病案首页规范填写与主要诊断的选择
病案首页主要诊断选择原则十七条半
病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。
根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。
2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。
3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。
4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。
5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。
6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。
7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。
8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。
9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。
10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。
11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。
12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。
13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。
14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。
15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。
16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。
17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。
总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。
正确书写疾病诊断和主要诊断的选择
不妥的，心房纤颤则是肺心病的临床症状也不要选，虽然治疗时要
处理心房纤颤这一临床表现，但选择主要诊断时要落实在疾病上。
也就是要选择肺心病列于主要诊断栏目中。其它诊断可按原顺序填
写。由于肺心病是本例疾病的发展过程中的某一阶段，因此，填写
其它诊断时要保留肺心病这一诊断术语于原书写顺序中的位置，也
就是说肺源性心脏病要出现在首页的主要诊断及其他诊断两栏内。
27
三、如何填写手术操作诊断
手术操作分类不仅有外科手术还包括了 一些实验室操作及检查，如活组织检查、 穿刺、造影术等等。同疾病诊断一样， 填写手术操作诊断的基本原则也是要求 详细、准确、完整。
28
构成手术名称的成分
部位+术式+目的+器械（手法）+入路+疾病性质
例1、晶状体摘除术［部位（晶状体）+术式（摘除术）］ 例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜［部位（奥
若填写疾病诊断时给予疾病定一个大的 范围，然后再写出具体的部位或性质， 其结果常常造成分类人员将笼统的诊断 作为第一诊断予以编码
10
例一 心脏病 风湿性二尖瓣狭窄
如果将心脏病作为第一诊断，那 么即反映不出疾病是风湿性的性 质。也反映不出发生的部位。因 此直接写风湿性二尖瓣狭窄更合
理
17
例1.老年性肺炎（分类与未特指病因的肺炎中） 2. 病毒性肺炎（分类于未特指病因的病毒性肺
炎中） 3.腺病毒性肺炎4 (分类于特指为腺病毒性肺炎
中) 4.沙门氏菌性肺炎（分类于局限性沙门氏菌感
染，编码附加说明发生于肺部）
从上例看出肺炎的诊断当以不同的病因修 饰时，其编码有较大的改变因此医师书写 诊断术语是，一定要特别注意对病因的填
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。
2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
医生病案首页填写指南
医生病案首页填写指南【医生病案首页填写指南】一、病案首页的重要性和作用病案首页是医疗机构进行病案管理的一项重要工作，对于疾病监测、医疗质量评价、医保结算以及医学研究都有着重要的作用。
正确填写病案首页对于保障病患权益、提高医疗质量至关重要。
二、病案首页的基本信息病案首页包含病患的基本信息，如姓名、性别、年龄、婚姻状况、住址等。
填写时需确保准确无误，以避免任何混淆或歧义。
三、入院信息填写1. 入院日期：填写病患准确的入院日期。
2. 入院途径：填写病患入院的方式，如门诊、急诊、转诊等。
3. 入院科别：填写病患入院所在的科室。
4. 入院病室：填写病患入院所在的具体病房。
四、临床诊断填写1. 主要诊断：填写病患的主要诊断，确保遵循国家标准分类与编码准则。
2. 次要诊断：填写与主要诊断相关的次要诊断，如合并症等，同样需遵循国家编码准则。
五、手术操作和操作编码填写1. 手术名称：填写病患实施的手术名称。
2. 术者：填写实施手术的医生姓名。
3. 操作日期：填写手术实施的具体日期。
4. 操作编码：根据国家手术操作编码准则，将手术操作进行准确编码。
六、出院情况填写1. 出院日期：填写病患实际出院的日期。
2. 出院诊断：填写病患出院时的主要诊断。
3. 出院医嘱：填写病患出院时的医嘱，如转院、随访等。
七、医保信息填写根据所在地区的医保政策，填写相关医保信息，如医保类型、医保支付方式等。
八、注意事项1. 填写要准确无误，避免拼写错误或填写错误的信息。
2. 符合国家的命名和编码规范，确保医学术语的准确性。
3. 保护病患隐私，确保填写信息的安全性。
4. 遵循医疗机构的相关规章制度，确保填写规范的统一性。
九、总结病案首页的填写对于后续的病案管理以及医疗质量评价具有重要的作用。
医生在填写病案首页时应严格遵循标准，确保病案质量，保障病患权益，提高医疗服务水平。
通过合理规范的填写，病案首页将更好地发挥其作用，为医疗机构提供有效的数据支持，为患者的健康提供更好的保障。
病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则
Байду номын сангаас
• 个体特征：年龄、合并症、并发症
• DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对 各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制
• DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统
情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万 个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734 个相关组。
编辑ppt
一、上海联众DRGs系统简介
• CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病 严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体 技术难度。
• DRG总量等于住院病例的所有RW之和。
一、DRGs系统 二、住院病案首页规范填写 三、主要诊断及主要手术的选择原则
江西省樟树市人民医院 蒋春如
编辑ppt
DRGs的定义
• DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相 关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、 病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的 体系
