avec le souci d'y représenter les facteurs influents principaux. Il était donctout à fait improbable de retrouver les conséquences semblables à celle del'accident, mais seulement d'y trouver des indices permettant d'étayer unscénario de rupture.• Définition des éprouvettes (annexe 2):L'identification des paramètres influents s'est faite de manière progressive,au fur et à mesure des essais et analyses théoriques. La définition descaissons d'essais a donc évolué de la plus simple vers la plus complexe:• Caisson parallélépipédique avec panneaux raidis au standard de l'avionmais avec des épaisseurs de fond de maille constantes• Caisson parallélépipédique avec des fonds de mailles localementrenforcés• Caissons avec des panneaux réels, prélevés sur un avion arrêté de vol• MesuresTous ces caissons étaient équipés de mesures de déformation sur lesfonds de mailles et les raidisseurs, et de pression dans le liquide, dans la6 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.zone de l'impact et dans les zones voisines. Des mesures de déforméesrésiduelles ont été faites après essais et des caméras rapides ont permisde visualiser l'impact pendant le tir.• Les conditions d'essais ont été choisies pour recaler les modèlesthéoriques avec un objectif d'optimiser les conditions pour obtenir desrésultats quantifiables. Les valeurs des paramètres d'essais choisies nepréjugeaient en aucun cas de ce qui avait pu se passer au cours del'accident.• Programmes et rapports d'essaisL'ensemble des programmes et rapports d'essais est répertorié dansl'annexe 2.2.3 - Eprouvettes partiellesDes essais sur petites éprouvettes ont aussi été réalisés pour caractériser lesmatériaux et les modèles locaux de rupture dans les conditions aussi prochesque possible des conditions des tirs au CEAT et de celles, que l'on a puestimer être celles de l'accident:Ces essais d'éprouvettes ont eu lieu dans les laboratoires d'EADS à Toulouseet au CCR à Suresnes, et également au "Sowerby Research Center" de BAESYSTEMS en fonction des capacités de ces laboratoires à réaliser des essaisparticuliers.Le détail de ces essais sera développé dans la suite du document.3 - Effet d'un impact sur un caisson de voilure avec carburant3.1 - Mode 1 et Mode 2• Sur un panneau auto-raidi, sans carburant, le choc d'un morceau de pneuentraîne• dans la zone du choc, une déformation dans le sens du choc• dans les zones voisines, une déformation dans le sens opposé par effetde continuité structurale.