医疗技术管理评审标准实施细则
医疗技术管理评审标准
MQI.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
MQI.3.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
4.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
【B】符合“C”，并
1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
3.有完整的医疗技术管理档案资料。
【A】符合“B”，并
【C】
1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。
【B】符合“C”，并
1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。
2.主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
【Aห้องสมุดไป่ตู้符合“B”，并
2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
2.主管部门履行监管职责。
【A】符合“B”，并
有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。
MQI.3.1.2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。
【C】
1.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。
新 江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)第三章
1、≥0.7例次/年.医生人数；同级别医疗机 构会诊比例≥10%； 符合“B”，并：
3-3-1-3近三年接受进 修人员情况
1、≥0.9例次/年.医生人数；有省域以外会 诊各项指标符合要求：
1、制定医院进修人员管理相关规定，并组 织实施。 2、接受进修人员数量与床位比例≥5%；接 受进修人员专业比例≥10%；接受外市进修 符合“C”，并：
B
2分，未达到不得分
3分，未达到不得分
A
5分，未达到要求不得分
C 现场查看信息系统 未达到要求不得“C”
B
5分，未达到要求不得分
A
5分，未达到要求不得分
项目
基本要求
主要内容和评审要点
3-3-1医疗技术服务覆盖面 3-3-1-1近三年出院患 各项指标符合要求：
、双向转诊等与医院功能定 者中外埠患者占一定比 1、≥10%；（参考省医疗服务综合监管平台
位相符
例（设区市以外区域） 中三级医院平均值调整）
符合“C”，并：
1、≥20%；（C+10%）
符合“B”，并：
1、≥30%；（C+20%）
3-3-1-2近三年前往外 院开展专科会诊情况
各项指标符合要求：
1、≥0.5例次/年/医生人数（年度外院会诊 总例数/医生总人数）；有同级别医疗机构 符合“C”，并：
3-3-2-5近三年出院患 者CMI值较高
各项指标符合要求： 1、≥X-0.1。 符合“C”，并：
C 通过省医疗服务综 未达到要求不得“C” 合监管系统查看
1、≥X组，X为省平台统计全省三级综合医
B
院CMI平均值增加10%。
符合“B”，并：
5分，未达到不得分
1、≥X+0.1。
医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则
1.3.1.1.C.1
有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制
度、流程及目录。
1.3.1.1.C.2
有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变
更的标准。
1.3.1.1.C.3
医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授
权。
1.3.1.1.C.4
有医疗技术档案与授权动态管理的数据资
1.1.1.2各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。
C
1.1.1.2.C.1
根据医院质量方针与目标，制定并实施相应
的质量与安全管理工作计划与管理方案。
1.1.1.2.C.2
各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职
责的工作记录。
B
1.1.1.2.B.1
与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。
1.2.1.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。
C
1.2.1.2.C.1
医院有医疗风险防范培训的计划。
1.2.1.2.C.2
定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
1.2.1.2.C.3
有针对共性及各科室专业特点，制定相关教
育与培训的课程内容。
B
1.2.1.2.B.1
B
1.3.2.1.B.1
主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情
况有检查与监管。
A
1.3.2.1.A.1
持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分
类、准入、中止有动态管理。
1.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展
