医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。
重点人群：外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。
高危险因素：手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。
重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，腹泻门诊，内镜室，血透室，重症监护室，消毒供应中心，检验科，设备科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。
二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。
2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。
3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。
4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格。
6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。
7、临床操作不规范。
8、血液来源不安全。
9、医疗用水不安全。
10、废弃物处理不规范。
11、不重视手部卫生。
12、不合理使用抗生素。
13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。
14、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。
15、医务人员自我防护意识较差。
16、缺乏有效的监测手段和技术。
17、医院的建筑不合理，布局不当。
18、科室控制医院感染风险的执行力差。
19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。
三、管理与监测计划（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。
2、侵入性治疗时做好无菌操作。
3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。
4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。
5、增设必要的消毒设备。
院感科——重点科室、重点环节、重点人群的医院感染高危因素评估及感
3、病室每日2次通风，提倡自然通风，必要时进行机械通风。病房室温冬季30℃～32℃，夏季28℃～30℃，相对湿度50%～60%。
4、加强环境的清洁消毒，地面、每日2次湿式清洁，有污染物时。先脱污染再进行清洁消毒。
5、对急危重症对烧伤面积较大的患者实施保护性隔离。
6、合理应用抗菌药物，落实皮肤软组织感染防控措施与制度。
内源性感染
真菌感染
1、加强人员管理，减少探视，尤其金指环上呼吸道感染者探视，
2、医护人员加强手卫生。
3、病室每日2次通风，提倡自然通风，必要时进行机械通风。
4、加强环境的清洁消毒，地面、每日2次湿式清洁，有污染物时。先脱污染再进行清洁消毒。
5、加强对感染患者的管理，感染患者与非感染患者分病室收治，避免交叉感染。
7、加强对婴儿食品的管理，确保无过期，无污染。
8、进行各项技术操作时，严格遵循无菌原则，避免医源性感染。
9、落实呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染的各项预防与控制措施。
10、进行医院感染综合性监测和医院感染目标性监测，出现感染及时进行干预。
血液透析室
基础疾病；有创操作；留置中心静脉导管
手术部位感染
1、加强人员管理，减少不必要的流动人员。
2、定时维护空气净化设备，保证手术室的空气质量。
3、认真落实环境清洁消毒制度，保证环境表面、物品表面和设备表面清洁、无尘。
4、落实医务人员手卫生规范，认真做好外科手消毒。按规范要求佩戴外科口罩。
5、按照“一次性用品管理制度”和“器械室敷料室管理制度”管理手术器械和敷料，防止储存过程中被污染，防止无菌物品过期。
3、落实“四手操作”制度。落实“医务人员手卫生规范”。
重点环节、重点人群和高危因素的管理和监测
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。
重点人群：外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。
高危险因素：手术、侵入性操作、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。
重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，检验科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。
二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。
2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。
3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。
4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格。
6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。
7、临床操作不规范。
8、血液来源不安全。
9、医疗用水不安全。
10、废弃物处理不规范。
11、不重视手部卫生。
12、不合理使用抗生素。
13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。
14、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。
15、医务人员自我防护意识较差。
16、缺乏有效的监测手段和技术。
17、医院的建筑不合理，布局不当。
18、科室控制医院感染风险的执行力差。
19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。
三、管理与监测计划（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。
2、侵入性治疗时做好无菌操作。
3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。
4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。
5、增设必要的消毒设备。
6、可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌。
7、禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范。
2023年医院重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测控制措施
2023年医院重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测控制措施一、重点环节管理1. 医疗安全：加强医疗安全教育，提高医务人员的安全意识。
建立医疗安全目标责任制，明确各级人员的职责和要求。
加强医疗缺陷监控，及时发现和纠正医疗过程中的问题。
2. 感染控制：加强医院感染管理，严格执行消毒隔离制度。
加强手术室、重症监护室等重点部门的消毒工作。
加强医疗废物的分类、收集、运输和处理，防止交叉感染。
3. 设备管理：加强医疗设备的维护和保养，确保设备的正常运行和使用寿命。
建立设备档案，对设备进行定期检查和评估。
加强设备的采购、使用和报废管理，确保设备的安全性和有效性。