• A cet impact primaire, s'ajoute un effet secondaire dû au fluide, qui estdéplacé et tend à repousser la structure par un processus de convection,d'abord dans les zones les plus proches. Ces zones proches peuvent êtreles mailles voisines sur l'intrados ou les parois verticales, en fonction de lagéométrie locale et de la position de l'impact. Sur les mailles voisines, ceteffet vient s'ajouter à l'effet primaire précédemment décrit.• Dans la pratique, il est impossible de séparer ces deux effets, en revanche,il est utile de distinguer les deux zones avec des sens de sollicitation ensens opposé:• Le principe de déformation sur la zone d'impact et dans le sens del'impact sera appelé Mode 1.• Le principe de déformation en sens inverse, correspondant à uneexpulsion vers l'extérieur, sera appelé Mode 2.7Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.16/07/01 Remarque: L'existence des modes 1 et 2 est une caractéristique du type desollicitation de la structure, indépendamment de son intensité, c'est-à-dire qu'ilne préjuge pas de l'éventualité d'une rupture. L'événement de l'accidentcorrespond à un Mode 2, qui est allé jusqu'à rupture.3.2 - Résultats des analyses théoriques:Les études théoriques amènent au processus suivant:• Le panneau se déforme sous le choc vers l'intérieur du réservoir• Une onde de pression sphérique se propage dans le carburant à la vitessedu son, c'est-à-dire 1260 m/s environ, avec des valeurs de pression del'ordre de 200 bars au départ, elles n'atteignent plus que 10 bars environlorsqu'elles arrivent dans la zone où le mode 2 est attendu.• Une convection du carburant qui se déplace à une vitesse beaucoup plusfaible, soit une valeur maximale proche de la vitesse du projectile aumoment et à l'endroit de l'impact (80 m/s) et s'en allant décroissant pouratteindre des vitesses réduites de moitié sur le panneau voisin• Ce panneau se déforme vers l'extérieur sous l'action de la convection dufluide entre 3 et 6 ms après le choc, soit entre 2 et 5 ms après le passagede l'onde de pression.• L'ensemble des études sur des panneaux de géométrie différente faitapparaître une influence très importante de la cartographie des épaisseurset des rigidités. Pour atteindre la rupture:• La zone "mode 2" doit être une zone d'épaisseur faible (1.2 mm de fondde maille sur l'avion).• Elle doit être entourée d'une zone sensiblement plus rigide, poursupporter le choc primaire et pour limiter les possibilités de déformationà l'extérieur de la zone "mode 2".