医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则
处罚措施
对于评审过程中发现的严重问题 或违规行为，应采取相应的处罚 措施，如警告、限期整改、撤销
评级等。
申诉机制
医院如对评审结果有异议，应有 合理的申诉机制和渠道，以保障
其合法权益。
05
医院评审案例分析
成功案例分享
案例一
某大型三甲医院
案例二
某区域医疗中心
案例三
某专科医院
案例四
某社区卫生服务中心
问题案例剖析
医院护理管理
护理制度建设
制定并执行护理工作制度和操作规程，确保 护理质量和安全。
护理质量管理
定期对护理质量进行检查和评估，及时发现 并改进问题。
护理人员管理
合理配置护理人员，建立完善的培训和考核 机制，提高护理水平。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了解患者对护理工作 的需求和意见，持续改进护理服务。
01
02
03Байду номын сангаас
定期评审
医院应定期接受评审，以 监测其服务质量、管理水 平和医疗安全等方面的改 进情况。
追踪评价
对已评审过的医院进行持 续追踪评价，确保其整改 措施得到有效执行。
反馈与改进
评审结果和追踪评价结果 应及时反馈给医院，以便 其针对问题进行整改和持 续改进。
评审监督与处罚
监督机制
建立完善的监督机制，确保评审 过程的公正、公平和公开。
医院药事管理
药品采购与存储
建立药品采购和存储管理制度，确保 药品质量安全。
处方管理
制定处方管理制度，规范处方开具、 审核、调配、发药等流程。
药品使用监测
建立药品使用监测机制，及时发现并 处理药品不良反应事件。
三级综合医院评审标准实施细则最新
三级综合医院评审标准实施细则最新为规范三级综合医院评审工作，提高医疗服务质量和安全水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
一、评审目的（一）保障人民群众健康权益，提高医疗服务质量和安全水平。
（二）促进医疗机构加强内部管理，提升医疗服务能力和水平。
（三）引导医疗机构遵循国家卫生健康政策，推进医疗改革和发展。
二、评审范围本实施细则适用于全国范围内所有三级综合医院。
三、评审内容（一）医院功能与任务1. 医院应具备明确的功能定位和任务目标，包括医疗服务、教学科研、预防保健等。
2. 医院应制定并实施各项功能与任务的规划，确保其有效实施。
（二）医院管理与质量安全1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、检验、影像、病理、感染控制、后勤保障等。
2. 医院应实施全面质量管理，建立质量管理体系，持续改进医疗服务质量。
3. 医院应加强医疗安全管理和风险控制，建立健全医疗安全事件报告和处理制度。
（三）医疗服务能力与质量安全监测数据1. 医院应建立医疗服务能力与质量安全监测数据系统，包括医疗质量、医疗安全、患者满意度等。
2. 医院应定期分析监测数据，查找问题，制定并实施改进措施。
（四）医疗技术水平与创新1. 医院应具备相应的医疗技术水平，包括临床、医技、护理、康复等。
2. 医院应加强医疗技术创新，开展临床科研，提高医疗服务水平。
（五）医院文化建设与人力资源1. 医院应加强医院文化建设，营造积极向上的工作氛围。
2. 医院应加强人力资源管理，建立完善的员工培训和激励机制。
四、评审程序（一）自评1. 医院应按照本实施细则的要求，进行自评。
2. 医院应将自评报告提交给评审机构。
（二）现场评审1. 评审机构应组织专家对医院进行现场评审。
2. 医院应配合评审机构进行现场评审，提供相关资料和信息。
（三）评审结果1. 评审机构应根据评审结果，对医院进行评级。
2. 医院应根据评审结果，制定并实施改进措施。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、评审标准的制定目的三级综合医院是我国医疗卫生体系的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、医学科研和人才培养等多项重要任务。
为了规范三级综合医院的建设和管理，提高医疗服务水平，加强医院内部管理，特制定本评审标准实施细则。
二、评审标准的内容1. 医疗设施和设备：评审标准将对医院的医疗设施和医疗设备进行全面评估，包括病房设施、手术室设备、医疗器械等。
2. 医疗服务水平：评审将考察医院的医疗质量、医疗技术水平、医生和护士的专业素养等方面。
3. 医院管理机制：评审将对医院的管理制度、人力资源管理、财务管理等进行评估。
4. 病人安全和满意度：评审将关注医院的病人安全保障措施、医患沟通机制、病人满意度等情况。
5. 医院对社会的责任和贡献：评审将评估医院的社会责任感、社会公益活动等方面。
三、评审标准的实施程序1. 提交申请：医院向相关评审机构提交评审申请，并按要求提供相关资料。
2. 评审准备：评审机构组织专家对医院进行准备阶段的评估。
3. 现场评审：专家组对医院进行现场考察，并就各项指标进行详细评估。
4. 评审报告：专家组编制评审报告，对医院的各项情况进行总结并提出评价意见。
5. 结果公布：评审机构将评审结果向医院公布，并根据评审结果做出相应的处理。
四、评审标准的实施效果通过三级综合医院评审标准的实施，可以促进医院管理水平的提高，提高医疗服务质量和水平，增强医院在医疗卫生领域的竞争力，为广大患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结本文介绍了三级综合医院评审标准的实施细则，明确了评审标准的内容、实施程序和实施效果，对于规范和提高三级综合医院的管理水平具有积极的意义。