• 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行 院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之 99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开 展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、 数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历 等）
编辑ppt
三、我们医院需要做什么
• 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的 DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专 家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。 （包括基本原理、首页填报、编码准确性和分 析方法等）
病案首页的主要诊断和主要手术操作的选择与病案首页问题(1)
病案首页填写存在的问题
病例分型：A B C D A 一般：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，
不需紧急处理的一般住院病人。
B 急：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但 生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C疑难：病情复杂，诊断不明或治疗难度大， 有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D危重：病情危重复杂，生命体征不稳定或有 重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重 病例。(年龄大于70岁或者新生儿患者均为CD 型病历)
主要诊断的一般选择原则（四）
8：内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时， 以内部损伤作为主要诊断
9：颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损 伤作为主要诊断
10：颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断
11：骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨 折为主要诊断
主要诊断的一般选择原则（五）
12：以手术治疗为住院目的的，则选择与手术 治疗相一致的疾病作为主要诊断
13：妊娠，分娩和产褥期主要诊断的选择 就是 对妊娠，分娩和产褥期并发症情况的选择，也 就是选择影响妊娠，分娩和产褥期处理的最主 要并发症
14：选择诊断是需要有诊断依据，做了检查才 能用诊断如：（肺炎连胸片报告都没有怎么确 诊是肺炎的？）
病案首页填写 选择主要诊断 病案首页问题 主要手术操作的选择
一：主要诊断的选择总原则
在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花 费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人 的主要诊断。 主要诊断有且只有一个,没有第二个 能用一个诊断概括病情的就不要在第一诊断上再 加别的修饰词、别的相似的诊断也别加
主要诊断的一般选择原则（三）
6：后遗症主要诊断的选择，后遗症就是用来 指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的 原因，而主要诊断是应选择这个正在治疗的 疾病。例如，脑血管病后偏瘫（陈旧性）， 这次病人来住院主要是治疗偏瘫的，那么偏 瘫要作为主要诊断。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
谢谢聆听
01
通过内部培训、案例分析等形式，使医务人员充分认识到主要
诊断选择对病案首页质量的影响。
建立主要诊断选择的标准和规范
02
制定主要诊断选择的标准和规范，明确选择原则和方法，指导
医务人员进行科学、准确的选择。
鼓励医务人员参与病案首页质量改进活动
03
通过组织病案首页质量改进项目、评选优秀病案首页等活动，
激发医务人员参与病案首页质量改进的积极性和创造性。
组织医务人员参加培训，提高其对病案首页规范填写的 认识和技能。
02
加强日常监督与检查
建立病案首页质量检查制度，定期对病案首页填写情况 进行抽查和评估。
03
建立问题反馈机制
及时向医务人员反馈病案首页填写问题，督促其进行整 改和提升。
提高医务人员对主要诊断选择的重视程度
加强主要诊断选择重要性的宣传和教育
详细描述
某医院通过加强病案首页规范填写培训和监 管，确保医生准确、完整地填写病案首页信 息。这使得医疗质量评估更加准确可靠，进 而提高了医院的诊疗效果和患者满意度。同 时，规范填写病案首页也有助于减少医疗纠 纷的发生，维护医院声誉和患者权益。
总结与建议
05
加强对病案首页规范填写的培训与监督
01
定期开展病案首页填写培训
优先选择对健康危害最大、 花费医疗资源最多、住院时 间最长的疾病。
若存在多个疾病，优先选择 对当前病情影响最大的疾病 。
若存在多个手术，优先选择 对当前病情影响最大的手术 。
若存在多个诊断，优先选择 对当前病情影响最大的诊断 。
主要诊断选择的常见问题与注意事项
01
避免选择笼统、不明确的诊断。
02
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。
例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
病案首页主要诊断的选择原则
•
应选择：股骨头坏死
• •
三.住院时间最长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎
• •
共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤
一、主要诊断的选择原则 一、 对于复杂诊断的主要选择，如果病因 诊断能够包括一般的临床表现，则选择 病因诊断。如果出现的临床症状不是病 因的常规表现，而是疾病某种严重的后 果，是疾病发展的某个阶段，那么要选 择这个重要的临床表现为主要诊断，但 不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰 竭作为主要诊断。
•
例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术
•
选择：扁桃体腺样体肥大
• • •
十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准： 怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断 经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医 疗观察与评价） 例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎
•
•
例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察
•
十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理 的最主要并发症。 1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者， 则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
5.产科的主要诊断 指产科的主要并发
疾病，
症或伴随疾病。
一、对身体健康危害最大，
例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，
行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI 介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为
主要诊断。
应选择：急性前壁心肌梗塞
• • •
二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
住院病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择，对确保病案质量和医疗效果至关重要。本次 演讲将探讨主要诊断的定义、选择原则以及常见错误，并分享收集、分析病 历资料的技巧和使用辅助工具的经验。