• La convection du fluide doit être en partie canalisée vers une directionprivilégiée, par exemple, grâce à une paroi latérale.La planche ci-dessous montre sur ce point la géométrie de la zone suravion:8Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.16/07/019 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.3.3 - Les expérimentations sur caissonsLes essais sur caissons confirment globalement le principe mis en évidencepar les études théoriques. Une comparaison détaillée des essais et calculsfait l'objet des rapports cités dans l'annexe 2.Le bilan de ces essais peut se résumer de la façon suivante:• Des déplacements significatifs en mode 2 ont été observés sur tous lesessais, quelles que soient la géométrie et l'énergie des projectiles.• La séquence des phénomènes et l'évolution dans le temps desparamètres mesurés sont en accord avec le calcul.• On retrouve l'indépendance apparente entre l'onde de pression et lescontraintes. Les contraintes sont plutôt liées au déplacement d'ensembledu liquide.• Les valeurs des paramètres mesurés sont en bon accord avec les calculs.Les courbes et le tableau synthétique suivant le confirment.10Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.11 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.Tableau de synthèse des valeurs de calcul et d'essai obtenu lors du tir n°5TEST SIMULATIONMaximum pressure (under impact)203 bars 280 bars Maximum pressure (away fromimpact, in expected mode 2 area)10 bars 14 bars Maximum skin strain (gaugesunder impact)5,5 % 3,7 % Maximum stiffener strain (gaugesunder impact)4,3 % 3,8 % Maximum skin strain (gaugesaway from impact)0,7 % 0,6 % Maximum stiffener strain (gaugesaway from impact)0,7 % 0,7 %Mais aucune rupture n'a pu être mise en évidence lors de ces essais.3.4 - Les désaccords entre les essais et les études théoriquesAu vu de ces résultats, on peut affirmer que le principe du Mode 2 est bienvalidé et que le calcul et les essais sont en bon accord à la fois sur lesphénomènes et les niveaux atteints sur les grandeurs mesurées.L'écart se situe essentiellement sur la capacité à prédire la rupture. C'est doncle phénomène très local du mode de rupture qu'il a fallu revoir.4 - Le mode de rupture4.1 - Rupture en mode 2Les modèles de rupture dépendent du type de sollicitation appliqué. On s'intéresseradonc essentiellement à celui du mode 2, reconnu comme l'élément majeur del'accident.Cette modélisation se fait en deux étapes:- identifier les zones fragiles sur la structure- modéliser dans le détail ces zones avec le support d'essais sur petiteséprouvettes