希望各医院能够认真遵守评审标准，为患者提供更好的医疗服务。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则一、总则为了贯彻国家有关三级综合医院的规定，规范三级综合医院评审工作，保障医疗质量和服务水平，制定本实施细则。
二、评审内容1.医疗质量和安全管理2.人员配置和继续教育3.科室管理和医疗技术4.服务质量和满意度5.创新发展和科研成果6.行政管理和经济运营7.资产管理和技术装备三、评审标准1.医疗质量和安全管理评审将对医疗质量监控和安全管理的整体情况进行综合评估。
包括医疗质量指标达标情况、医疗质量管理体系建设情况、感染控制制度完善情况等。
2.人员配置和继续教育评审将对医院的人员配置情况进行审核，评估医院的职工配备是否合理，相应科室的医护人员是否具备相应的资格和经验。
继续教育是评审的重要内容，需要评估医院是否为医务人员提供定期的培训和学习机会。
3.科室管理和医疗技术评审将对医院的各个科室进行评估，包括科室的规划、组织架构和管理情况，以及科室的医疗技术水平和设备设施情况。
4.服务质量和满意度评审将对医院的患者服务情况进行评估，包括门诊和住院服务的质量和效率，以及患者满意度调查结果。
评审还将关注医院对特殊群体患者的关怀和服务。
5.创新发展和科研成果评审将对医院的创新发展和科研成果进行审核，包括医院是否积极开展临床研究和科研项目，以及科研成果的转化和应用情况。
6.行政管理和经济运营评审将对医院的行政管理和经济运营情况进行评估，包括医院的管理体系和管理水平，以及经济运营的效益和财务状况。
7.资产管理和技术装备评审将对医院的资产管理和技术装备情况进行审核，包括医院资产管理的规范程度和技术设备的更新与维护情况。
四、评审程序评审将采用文件审核、申报材料审核、实地查看、座谈交流等方式进行。
评审小组将根据评审标准进行评估，并将评估结果编制成评审报告。
五、评估结果评估结果将分为“合格”、“基本合格”和“不合格”三个等级。
医院需根据评估结果及时整改不足之处，并向评审机构提交整改方案和报告。
六、评审周期七、附则本实施细则自颁布之日起执行，如有需要修改，将根据实际情况进行调整。
三级综合医院评审标准实施细则-图文
三级综合医院评审标准实施细则-图文一、引言为了规范和提高我国三级综合医院的建设和管理水平，制定本细则。
本细则根据《医疗机构管理条例》和相关法律法规的要求，结合国家医疗卫生发展的实际情况和需求，明确了三级综合医院评审的标准和程序，指导评审工作的开展，促进医疗机构的发展和提升。
二、评审标准1.综合标准（1）医疗服务能力：对于重症急危重病人的抢救和治疗能力，具备高水平的临床技术和研究能力。
（2）技术设备水平：拥有国际先进水平的医疗设备和技术，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
（3）队伍建设：具备一支高素质的医疗团队，包括医生、护士和其他医护人员，能够提供全方位的医疗服务。
（4）学术研究与创新：积极开展医学科研工作，承担国家和地方科研项目，取得一定的研究成果和创新成果。
（5）人文关怀和社会责任：注重患者的人文关怀，推行先进的医疗理念和服务模式，承担社会责任。
2.医疗服务标准（1）门诊服务：提供便捷的预约和挂号服务，设立特需门诊和急诊科室，提供高质量的门诊医疗服务。
（2）住院服务：提供舒适的住房环境和全面的住院护理服务，合理规划和使用病房资源。
（3）手术服务：拥有一流的手术室设施和手术团队，手术操作规范，手术并发症率低。
（4）重症监护服务：设立合理的重症监护科室，提供一流的重症监护服务，能够处理各类急危重病人。
（5）医技服务：提供先进的医技检查和诊断服务，包括放射诊断、病理诊断、实验室检验等。
（6）医疗质量控制：建立科学的医疗质量控制机制，进行医院内的质量管理和评估工作。
（7）医患关系和投诉处理：重视医患关系的建设，妥善处理患者投诉和纠纷，保护患者的合法权益。
3.管理标准（1）组织架构和管理体制：建立科学的管理体制和组织架构，明确各岗位的职责和权限，确保医院管理的正常运行。
（2）财务管理：建立健全的财务制度，进行规范的财务管理，确保经济效益和社会效益的统一（3）人力资源管理：合理规划和使用医院的人力资源，加强医务人员的培训和继续教育，提高医疗服务的质量。
三级医院评审标准实施细则
医院设备管理
设备采购
医院应制定设备采购计划，根据临床需求购置先进的医疗设备。
设备维护
医院应建立设备维护管理制度，定期对设备进行维护和保养，确保 设备正常运行。
设备更新
医院应及时更新老旧设备，提高诊疗质量和效率。
医院信息化水平
信息系统建设
医院应建立完善的信息系统，实现医疗信息共享和管理。
信息化应用
三级医院评审标准实 施细则
• 评审标准概述 • 医院管理 • 医疗服务质量 • 医疗技术水平 • 医院设施设备 • 医院环境与卫生 • 医疗团队建设
目录
Part
01
评审标准概述
评审目的和意义
提升医院服务质量
促进医院可持续发展
通过评审，促使医院不断完善内部管 理和医疗服务流程，提高医疗质量和 安全水平。
人才引进
制定并实施人才引进计划， 吸引高素质医疗和管理人 才加入医院。
Part
03
医疗服务质量
医疗服务流程
01
02
03
优化诊疗流程
通过信息化手段，提高诊 疗流程的效率和准确性， 减少患者等待时间。
完善预约挂号系统
提供多种预约挂号方式， 方便患者提前安排就诊时 间。
加强医技科室服务
提高医技科室的工作效率， 确保检查和检验结果的及 时性和准确性。
医院卫生间应保持清洁卫生，提供洗手液、卫生纸等基本用品，
并定期消毒。
医院感染控制
消毒灭菌
医院应采用适当的消毒灭菌方法，确保医疗器械、物品和环境无 菌。
隔离措施
针对感染性疾病患者，医院应采取必要的隔离措施，防止交叉感染。
员工健康管理
医院应定期对员工进行健康检查，确保员工无传染病等健康问题。
三甲综合医院评审标准和实施细则48项核心条款
B A
