高中生心理健康问卷调查表

高中生心理健康问卷调查表

1、您觉得自信吗?()

(1)非常自信(2)自信(3)有时不太自信

(4)不自信(5)常常感到自卑

2、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗?() (1)比一般人更有价值(2)当然

(3)好象总觉得没有别人能干(4)没什么价值

3、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么?()

(1)知识(2)出身(3)财富

(4)性格(5)外貌(6)其它

4、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么?()

(1)成绩不理想(2)不适应宿舍生活(3)经济困难

(4)好朋友对自己的背弃(5)家里不支持自己的学业

(6)家庭变故(7)其它

5、您每个月的生活费用够用吗?()

(1)有剩余(2)基本够用(3)不太够用(4)经常负债

6、您业余时间主要做些什么?()

7、您是否认为自己经常不被关心?()

(1)是(2)不是

8、我觉得大多数人都不可信任()

9、您感到老师或同学歧视您吗?()

(1)常常感到(2)很少感到(3)没有感到

10、您最不喜欢老师哪一种做法?()

(1)找家长(2)当众批评(3)罚站(4)其他

11、您总感觉别的同学穿得比自己好，自己感到不舒服吗?() (1)是(2)不是(3)偶尔

12、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活?()

(1)是(2)不是

13、您是否希望在班级中当干部?()

(1)非常希望(2)希望(3)无所谓

14、您学习成绩不够理想的原因是()

(1)自己努力不够(2)学习环境不够好

15、上课时，您能否集中注意学习?()

(1)能(2)有时能(3)不能

16、遇到困难或烦恼时，您会()

(1)在心理憋着(2)向同学诉说

(3)告诉老师(4)向父母说(5)其他

17、您父(母)最关心您的()

(1)学习成绩(2)身体健康(3)情绪变化

18、我感到苦闷()

(1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是

19、我对现在的学校生活感到不适应()

20、我感到学习负担很重()

(1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是

21、您是否有自杀的念头()

(1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是

22、我对父母时而亲热时而冷淡()

(1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是

23、我愿意按时完成老师布置的作业()

(1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是

24、我讨厌上学()

(1)无(2)偶尔(3)时有(4)经常(5)总是

25、我讨厌考试()

(1)无(2)偶尔(3)经常(4)总是

26、感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强() (1)无(2)偶尔(3)经常(4)总是

27、同学考试成绩比我高，我感到难过()

(1)无(2)偶尔(3)经常(4)总是

28、我觉得我需要心理老师的帮助()

(1)无所谓(2)一点点

(3)很需要(4)我心理健康，不需要

29、我有信心改变自己的缺点()

(1)无(2)一点点(3)很有信心

性别：家庭居住地：(城镇、农村)：就读年级和班级：

()2、你上网的原因：

A学习需要B缓解学习压力C无聊呗

()3、你上网的地点经常是在：

A家里B亲戚朋友家C网吧D父母或他人办公室E学校()4、你上网做些什么?(至多3项)

F.听歌

G.邮件制作网页

H.发帖子

()5、你是否经常玩游戏?

A经常B偶尔

()6、你每星期上网的次数?

A.1～3次

B.4～6次

C.7～10次

D.大于10次

()7、你认为上网有什么好处?

A.能学到很多东西

B.能交到许多朋友

C.能到处漫游

D.没有好处E其他(请声明)

()8、你对初中生上网的看法

A.大势所趋

B.应适当指导

C.要严格控制

()9、上网给你带来的问题

A.不会带来问题

B.会带来影响

()10、若有影响，主要是关于哪些方面的影响

A成绩下降B成绩上升C其他

()11、你对上网的迷恋程度?

A不迷恋B一般C迷恋D很迷恋

()12、你是否登陆过黄色网站?

A没有B曾经有过，是自动弹出来的C有，经常

()13、上网是否对你的生活习惯有所改变?

A没有改变B少许改变C改变很大

()14、你是否因上网有逃课经历(任何课程)?

A是B否

()15、你的家长或监护人对你的上网的态度如何?

A坚决反对B必须在监督下进行

C要求正确使用，避免不健康东西D无所谓

()16、你认为网上道德重要吗?

A.重要

B.不重要

C.无所谓

()17、你同意以下那种观点?

A网上聊天时撒谎是不道德的

B偶尔在网上说说粗话没什么大不了

C在网上做什么都可以

()18、你对互联网上的信息看法是：

A内容丰富、健康B既有健康，也有不健康内容

C有害的少，有益的多D有害的多，有益的少

测试说明：对以下40道题，如果感到“常常是”，划√号;“偶尔”是，划△号;“完全没有”，划×号。

1、平时不知为什么总觉得心慌意乱，坐立不安。

2、上床后，怎么也睡不着，即使睡着也容易惊醒。

3、经常做恶梦，惊恐不安，早晨醒来就感到倦怠无力、焦虑烦躁。

4、经常早醒1~2小时，醒后很难再入睡。