pour en ajuster les paramètres.4.2 - Identification des zones fragilesSelon les informations en notre possession et au stade actuel des expertises faitessur la pièce, la rupture se serait initiée et propagée le long des congés au pied de lanervure 23A et des raidisseurs. L'ensemble des calculs avant rupture montre que ceszones correspondent à des niveaux de contraintes maximales.12 Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.4.3 - Modélisation détaillée de la rupture4.3.1 - Le principe• Les modèles théoriques utilisés pour représenter les phénomènes étant à la limitedes moyens de calculs accessibles aujourd'hui, les congés situés au pied desraidisseurs de panneaux n’ont pas été représentés géométriquement dans lesmodèles d’impact. Il a fallu modéliser le phénomène de rupture dans les congéspar une approche en deux temps.• D’abord, on a effectué une première modélisation volumique fine de la zone decongé de façon à connaître le comportement à rupture de cette zone. Cettemodélisation a été confirmée par essais à rupture sur des éprouvettesspécialement définies. A titre d’illustration, on présente ci-après une de ceséprouvettes après rupture ainsi qu’une vue analogue du modèle ayant subi lemême chargement.• Ensuite, on a ajusté sur ce calcul très fin mais local, un modèle d'éléments destructure de taille susceptible d'être intégré dans une structure avion, mais ayantun comportement globalement équivalent.4.3.2 - Les résultats des essaisLes essais sur éprouvettes ont permis de confirmer que la zone fragile soussollicitation en traction se trouvait bien dans le congé.Modélisation ruptureet visualisation déformations plastiquesEprouvette d’essai après ruptureLe modèle de l'éprouvette représente bien l'essai, et pouvait servir de référence pourajuster les modèles de rupture sur les caissons et l'avion, en fournissant une courbeeffort/allongement particulière pour les éléments de cette zone.4.4 - Le comportement du matériau sous sollicitation très rapide.L'essai précédant n'a pu être fait qu'à des vitesses de chargement de l'éprouvetterelativement faibles pour des raisons de mise en œuvre.Lors de l'accident, et au vu des résultats théoriques et expérimentaux précédemmentévoqués, les vitesses d'allongement sont de l'ordre de 1000 s-1 à10000 s-1, (c'est-à-dire qu'une longueur initiale de référence double respectivement en un millième et undix-millième de seconde). Des essais ont été menés sur le matériau du Concorde(AU2GN) au laboratoire de BAE SYSTEMS (Sowerby