1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
11
3．3．3．1有手术安全核查与 第三章 手术风险评估制度与流程。 （★）
信息系统能自动识别提示危急值相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告并有语音或醒目的文字提序号核心条款级别评审要点自查结果问题整改措施备注章节内容13第三章14第四章有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库定期更新
三甲综合医院评审标准及实施细则核心条款
序号 章节 核心条款 内容 级别 评审要点 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 1．3．1 将对口支援县医院和 乡镇卫生院（以下简称受援医 院）和支援社区卫生服务工作 第一章 纳入院长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施方案，专 人负责。（★） 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 C 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点， 实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 B A 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定 期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院 的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 C 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 2 1．4．2．1建立健全医院应急 第一章 管理组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。（★） B 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的 协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作 。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 C 3 1．4．3．1开展灾害脆弱性分 第一章 析，明确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。（★） B A 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点 。 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加 强医院应急管理的措施。 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育 。 自查结果 问题 整改措 备注 施
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则一、综述本实施细则旨在规范三级甲等综合医疗机构评审标准的实施，确保医疗机构提供高质量的医疗服务。
依据国家相关法律法规和政策文件，结合医疗行业发展的最新趋势，对三级甲等综合医疗机构评审的各项指标和要求进行明确和详细的规定。
二、评审标准1. 医疗机构管理- 人员配备：医院应有合适的专业医疗人员配备，并按规定进行分类管理和培训。
- 设施设备：医院应具备先进、全面的医疗设施和设备，保证医疗服务质量和安全。
2. 医疗服务能力- 临床科室设置：医院应按照需要设置不同的临床科室，并提供全面的医疗服务。
- 医疗技术水平：医院应具备先进的医疗技术设备和专业人员，能够提供高水平的医疗技术支持。
3. 人员素质- 医务人员教育背景和职称：医院应注重医务人员的教育背景和职称要求，提供优质的医疗人才。
- 人文关怀：医务人员应具备良好的沟通能力和人文关怀，为患者提供全面的医疗服务。
4. 质量控制- 医疗质量管理：医院应有完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务质量和安全。
- 医疗风险防控：医院应建立有效的医疗风险防控机制，减少医疗事故和医疗纠纷。
5. 环境设施- 医疗环境：医院应提供干净、安全、舒适的医疗环境，满足患者的基本需求。
- 环保措施：医院应积极采取环境保护措施，减少对环境的负面影响。
三、评审流程1. 申报材料准备：医疗机构应按照评审要求准备相关申报材料。
2. 现场评审：评审机构将对医疗机构进行现场评审，包括设施、设备、人员素质等方面的检查。
3. 评审结果公示：评审机构将根据评审结果进行公示，并将评审报告提交相关部门备案。
4. 定期复评：医疗机构需按照要求定期接受复评，确保评审结果的有效性和可持续性。
四、评审结果根据评审结果，医疗机构将获得相应的评级和等级认定，作为外部评估和参考依据。
同时，评审机构将向医疗机构提供改进建议，促进医疗服务质量的提升和持续改进。
五、实施时间本实施细则自发布之日起生效。
《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》