诊断选择的重要性
正确选择主要诊断对于准确表达患者病情、指导临床医疗具有关键作用。不仅与病案质量评价和医保支付相关，还 影响病患的治疗和康复。
1
持续教育和培训
加强医务人员的病案质量管理和主要诊断选择的培训，提高选择的准确性。
2
审核和反馈机制
建立病案质量审核机制，定期对主要诊断进行审核和反馈，促进持续改进。
3
信息化建设
提升要诊断选择的判断。
主要诊断的定义和作用
主要诊断是对住院患者来院时最主要的疾病或健康问题的诊断，是制定治疗方案和医疗管理的基础。它能够直接反 映患者的病情、疾病严重程度和住院目的。
选择主要诊断的原则
选择主要诊断需要遵循以下原则：准确性、可管理性、可统计性、与医保支付相关性、与诊断治疗计划相关性、与 最终结局相关性。
辅助工具和指南的使用
标准化诊断指南
利用权威医学组织的诊断指南，对疾病进行准确定义和诊断流程规范，辅助主要诊断的选择。
电子病历和数据挖掘
利用电子病历和医疗数据挖掘技术，建立诊断推理模型，提升主要诊断的准确性和一致性。
专家咨询和讨论
通过与专家进行讨论和咨询，解决疑难问题，提高主要诊断的准确性。
改进主要诊断选择的建议和实践
常见的主要诊断选择错误
1 过度一致性偏倚
过度倾向给患者赋予一个主要诊断，导致其他重要诊断被忽略。
2 第一步到山脚偏倚
诊断决策时，忽略探索其他可能性，错误地聚焦于已知的诊断。
3 记忆偏倚
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
新住院病案首页填写说明（可编辑）
新住院病案首页填写说明主要诊断的选择肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。
⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断手术及操作名称主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。
在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。
⑴诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。
⑵治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。
手术及操作名称主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。
一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑴填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
⑵住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
手术及操作名称手术及操作的填写要求：⑶对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。
依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。
依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写。
依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。
填写说明住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。
损伤、中毒的外部原因病理诊断、病理号药物过敏死亡患者尸检血型填写说明签名医师签名要能体现三级医师负责制。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策
中医病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策发布时间：2022-03-10T10:57:58.305Z 来源：《医师在线》2021年11月22期作者：刘仟方荣成刘春君[导读]刘仟方荣成刘春君（遂宁市中医院；四川遂宁629000）前言：病案首页指的是高度浓缩了患者诊疗信息的病案信息，是临床上用于科研检索、统计医疗信息和管理医院信息的重要工具。
与西医病案首页相比，中医病案首页还包含了中医疾病诊断、证候诊断、治则治法、中医医疗技术信息以及中医相关治疗费用等其他核心病案信息。
病案首页的记录与书写是否规范与标准，直接决定着各专科工作指标与各项医院信息统计数据的准确率。
然而，在当下病案首页填写的主要诊断选择中，普遍存在着“临床医师缺乏国际疾病分类诊断、主要诊断选择原则等方面的知识”、“对中医病案首页填写缺乏重视”等问题，给医院的医疗信息管理带来严重的影响和干扰。
为提高我院病案首页填写质量，本文就当下存在的问题及主要诊断选择的原则及对策做如下叙述：关键词：病案首页填写；主要诊断选择；问题；对策Problems and Countermeasures in the Main Diagnosis Selection in the First Page of Medical Records Liu Qian Fang RongchengSuining Traditional Chinese Medicine Hospital, Suining, Sichuan 629000Foreword: The first page of the medical record refers to the core part of the medical record information, which is an important tool for clinical research, retrieval, statistics of medical information, and hospital information management. Whether the record and writing of the medical record first page is standardized and standard directly determines the work indicators of each department Accuracy of statistics with various hospital information. However, among the main diagnosis choices filled out on the first page of the current medical records, there are widespread "clinicians lacking knowledge of the names of international disease classifications and the principles of main diagnosis selection", "lack of attention to the filling of new medical records" and "interns, etc." Problems such as "lack of clinical experience" have brought serious impact and interference to the hospital's medical information management. In order to improve the quality of filling in the first page of our hospital's medical records, this article describes the current problems and the principles and countermeasures of the main diagnosis options as follows: Keywords: fill in the first page of medical records; main diagnosis options; problems; countermeasures ICD-10是目前国际统一的疾病分类标准，是世界各国进行卫生信息交流的基础，我国作为WHO的成员国，需使用ICD-10进行疾病诊断选择描述。
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作