Research Center),spécialement équipé pour ce type d'essais.Les résultats présentés sur les diagrammes suivants montrent une augmentationimportante des contraintes et allongement à rupture avec la vitesse de sollicitation.4.5 - Conditions de ruptureDe ces analyses, il en ressort que dans les conditions d'impact supposées, lastructure est capable d'absorber localement et avant rupture une énergiesensiblement plus grande en dynamique qu'en quasi-statique. Compte tenu de ladispersion des résultats obtenus avec des conditions initiales répétitives, lecoefficient "d'amplification dynamique" sur l'énergie à rupture au cours des tirs surcaissons ou au cours de l'accident peut se situer entre 1.5 et 2.5 avec une valeurmoyenne autour de 2.Dans ces conditions, au cours de l'essai n°5 sur un panneau réel avion, l'énergielocale de déformation dans les congés peut être estimée à 65% de l'énergie de13Le contenu de ce document est la propriété d’ AIRBUS FRANCE. Il est fourni à titre confidentiel et le secret industriel quant à son contenu doit être gardé. Ilne doit en aucun cas être utilisé à d’autres fins que celles pour lesquelles il est fourni et les informations qu’il contient ne peuvent être divulguées à des tiers non habilités.。
一连串小错误导致大灾难
一连串小错误导致大灾难如果把企业危机比做一场大病的话，病入膏肓通常都是因为我们忽略了许多看起来微不足道的早期症状。
沃顿商学院教授罗伯特·米特斯雷德在他的新书《下一个错误可能致命》中提出，企业家需要有一种医生般的敏锐，在这些早期症状出现之前，防患于未然。
一连串小错误导致大损失泰坦尼克号沉没，安然公司破产，协和式客机坠毁，这三起事故之间有什么共同之处吗？许多人回答，这些都是偶然事件。
米特斯雷德则认为，这三件事绝不是简单的偶然事件，而是一连串错误以某种特定次序发生导致的结果。
先看看协和式超音速客机坠毁的例子。
首先，一架美国大陆航空公司的客机从巴黎机场起飞﹔在起飞过程中，发动机外表的一个金属紧固件脱落，掉在了跑道上﹔5分钟后，法国航空公司的协和客机也从这条跑道起飞，左起落架的一个轮胎压在这个金属紧固件上，导致轮胎爆破﹔一块很大的轮胎碎片碰巧击中飞机左翼下方，产生的冲击破坏了位于左翼上方的一个油箱密封口，导致燃油外泄﹔而另一块轮胎破片恰巧击中起落架控制系统的一根电源线﹔电源线的断头打出火花，点燃外泄的燃油，导致飞机起火﹔此时飞机尚未离开跑道，塔台指挥人员发现了情况，立即警告协和客机机长，机长未能判明事故状况，在飞机已经超过折返速度的情况下决定继续升空﹔起飞70秒后，飞机失控坠毁。
这场重大事故是一连串小错误接踵而至的结果。
在这个“错误链条”当中，每一个单独的错误都可以被避免，单独发生或以另外的次序发生，也不会造成重大损害，但恰恰以这种顺序，导致了严重的后果。
安然事件原本可以避免飞行与企业管理表面上没有任何相似之处，但飞机事故所揭示出来的“错误链条”模式却与绝大部分企业的“坠落”过程惊人地相似。
在著名的安然公司破产案中，同样可以清楚地看到这一“错误链条”不断发展、延伸，直至摧毁整个公司的过程。
安然公司原本是一家合法经营的企业。
20世纪90年代后期，该公司企图在股市中渔利，于是成立了几家海外合伙公司，避人耳目地将公司的资金转往这些合伙公司，进行高风险资产的投机交易。
法航协和飞机空难调查
法航协和飞机4590空难调查报告1、关于协和客机协和式飞机（Concorde）是一种由法国宇航和英国飞机公司联合研制的中程超音速客机，它和苏联图波列夫设计局的图-144同为世界上少数曾投入商业使用的超音速客机。
协和飞机在1969年首飞、1976年投入服务，主要用于执行从伦敦希思罗机场（英国航空）和巴黎夏尔·戴高乐国际机场（法国航空）往返于纽约肯尼迪国际机场的跨大西洋定期航线。
飞机能够在15000米的高空以2.02倍音速巡航，从巴黎飞到纽约只需约3小时20分钟，比普通民航客机节省超过一半时间，所以虽然票价昂贵但仍然深受商务旅客的欢迎。
1996年2月7日，协和式飞机从伦敦飞抵纽约仅耗时2小时52分钟59秒，创下了航班飞行的最快纪录。
虽只生产了20架，于2003年退出服役，在法航4590事故前的25年的服役生涯中未曾发生过一起致命事故。