.《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3)一、本细则适用范围 (3)二、细则的项目分类 (4)（一）标准适用范围 (4)（二）医院管理统计指标 (4)（三）可选项目 (5)（四）项目条款分布 (5)三、评审表述方式 (6)（一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6)（二）标准条款的性质结果 (6)四、评审结果的判定 (7)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8)第一章医院功能与任务 (8)第二章医院服务 (14)第三章患者安全 (21)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)第五章护理管理与质量持续改进 (104)第六章医院管理 (114)第七章医院管理统计指标 (139)综合医院通用标准 (139)心血管病医院质量监测指标 (158)儿童医院质量监测指标 (175)肿瘤医院质量监测指标 (192)妇产医院质量监测指标 (210)眼科医院质量监测指标 (225)精神病医院质量监测指标 (240)口腔医院质量监测指标 (251)传染病医院质量监测指标 (266)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。
医院管理评审标准实施(完整版)
医院管理评审标准实施（完整版）本章从医院自身管理的角度如何实施标准，重点围绕人们关注的应急管理、风险管理、不良事件管理、院内感染管理、设备后勤关键环节管理加以阐述。
第一节应急管理应急管理涉及医院管理的诸多环节，其管理流程包括医院应急管理的组织领导、指挥协调、应急准备、应急培训与演练、物资准备、通讯和信息传递等。
要设置专人负责医院的应急管理工作；建立医院应急管理小组；制定应对突发事件的综合预案及专项预案；进行脆弱性非分析；开展应急培训和演练；定期回顾与评估应急管理工作等。
一、标准学习与文件准备医院动员引领全院职工，系统学习、领会标准，补充、完善文件，依照文件所写，落到实处，是第一步。
（一）标准学习1. 医院消防管理应急预案完善，定期演练，消防区域与设备符合要求。
2. 危险品管理制度：分类、责任分工、标识、储存、定期清点、危害处理、宣传教育。
3. 落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行首问负责制，指定部门统一管理患者和员工投诉。
4. 妥善处理医疗纠纷。
（二）医疗主要应急管理预案1. 应对突发公共卫生事件的应急救治预案要点。
2. 应急医疗保障预案。
3. 医疗新技术风险预警机制。
4. 医疗技术损害处置预案。
5. 电生理检查高危检查项目应急预案。
6. 核医学不良事件应急预案。
7. 放射性污染应急预案。
8. 药事管理应急预案（药事突发事件应急管理预案）。
9. 急救类、生命支持类医学装备应急预案。
10. 防治突发传染病应急预案。
11. 院内意外医疗事件紧急预案。
12. 高风险医疗纠纷应急处置预案。
（三）后勤保障主要应急管理预案1. 地震应急处理预案。
2. 停电、照明系统失效应急处理预案。
3. 给排水应急处理预案。
4. 空调机组失效应急处理预案。
5. 应急电源失效处理预案。
6. 化学危险品泄露应急处理预案。
7. 危险废弃物流失应急处理预案。
8. 防火灾应急处理预案。
9. 污水处理应急预案。
10. 突发医用气体故障应急预案。
(医疗质量及标准)三级医院等级评审标准实施细则检查方式及责任分解表章最全版
1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置
2.前一年住院、手术前20位疾病顺位。（信息科提供资料）
3.专业技术人员职称结构与科室分布（人事科提供资料）
1.实验室设置名录、实验项目开展与管理规定。
2.实验项目名录、计费与报告单出具科室。
3.实验室管理组织结构、管理制度、质量控制、经济核算
实地访视：实验项目开展与报告出具科室
科教科
3.有省级临床质控中心或重点专科。
1.省级以上卫生行政部门批复文件或证明。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
4.前一周期医院评审相关文档；
个案追踪：随机检索至少3个二级临床诊疗科目的病种的首页信息。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
1.省级以上卫生行政部门批文或批准证明（科教科提供资料）。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有卫生部批准的临床重点专科。
1.卫生部批文或批准证明。
评审标准
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
医务科
4.保持适宜的床位使用率≤93%。
1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。
2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。
5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
1.卫生行政部门核准的登记床位；
2.增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。
实地访视：病房床位设置与床单元配备
一级综合医院评审标准实施细则
一级综合医院评审标准实施细则第一章总则第一条为了加强一级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于各级卫生健康行政部门对一级综合医院进行评审的活动。
第三条一级综合医院评审工作应当遵循公平、公正、公开、透明的原则，确保评审过程的客观性和科学性。
第四条一级综合医院评审标准分为综合管理、医疗质量、医疗服务、财务管理、人才培养与科研五个方面，每个方面都有具体的评审指标和标准。
