无机房电梯自检报告--年检(2017版)解析
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报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）
曳引驱动无机房电梯
年度自检报告
使用单位名称
使用登记证编号
自检日期年月日
XXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的年度自行检查。
2、检验依据
⑴ TSG T7001 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
⑵ TSG T5002 《电梯维护保养规则》
3、“自检结果”和“自查结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试
多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件符合TSG T7001《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动
电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如
作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米
版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米
信息表
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表1
维保单位自检项目表2
附表1
单位（mm）
附表2平衡系数项目测试记录表(8.1)
3040 45 50 60
载荷(%)kg
附表3 对重