2、空难事件经过2000年7月25日，法国航空公司一架注册编号为F-BTSC的协和飞机准备从法国巴黎戴高乐机场起飞，执行飞往纽约的4590号航班，机上有9位机组成员（2名飞行员、1名飞行工程师、6名空中服务员）以及100位乘客。
机组按照当时的天气情况，选择的起飞速度分别为150节（V1，约278公里/小时)、198节（VR，约367公里/小时）、220节（V2，约407公里/小时）。
当天下午4时40分，4590号班机于巴黎戴高乐机场26号右跑道起飞。
当飞机在跑道上以时速320公里滑行时，机场塔台向4590号班机报告飞机后方失火，并表示能优先使用跑道降落，但由于飞机已滑行了1,200米，跑道只剩下2,000米，再加上它已加速至时速328公里，超过了起飞的决断速度，已经无法安全停下，飞机除了起飞别无他选。
4时43分15秒，协和飞机的左机翼拖着长长的火焰下徐徐升空，4时43分22秒，飞机驾驶舱的发动机火警警报器响起，三秒后，机长关闭2号发动机，但飞机离地一直只有30米。
盘点史上最惨重的十大空难事故
盘点史上最惨重的⼗⼤空难事故1、特内⾥费空难——史上最⼤空难 1977年3⽉27⽇，在西班⽛北⾮外海⾃治属地加那利群岛的洛司罗迪欧机场，也就是今⽇的「北特内⾥费机场」，⾃宽机⾝喷⽓式飞机投⼊运⾏以来，航空界⼀直担⼼的事情终于发⽣了。
随着巨⼤的撞击声，荷兰航空公司和泛美航空公司的两架波⾳747客机就在机场跑道上相撞了，当消防员赶到事故现场时，发现⼀架飞机起⽕了，不过幸好⽕势没还那么凶猛；⽽另⼀架飞机已经陷⼊了⼀⽚⽕海，显然已被⼤⽕烧得⾯⽬全⾮。
2.洛克⽐空难——史上最着名的空难之⼀ 洛克⽐空难发⽣于1988年12⽉21⽇。
当⽇，泛美航空103号班机执⾏法兰克福－伦敦－纽约－底特律航线。
它成为恐怖袭击⽬标，飞机在苏格兰边境⼩镇洛克⽐上空爆炸，270⼈罹难。
这次炸弹袭击被视为⼀次对美国象征的袭击，是九⼀⼀袭击事件发⽣前最严重的恐怖活动。
此次事件亦重挫泛美航空的营运，该公司在空难发⽣的三年之后宣告破产。
3.⽇本航空123号班机空难事件 ⽇本航空123号班机空难事件发⽣于1985年8⽉12⽇，班机是波⾳747-100SR型，飞机编号JA8119。
搭载509名乘客及15名机组员，从⽇本东京的⽻⽥机场，预定飞往⼤阪伊丹机场。
飞机在关东地区群马县御巢鹰⼭区附近的⾼天原⼭（距离东京约100公⾥）坠毁，520⼈罹难，包括宝冢剧团着名演员北原遥⼦，名歌星坂本九。
但有4名⼥性奇迹⽣还（1名未执勤的空服员、⼀对母⼥以及1个12岁⼥孩）。
此次空难事件是世界上牵涉到单⼀架次飞机的空难中，死伤最惨重的。
4.乌柏林根空难 难以想象的空中相撞，两架飞机在平流层结结实实的撞在⼀起。
俄罗斯巴什克利安航空第2937次班机，是⼀架图154型客机，原计划由俄罗斯⾸都莫斯科飞往西班⽛的巴塞罗纳。
DHL快递公司第611次航班，是⼀架波⾳757-200SF型货机，原航线是从巴林国际机场经意⼤利的贝尔加莫国际机场飞往⽐利时的布鲁塞尔。
两架飞机于当地时间（UTC）2002年7⽉1⽇晚上21时35分在德国南部康⼠坦茨湖畔邻瑞⼠的城市乌伯林根附近的半空中相撞。
2000 年法航协和飞机事故简介
2000年法航协和飞机事故简介卢贤锋 整理 姚红宇 校对[摘要] 2000年7月25日，法国航空公司一架协和客机从法国巴黎戴高乐机场起飞执行飞往纽约的AFR4590航班时，由于跑道外来物发生空难。
BEA调查了事故过程和可能的原因，建议DGAC尽快实施防止机场出现碎片的程序，建议ICAO研究跑道外来物体自动探测系统的技术可行性。
协和飞机(Concorde)是由英国和法国联合研制的一种超音速客机。
最大飞行速度2.04马赫，巡航高度18000米。
协和飞机全长62.1米，翼展25.5米，高11.3米。
起飞时速402公里，飞降落时速：301公里，飞行距离6019公里。
可载客100名。
协和飞机于1969年研制成功，并于1976年1月21日投入商业飞行。
英国航空公司和法国航空公司使用协和飞机运营跨越大西洋的航线。
协和飞机一共建造了20架，到2003年4月，尚有12架进行商业飞行。
2003年10月24日，协和飞机执行完最后一次航班后，全部退役。
2000年7月25日，星期二，法国航空公司一架注册号为F－BTSC的协和客机从法国巴黎戴高乐机场起飞执行飞往纽约的AFR4590航班，机上有九位机组成员（2名飞行员、1名工程师、6名乘务员），100位乘客。
机组选择的起飞速度V1：150kt，VR：198kt，V2：220kt。
13时58分27秒，机组联系塔台请求在14时30分使用26R跑道起飞。
14时7分22秒，管制员许可启动发动机。
14时42分31秒，主飞的机长开始起飞滑跑，14时42分54.6秒，协控飞行员报100节速度，9秒钟后报V1。
几秒钟后，左主起落架2号轮胎（前右）压在五分钟前起飞的飞机落下的一块金属片上（见附图），轮胎爆裂；轮胎碎片击中左机翼下方，导致5号油箱破裂。
燃油泄漏使得左机翼着火，同时，1、2号发动机推力下降。
14时43分22秒，发动机火警响起，飞行工程师报告“2发关闭”，接着机长要求“发动机灭火程序”，几秒钟后，灭火程序启动，火灭，警告停止。
“协和”坠毁一二三协和坠毁
“协和”坠毁一二三协和坠毁“协和”坠毁一二三|协和坠毁今年7月25日，巴黎当地时间16时44分，一架从巴黎飞往纽约的协和式超音速客机，在起飞2分钟后坠毁于戴高乐国际机场附近的冈内斯地段，并与一家旅馆相撞，造成机上109人和地面4人遇难。
当地数十人目击了飞机坠毁时火光冲天，碎片飞溅，将旅馆夷为平地的可怕情景。
飞机被全部烧毁，连骨架也难以辨认。
由于飞机起飞后随即起火，所以在这架飞机的跑道上，飞机碎片随处可见。
在距旅馆废墟30米左右的地方，可以看到2块较大一些的飞机座舱残骸。
乘客中大多数是德国人，他们原准备抵达美国纽约后，乘坐豪华游船前往拉丁美洲游玩，但他们无论如何也不会想到，踏上的竟是一条不归之路。