二、重点人群管理1. 老年人：加强老年人的健康监测和分级分类服务，做好早发现、早干预、早治疗。
加强老年人的营养和康复指导，提高老年人的健康水平。
2. 孕产妇：加强孕产妇的孕期保健和产前检查，提高孕产妇的健康水平和生育质量。
加强产后护理和康复指导，减少产后并发症的发生。
3. 儿童：加强儿童的疫苗接种和计划免疫工作，提高儿童的免疫水平。
加强儿童的营养和生长发育监测，促进儿童的健康成长。
4. 基础病患者：加强对高血压、糖尿病等基础病患者的随访和管理，控制病情发展。
加强患者的健康教育和生活指导，提高患者的自我管理和自我保健能力。
三、高危险因素管理1. 高风险科室：加强对手术室、重症监护室等高风险科室的管理，确保医疗过程的安全性和可控性。
加强高风险科室的设备管理和人员培训，提高应对突发事件的能力。
2. 急诊急救：加强急诊急救工作的管理，确保患者能够得到及时有效的救治。
加强急诊急救人员的培训和能力提升，提高救治成功率。
3. 医疗纠纷：加强医疗纠纷的防范和处理工作，减少医疗纠纷的发生。
建立医疗纠纷处理机制，及时处理纠纷并保护患者的合法权益。
四、重点部门管理与监测控制措施1. 医疗管理部门：加强对医疗质量的监控和管理，确保医疗行为和医疗效果符合规范和标准。
院感科 重点科室重点环节重点人群的医院感染高危因素评估及感
院感科重点科室重点环节重点人群的医院感染高危因素评估及感重点科室、重点环节、重点人群的医院感染风险评估及预防不同科室存在不同的感染风险因素，包括机械辅助呼吸、留置中心静脉导管、留置导尿管、基础疾病、病情危重和长期卧床等。
免疫机能不健全、有创操作多、留置中心静脉导管和机械辅助呼吸也是感染风险因素。
不同的风险因素会导致不同类型的感染，如呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染和上呼吸道感染等。
为了预防和控制这些感染，医院需要采取相应的措施。
例如，在XXX和新生儿室，需要实施呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程，加强对基础疾病和有创操作的管理，防止血流感染；在产房和口腔科，需要注意血源性传染病的传播，加强隔离措施和消毒管理。
除此之外，医务人员的手卫生、空气净化管理、皮肤护理、温箱、奶瓶、奶嘴、婴儿食品的管理等也是预防和控制感染的重要措施。
同时，还需要落实相关制度，加强医院感染监测和行干预。
针对不同科室和环节的感染风险，医院需要制定相应的防控措施和制度，如导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程、导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程和皮肤软组织感染监测流程等。
此外，还需要制定血源性传染病血液透析隔离制度、血液透析设备消毒管理制度、产科医院感染监测制度等。
总之，医院感染的预防和控制需要全体医务人员的共同努力，不断完善防控措施和制度，保障患者的安全和健康。
1、落实医疗机构口腔诊疗器械消毒，确保经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病得到有效清洗、消毒和灭菌。
2、落实“四手操作”制度和医务人员手卫生规范，规范手术器械清洗、消毒和手术切口感染防护。
3、认真做好物表和环表的清洁消毒工作，定期进行医院感染监测，发现问题及时干预。
4、消毒供应室布局流程合理，清洁流程和污染灭菌过程符合要求。
按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒和灭菌效果监测”要求进行清洗消毒和灭菌效果监测，严格禁止无菌物品过期。
普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表
普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表目标评估存在风险危险因素存在问题改进措施评价重点环节（感染源、感染途经及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
1、手卫生不规范2、通风、湿度、温度难以达到3、无菌物品及器械污染4、无菌技术操作不规范5、职业防护不到位6、基础建设/装修呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。
重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、肾衰、抗菌药物大量应用等病人。
1、输血、吸氧、吸痰2、气溶胶及冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作3、低血压、缺氧、酸中毒4、留置鼻胃管5、抗菌药物应用不当6、自身菌群失调7、外科手术病人使用手术风险评估表8、其它同左高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。
建筑流程不合理。
有耐药菌定植或感染。
1、自身其它部位有感染灶2、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统定）病人术前已有≥3种危险因素、污染或污秽的手术切口3、使用中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机4、气管插管、气管切开5、耐药菌定植或感染6、引流管时间：检查人：。
感染病科重点环节、重点人群、高危因素评估清单
感染病科重点环节、重点人群、高危因素评估清单感染病科病房重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估存在风险危险因素患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
重点环节（感染源、感染途经及易感人群）呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。
1、建筑布局及流程不合理，分区不明确，标识不明显2、未分医务人员、患者、清洁物品及污物专用通道3、收治不同种类传染病患者未分室安置，疑似患者未单独安置4、规章制度不健全或有章不遵、有规不循5、职业防护不到位6、手卫生不规范7、未执行《医院隔离技术规范》，根据疾病的传播途径，在标准预防的基础上，按病种采取接触、飞沫、空气隔离8、消毒药械及一次性使用医疗用品管理不规范9、无菌技术操作不规范10、消毒设备及设施的配置不到位11、空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测，对各通风滤网未保洁12、未定期对环境卫生学及使用中消毒剂进行监测13、有陪护（易与病人交叉感染）14、基建/装修重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。
高龄>75岁、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。
建筑流程不合理。
有耐药菌定植或感染。
1、消毒隔离制度落实不到位2、使用中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开等3、抗菌药物使用不合理4、通风、温度、湿度难以达到5、有耐药菌定植或感染6、医疗废物处置不规范7、医院污水处理系统运行监控不到位表10 医院感染管理科制。
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
科室：
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
参考内容：
一、重点部门:重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、内镜室、血液透析室、导管室、口腔科、产房、消毒供应室、检验科、器官移植病房、骨髓移植病房、烧伤病房、血液科、急诊科等.