第二章评审准备第五条一级综合医院应当根据评审标准，进行自我评估，查找存在的问题，并提出改进措施。
第六条一级综合医院应当提交评审申请，并提交相关材料，包括医院基本情况、自我评估报告、改进措施等。
第七条卫生健康行政部门应当对提交的评审材料进行审查，对符合条件的医院，组织专家进行现场评审。
第八条评审专家应当具有相关专业背景和丰富的实践经验，评审专家的评审意见应当客观、公正。
第三章评审实施第九条现场评审分为综合管理、医疗质量、医疗服务、财务管理、人才培养与科研五个小组进行，每个小组都有具体的评审任务和指标。
第十条评审专家应当通过查阅资料、访谈人员、现场查看等方式，对医院的管理、技术、服务等方面进行全面评估。
第十一条评审专家应当根据评审标准和指标，对医院进行打分，并根据打分结果，提出评审意见。
第十二条卫生健康行政部门应当对评审意见进行汇总，并根据汇总结果，对医院进行评级。
第四章评审结果第十三条一级综合医院评审结果分为合格、不合格两个等级。
第十四条评审合格的医院，由卫生健康行政部门颁发一级综合医院执业许可证，并予以公告。
第十五条评审不合格的医院，由卫生健康行政部门责令改正，并给予警告。
整改期限届满后，仍不符合评审标准的，由卫生健康行政部门依法处理。
第五章监督管理第十六条卫生健康行政部门应当加强对一级综合医院评审活动的监督管理，确保评审过程的公正性和科学性。
医院管理评审标准实施细则
A
1.2.2.2.A.1
持续改进有成效，实现责任目标，取得良好
成效。
1.2.3建立科室（部门）间沟通与协调机制，履行协调职能。
1.2.3.1建立沟通协调机制，履行协调职能，提高工作效率。
C
1.2.3.1.C.1
建立沟通协调机制，召开多部门工作会（如
职能部门-临床-护理-医技-后勤等），并有会议记录。
符合要求。
1.1.1.2临床和医技科室诊疗科目或项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
C
1.1.1.2.C.1
临床科室诊疗科目符合卫生行政部门规定的相应级别医院设置标准并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标
准。
1.1.1.2.C.2
1.3.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专
业技术档案。
1.3.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用。
C
1.3.2.1.C.1
有卫生技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理的相关制度和流程；建立技术考评档案，包括：经审核的执业注册证、文凭、学
议中有记载。
1.2.1.2.C.3
相关重大事项事前有论证，按管理权限和规
定报批，依医院院务公开的要求予以公示。
B
1.2.1.2.B.1
主管部门有检查与监管。
A
1.2.1.2.A.1
全体员工均知晓医院“三重一大”事项。
1.2.2医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履
行职责。
1.2.2.1医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履行职责。
布，方便职工查询。
2018版医院评审标准实施细则通用版(医疗组部分)2020.1
2018版医院评审标准实施细则通用版：（医疗组部分）1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。
1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。
1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。
1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。
1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。
1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。
1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。
1.2.2.1.A.1持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。
1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。
1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。
1.2.2.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。
1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。
1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。
1.2.4.1.C实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。
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更的标准。
1.1.1.C.3
医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授
权。
1.1.1.C.4
有医疗技术档案与授权动态管理的数据资
料。
B
1.1.1.B.1
科室有自查，对存在问题有改进措施。