这次事故是协和式超音速客机的首次重大事故，令航空界震惊，世界瞩目。
法国总统希拉克当天对事故表示震惊，并向罹难者表示沉痛哀悼。
法国总理若斯潘在事故发生后，于当天傍晚时分与运输部长盖索一同赶到现场。
盖索在现场宣布，他已按常规下令对空难展开司法调查。
英国当天也派出3名飞机事故专家，星夜赶往巴黎参加事故调查。
正在德国逗留的法国内政部长谢弗内蒙也急急赶回巴黎参加事故的处理。
由于在这次空难中，绝大多数的遇难者是德国人，德国政府对这起不幸事件迅速做出了反应，德国总理施罗德在事故当天的声明中表示震惊。
德国运输部长克利姆特也于当天傍晚赶到事故现场。
德国外交部危机处理中心还迅速为遇难者家属开通了两部热线电话。
这架客机的包租方――德国彼得・戴尔曼公司“被惊吓”得一时不能就这次事故作出表态。
公司一位工作人员在获知空难事故后“整个人都呆住了”，因为，在这些遇难者中有17名游客是通过他登记加入旅行团的。
26日早晨，德国总理施罗德率领内阁所有人员，在德国汉诺威2021年世界博览会园区内，向在这次事故中遇难的96名德国公民表示哀悼。
施罗德沉痛地说：“整个德国为之震惊！德国不知所措！”而且，德国下半旗向意外丧生的96名德国籍乘客和其他死难者致哀。
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法航协和飞机4590空难调查报告1、关于协和客机协和式飞机（Concorde）是一种由法国宇航和英国飞机公司联合研制的中程超音速客机，它和苏联图波列夫设计局的图-144同为世界上少数曾投入商业使用的超音速客机。
协和飞机在1969年首飞、1976年投入服务，主要用于执行从伦敦希思罗机场（英国航空）和巴黎夏尔·戴高乐国际机场（法国航空）往返于纽约肯尼迪国际机场的跨大西洋定期航线。
飞机能够在15000米的高空以2.02倍音速巡航，从巴黎飞到纽约只需约3小时20分钟，比普通民航客机节省超过一半时间，所以虽然票价昂贵但仍然深受商务旅客的欢迎。
1996年2月7日，协和式飞机从伦敦飞抵纽约仅耗时2小时52分钟59秒，创下了航班飞行的最快纪录。
虽只生产了20架，于2003年退出服役，在法航4590事故前的25年的服役生涯中未曾发生过一起致命事故。
2、空难事件经过2000年7月25日，法国航空公司一架注册编号为F-BTSC的协和飞机准备从法国巴黎戴高乐机场起飞，执行飞往纽约的4590号航班，机上有9位机组成员（2名飞行员、1名飞行工程师、6名空中服务员）以及100位乘客。
机组按照当时的天气情况，选择的起飞速度分别为150节（V1，约278公里/小时)、198节（VR，约367公里/小时）、220节（V2，约407公里/小时）。
当天下午4时40分，4590号班机于巴黎戴高乐机场26号右跑道起飞。
当飞机在跑道上以时速320公里滑行时，机场塔台向4590号班机报告飞机后方失火，并表示能优先使用跑道降落，但由于飞机已滑行了1,200米，跑道只剩下2,000米，再加上它已加速至时速328公里，超过了起飞的决断速度，已经无法安全停下，飞机除了起飞别无他选。
4时43分15秒，协和飞机的左机翼拖着长长的火焰下徐徐升空，4时43分22秒，飞机驾驶舱的发动机火警警报器响起，三秒后，机长关闭2号发动机，但飞机离地一直只有30米。
飞机起火的机翼不断解体，方向舵亦在此时被烧毁，导致整架飞机倾向左侧。
4时45分，飞机在起飞后69秒坠毁于机场附近的戈内斯镇的一间酒店外25米处，坠毁时机腹朝天，当时飞机离布捷机场只有一小段航程。
机上100乘客和9名机组人员全部罹难，并导致旅馆内4人死亡。
Figure 1 飞机起火Figure 2 飞机残骸Figure 3 事故现场Figure 4 布满油污的跑道3、调查结果官方调查报告认为，空难发生当天，跑道上有一条由美国大陆航空的麦道DC-10客机（编号N13067，执行飞往纽瓦克的大陆航空55号班机）一号发动机跌出的长条型金属部件，该客机先于4590号班机起飞；金属部件在4590航班起飞前仍未清走。
在4590航班客机起飞时，飞机机轮辗过该部件，导致轮胎爆裂，轮胎的碎片并以高速射向机翼的油缸，造成的震荡波导致油箱盖受压并打开，大量燃油泄漏；另外一块较小的轮胎碎片割断起落架的电缆线，导致火花引燃漏油Figure 5跑道上发现的金属碎片Figure 6 跑道上发现的轮胎碎片起火。
起火时机场的航管人员虽有发现并通报该班机机长，但因飞机已滑行至V1速度不得不起飞，机长原先想飞到5公里外的巴黎-勒布尔热机场迫降。
但是二号发动机已经关闭，然后一号发动机着火，继而烧毁机翼，导致机翼融化，令飞机无法攀升及加速，最后失速坠毁于机场一里外的一间旅馆，导致9名机员及100名乘客和地面4人死亡。
4、法航4590空难中油箱的失效：虽然是油箱遭到轮胎碎片击打，但是油箱却并不是从外部被击穿的，而是从内部被击穿，这令调查人员十分困惑，研究人员猜想是否是装满油的油箱遭受强烈冲击时，内部产生强烈冲击波，燃油又是不可压缩液体，在这种情况下对油箱造成巨大压力最后将油箱中最薄弱的部分击穿，后来研究人员通过计算机模拟验证了这一猜想Figure 7 油箱的失效分析Figure 5 油箱失效计算机模拟结果5、改进航空安全建议（1）为了保护油箱不被轮胎碎片破坏EASA在CS-25部的14修正案中进行了以下修改：新增: CS-25.734 “防止轮胎失效对飞机的损伤”The safe operation of the aeroplane must be preserved in case of damaging effects on systems or structures from: （飞机的安全运行必须针对以下物体造成的对系统和结构的破坏影响进行保护：）• tyre debris; （轮胎碎片）• tyre burst pressure; （爆胎冲击波）• flailing tyre strip; and （失效的轮胎条带以及）• wheel