二、重点环节：各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等。
三、重点人群:接受侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下患者、
手术后患者、长期收治在ICU的患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者等。
四、高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂等。
医院检验科重点环节、人群、危险因素
重点环节、重点人群、高危险因素得医院感染监测与防控检验科20 年目录1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理监测计划与措施2、检验科重点环节、重点人群、高危因素评估清单3、第一季度检验科医院感染控制风险评估表4、第一季度降低检验科医院感染风险得措施表5、第一季度检验科重点环节、重点人群、高危因素得风险管理措施6、第一季度检验科医院感染风险评估与控制改进记录表7、第二季度检验科医院感染控制风险评估表8、第二季度降低检验科医院感染风险得措施表9、第二季度检验科重点环节、重点人群、高危因素得风险管理措施10、第二季度检验科医院感染风险评估与控制改进记录表11、第三季度检验科医院感染控制风险评估表12、第三季度降低内镜室医院感染风险得措施表13、第三季度检验科重点环节、重点人群、高危因素得风险管理措施14、第三季度检验科医院感染风险评估与控制改进记录表13、第四季度检验科医院感染控制风险评估表14、第四季度降低检验科室医院感染风险得措施表15、第四季度检验科重点环节、重点人群、高危因素得风险管理措施16、第四季度检验科医院感染风险评估与控制改进记录表17、2016年检验科重点环节、重点人群与高危因素风险管理总结重点环节、重点人群、高危险因素得管理监测计划与措施微生物室重点环节、重点人群、高危因素评估单仁寿二医院感染控制风险评估表(三季度)评估日期: 评估科室:检验科降低医院感染风险得措施表(三季度)风险管理措施医院感染风险评估与控制改进记录表科室负责人签名:仁寿县二医院感染控制风险评估表(二季度)评估日期: 评估科室:检验科降低医院感染风险得措施表(二季度)风险管理措施(二季度)医院感染风险评估与控制改进记录表科室负责人签名:仁寿县二医院感染控制风险评估表(三季度)评估日期: 评估科室:检验科降低医院感染风险得措施表(三季度)风险管理措施(三季度)医院感染风险评估与控制改进记录表科室负责人签名:仁寿县二医院感染控制风险评估表(四季度)评估日期: 评估科室:检验科降低医院感染风险得措施表(四季度)风险管理措施(四季度)医院感染风险评估与控制改进记录表科室负责人签名:检验科点环节、重点人群与高危因素风险管理总结。
住院部病房重点环节重点人群、高危因素评估清单
7.□职业暴露。
呼吸道、消化道、接触传播、血液传播、医疗器械（侵入性操作）等。
重点人群
（年龄、疾病、治疗）
高龄≥70岁、长期卧床合并慢性基础疾病者、手术导致免疫功能低下，留置导管，频繁使用抗菌药物。
1.□吸氧、吸痰；
2.□空气消毒未按规定做；
3.□低血压、缺氧、酸中毒；
4.□留置鼻胃管；
5.□抗菌药物应用不合理；
6.□自身菌群失调；
7.□手术部位感染；
8.□导尿管相关尿路感染。
住院部重点环节、重点人群、高危因素评估清单
科室： 评估日期： 年 月 日 评估人：
目标评估
存在危险
风险因素
问题
措施
落实
重点环节
（感染源、感染途径及易感人群）
患者、医务人员、医疗器械、环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。
1.□手卫生不规范；
2.□通风、温度、湿度不达标；
3.□无菌物品及器械污染；
4.□无菌技术操作不规范；
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科室：
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
参考内容：
一、重点部门：重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、内镜室、血液透析室、导管室、口腔科、产房、消毒供应室、检验科、器官移植病房、骨髓移植病房、烧伤病房、血液科、急诊科等。
二、重点环节：各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等。
三、重点人群：接受侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下患者、手术后患者、长期收治在ICU的患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者等。
四、高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂等。
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