寿险理赔内容的总结

1.寿险理赔又称核赔，是指当被保险人发生寿险保单所约定的保险事故，向保险人提出索赔申请和相关索赔资料后，经保险人审核、调查并做出赔付或拒赔的行为。

2.寿险理赔的基本原则

（1）重合同守信用的原则。

（2）实事求是的原则。

（3）主动、迅速、准确、合理的原则。

3.寿险理赔的时效问题

我国的《保险法》在第二十六条明确规定：

人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。

4.寿险理赔的特殊性

（1）寿险保险金给付的确定性。

（2）寿险理赔不适用损失补偿原则。

（3）寿险理赔中不存在对施救费用进行补偿的问题。

5.寿险理赔环节与流程处理

通常情况下，寿险理赔要经历下列流程：接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档七个环节。

1.接案

（1）报案。投保人、被保险人、受益人自其知道保险事故发生后应及时通知保险人。（2）索赔申请。索赔是受益人在保险事故发生后向保险人请求按合同约定进行给付的行为。

2.立案

（1）索赔资料的提交

（2）索赔资料受理

（3）立案条件

（4）立案处理

3．初审

初审是理赔人员对索赔申请案件的性质、合同的有效性、索赔材料等进行初步审核的过程。

（1）案卷移入登记

（2）审核保险合同的有效性

（3）审核出险事故的性质。

（4）审核事故证明材料是否完整、有效。

（5）审核出险事故是否需要理赔调查

4．调查

调查是指对保险事故进行核实和查证的过程，它对理赔处理结果有着决定性的影响。

（1）调查的原则

（2）调查的依据

（3）调查的方法

5．理算

（1）给付理算

（2）拒付理算

（3）通融赔付

（4）豁免保费计算

6．复核审批

（1）复核

（2）审批

7．结案归档

（1）结案：

1）给付案件的处理

2）拒付案件的处理

3）豁免案件的处理

（2）归档

常见的寿险理赔流程示例：

一、健康医疗险理赔流程

1、被保险人因罹患疾病办理理赔时所需手续：

(1)医学诊断证明或出院小结;

(2)医疗费原始收据;

(3)费用清单及结算明细;

(4)本人身份证或户籍证明复印件。

二、意外伤害险理赔流程

1、发生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司的客户服务电话，了解需要准备的单证，以便保险公司快速理赔，需在3日内向保险公司报案。

2、被保险人因意外伤害办理理赔时所须手续(住院医疗保险需在保险公司规定的认可的二级(含二级)以上医院住院就诊)：

(1)医学诊断证明;

(2)有关部门出具的意外伤害事故证明;

(3)医疗费原始收据及处方;

(4)本人身份证或户籍证明复印件。

3、保险公司在所有单证齐全的情况下，在7日内会作出结案通知，被保险人或受益人接到通知后，可凭本人身份证和户籍证明到保险公司领取赔款。

人寿保险理赔容易出现的问题及对策

问题：

1.保险客户不遵守有关保险经营的原则（尤其是诚信原则）从而导致了保险欺诈，常见的

寿险欺诈类型有：虚构事实、故意不如实告知、先出险后投保、冒名顶替、预谋杀人、医患勾结等等

2.理赔查询途径狭窄

3.理赔中的徇私舞弊等职务犯罪

4.保险公司自身的经营决策存在缺陷：“发展重速度，轻效益”

对策：

1.加强保险行业的内部合作

2.加强与社会医疗保险部门的交流合作

3.加强对保险从业人员的政治思想教育、道德品质教育、法律意识教育，保证做到“依法办事、廉洁自律”，“不越权、不滥用职权、不失职渎职、不以保险谋私”提高保险理赔的准确度。

4. 改革保险业绩制度，积极探索保险收入与保险赔付相联系的业绩考核制度，最大限度的获取保险利益，减少理赔案件数量和理赔金额