flange debris. （机轮法兰盘碎片）修改:CS-25.963(e) "油箱失效保护"This AMC sets forth a means of compliance with the provisions of CS-25 dealing with the certification requirements for fuel tanks (including skin and fuel tank access covers) on large aeroplanes. Guidance information is provided for showing compliance with the impact and fire resistance requirements of CS 25.963(e). （AMC设置了一系列与CS-25相适应的措施以满足对大飞机油箱的要求，包裹蒙皮和油箱口盖）FAA给波音787和空客A350设置了特殊条款。
波音787-8型飞机将拥有先进的设计来保护油箱不被轮胎碎片击穿，机翼油箱采用碳纤维复合材料。
对这些特性，现有的适航规章没有相应的安全标准，而这些特殊条款包含的安全等级与现有的适航标准等效。
空客A350将在轮胎碎片可冲击到的油箱结构中采用碳纤维增强塑料来保护燃油。
（2）建议法国民航总局对轮胎、油箱、燃油等强化性能管理、提高质量要求，还建议机场引进自动监视系统，加强对机场跑道的安全检查。
对于美国大陆航空公司，调查组建议美国联邦航空局加强对该公司维修工作的监督管理，使该公司的海外维修工作与美国本土符合同样的标准。
调查组称，由于经济原因，现在越来越多的航空公司在其他国家进行飞机部件维修而忽视了质量标准，如大陆航空公司那架ＤＣ10飞机的零部件维修就不符合标准，致使零件在飞机起飞时脱落。
建议在飞机上加装设备监视器，使机组人员能够看到飞机隐藏部位的所有情况，及时发现问题。
目前飞机上的装置还无法让驾驶员看见发动机起火，这对飞行安全是不利的；此外，调查组还建议在飞机上安装录像装置，以使有关部门事后更好地分析发生事故时驾驶舱和客舱中的情况。
(3)机场外来物管理除了飞机自身的因素，出现在跑道上的钛金属碎片是导致这场事故的直接原因如果机场能偶及时排查跑道外来物很可能就可以避免这场悲剧。
中国民航建立了完善的外来物管理系统并包括进《民用机场运行安全管理规定》（CCAR-140）。
将外来物管理工作分为FOD（外来物损伤）的防范、FOD 的巡查和发现、FOD的移除、FOD 的信息管理和 FOD 防范评估与持续改进等五个方面。
机场设有专门的FOD管理委员会，委员会会，定期分析、评估机场 FOD 管理工作；协调解决机场外来物管理有关事宜；对FOD 管理存在的问题、隐患，提出整改措施并督促有关单位落实，有关FOD的具体工作由FOD办公室进行负责。
机场管理机构会对飞行区作业人员进行FOD防范意识培训。
航空器维修保障单位被规定对螺栓、螺母等零部件及维修工具都要设置标志，作业结束后要进行清点，当发现有工具或零部件遗失时要第一时间通知FOD管理办公室。
机场还应针对FOD进行巡查，巡查分为人工巡查和设备探测。
人工巡查的要求机场管理机构应在白天对航空器活动区域进行动态巡视检查，此外，还应进行例行的夜间检查，夜间检查宜安排在航班间隙或机场跑道开放前检查。
机场管理机构应适时评估、增设或改装巡场车辆的照明设施，提高夜间道面巡查的质量。
人工巡查的内容、频率、程序及规则应当符合《民用机场运行安全管理规定》（CCAR-140）相关条款的要求。
如果在跑道上发现航空器零部件，应尽可能识别并尽快通知该零部件的所有人或其代理人。
由于法航4590空难的缘故，FOD自动检测系统的研究提上了日程，协和客机的故乡之一英国最先取得成果，英国的QinetiQ公司开发了Tarsier外来物碎片雷达侦测系统，这套系统先是在英国及美国德州空军基地使用。
2006年12月6日，温哥华机场宣布启用了这套跑道异物雷达侦测系统。
成为全世界第一个采用FOD检测系统的民航机场。
温哥华机场装备后的3年里，伦敦希斯洛国际机场、美国甘迺迪机场、阿拉伯联合大公国杜拜机场、德国法兰克福、法国巴黎机场、多哈国际机场都陆续安装了这套系统。
FAA关于FOD检测系统发布了咨询通告。
对FOD 侦测系统的评估在国际上引起关注，许多国家也开始了自己的研究工作，许多研究内容与FAA 所进行的研究工作非常类似。
特别是欧洲空中交通管制组织，启动了一个类似的研究项目，其目的是制订一套性能标准，法国也表示，他们也正在对FOD 探测系统进行评估。
这些标准或评估结果在将来有可能会通过国际民航组织（ICAO）的认可而成为国际标准。
FAA于2007年初开始启动机场FOD探测系统的评估工作，将第三节提及的四个FOD监测系统作为被评估产品，在美国选取了几个机场，开始做测试工作。
严格的测试工作历时两年多，2009年9月30日，FAA正式发布了关于FOD应用的AC No: 150/5220-24，我国关于FOD监测系统和民航机场的现状在我国尚未发现关于FOD监测的雷达系统研制成功的报道，但有一些光学、视频监测的产品，如深圳亿成安科技有限公司的【机场跑道数字化监控预警系统】，上海东信网络通信有限公司的【飞机起降跟踪和跑道搜索系统】。
但是，也许是自身的性能差距，这些产品鲜有应用。
国内一些大型民用机场如首都机场、武汉机场等已经有购买国外FOD监测系统的动向。
国外FOD监测系统的产品也有在我国建立生产基地的动作。
国家民航总局机场司民航局安全技术中心在2009年编写了【FOD防范手册】，这也许是我国关于FOD监测系统将要提到日程上的一个信号。
6、从法航4590航班给我们的宝贵一课：（1）位于轮胎碎片破坏范围内的油箱必须拥有遭受轮胎碎片冲击而不会大量漏油的能力自从1976年开始服役以来，协和客机出现了大量的轮胎失效故障，有的还导致了油箱的损坏，有的还造成了油箱击穿。