1.1.1.B.2
主管部门对医疗技术资格授权有检查与监
管。
A
1.1.1.A.1
持续改进有成效，无医务人员越级或未经授
期评估与监管等资料完整。
1.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
1.1.1医院建立医务人员的医疗技术资格许可授权制度、程序及考评标准，对授权实施动态管理。
C
1.1.1.C.1
有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制
度、流程及目录。
1.1.1.C.2
1.3.1.C.2
当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止
实施诊疗技术的相关规定。
1.3.1.C.3
管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流
程。
B
1.3.1.B.1
主管部门对预案起草和处置程Leabharlann 可行性有检查与监管。A
1.3.1.A.1
持续改进有成效，医疗技术风险防范与处置
疗科目范围要求，与功能任务相适应。
1.1.1.C.2
有相关部门负责医疗技术管理工作，有统一
的审批、管理流程。
1.1.1.C.3
管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要
求。
B
1.1.1.B.1
主管部门对医疗技术服务有监管。
A
1.1.1.A.1
持续改进有成效，相关医院技术管理资料完
整，均在有效期内。
1.1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作（GCP按照相关伦理委员会要求进行伦理审核）。
技术案例。
1.2建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。
不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
1.2.1建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
C
1.2.1.C.1
有医疗技术管理制度。
1.2.1.C.2
一类技术经过医院审核批准，限制类技术经
医疗技术管理评审标准实施细则
1.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，运用的医疗技术服务符合法律法规、部门规章和行业规范的要求，并符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
1.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，与医院功能任务相适应。
C
1.1.1.C.1
医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊
C
1.1.2.C.1
医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术与诊
疗新技术等的审核。
1.1.2.C.2
有医学伦理审核的回避程序。
B
1.1.2.B.1
主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施全
程监管，对问题及时反馈。
A
1.1.2.A.1
持续改进有成效，医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗
管理规范，监管资料完整。
1.3.2有诊疗新技术准入与风险管理。
C
1.3.2.C.1
有诊疗新技术项目准入管理制度，包括立项、论证、风险评估、审批、追踪、评价等
管理程序。
B
1.3.2.B.1
主管部门定期对诊疗新技术项目实施情况进
行动态的全程追踪评估管理。
A
1.3.2.A.1
持续改进有成效，诊疗新技术阶段总结、定
1.1.2.A.1
持续改进有成效，医疗技术在医院信息系统
支持下对资质授权的权限做到动态管理。
医院审核后报送相关部门审核机构备案。
1.2.1.C.3
有医院医疗技术分类目录。
1.2.1.C.4
有完整的医疗技术管理档案数据资料。
1.2.1.C.5
无应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
B
1.2.1.B.1
主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情
况有检查与监管。
A
1.2.1.A.1
持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分
权实施医疗技术的案例。
1.1.2手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术实行重点管理。
C
1.1.2.C.1
有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医
务人员授权目录。
1.1.2.C.2
实施人员与授权名单完全一致。
B
1.1.2.B.1
科室对权限使用有自查。
1.1.2.B.2
主管部门对医疗技术实施权限实施全程监
管。
A
类、准入、中止有动态管理。
1.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展
医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
1.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。
C
1.3.1.C.1
有医疗技术风险处置与损害处置预案。