病案首页规范填写与主要诊断的选择
手术及操作填写原则
• 多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术 。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术， 应当填写在首页手术操作名称栏中第一行
• 既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时 间顺序逐行填写
填漏项
•其它管理项目漏填
•
、不准确等
•诊断及手术操作的 病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
•出院诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断一般应该是：
•消耗医疗资源最多
•对患者健康危害最大
• 住院时间最长
病案首页规范填写与主 要诊断的选择
2023/12/27
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标准
病案首页规范填写与主要诊断的选择
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
• 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断
病案首页规范填写与主要诊断的选择
主要诊断选择的一般原则（7）
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按
•患者基本信息
•诊断
•手术操作
•统计管理信 息
病案首页规范填写与主要诊断的选择
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4、本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的 ，选择并发症或该疾病为主要诊断
主要诊断选择细则（9）
• 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并 发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括 宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩 情况等。
出院诊断
主要诊断一般应该是：
消耗医疗资源最多 对患者健康危害最大
住院时间最长
.*.
主要诊断选择的一般原则（1）
• 病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主 要诊断，病因诊断和临床表现有合并疾病名称的，选择 合并疾病名称
•
临床诊断：上消化道出血
•
胃溃疡
•
慢性胃炎
•
主要诊断：胃溃疡伴出血
•
为什么首页诊疗信息重要
德国 付费实例
病案首页数据常见问题
诊疗信息
基本信息
1 漏项 缺项 填写不准确
2
主要诊断的准确选择 其他诊断漏填
手术及操作项目漏填 漏项
诊断及手术操作的正 确编码
管理信息
3
医师签名、科室及 亚科代码漏项、缺 项、填写不准确
其它管理项目漏填 、不准确等
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标 准
病案首页规范填写与 主要诊断的选择
1
主要内容
首页的规范填写 主要诊断的选择 首页数据管控指标及质量评分标 准
病案首页的更新
• 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
• 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页
• 2012年使用第三版全国统一病案首页 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
• 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情 较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未 治疗的疾病
下列情况应当写入其他诊断
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症
现病史中涉及的疾病和临床表现
住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见
对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病
•
选择：肺占位性病变
• 注意医疗纠纷风险的防范！
主要诊断选择的一般原则（4）
• 因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断 仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为 主要诊断。除此之外症状、体征不能做主要诊断。
•
•
•
例：意识障碍待诊
•
例：血红蛋白尿
主要诊断选择的一般原则（5）
• 疾病在发生发展过程中出现不同危害程度临床表现， 且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临 床表现为主要诊断
• 举例：
•
胆囊结石伴慢性胆囊炎-胆囊切除术
•
先天性房间隔缺损-房间隔缺损修补术
•
肺恶性肿瘤-肺楔形切除术
•
其他诊断
• 指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并 发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病， 后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外 一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是 入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的
2.诊疗信息
出院诊断
手术及操作
增加了“是否有出院31天内再住院计划” 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目
3.费用信息
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 首页信息内容
首页数据库
数据信息上报 编码
患者基本信息
诊断
手术操作
统计管理信息
病案首页重要性
病案首页是整份病案的精华。全国 标准统一（字段与字典）。病案 首页主要诊断是疾病分类、疾病 分析、病种费用、统计报表、医 疗服务监管等重要统计元素。电 子病历病案首页质量标志着一个 医院的管理水平，更能客观、真
•
主要诊断选择的一般原则(11)
• 以治疗中毒为主要目的的，选择 中毒为主要诊断，临床表现为其 他诊断。
•
• 例：野生菌中毒伴急性肝损伤、 重度意识 障碍
• 主要诊断：野生菌中毒
• 其它诊断：急性肝损伤
•
重度意识障碍
主要诊断选择的一般原则（12）
• 有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗 的疾病相一致
• 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断
• 临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
•
急性膈面正后壁心肌梗死
•
高血压Ⅲ期
• 主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死
主要诊断选择的一般原则（6）
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则 该并发症作为主要诊断
主要诊断选择的一般原则（7）
• 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断：
由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的 ，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗 计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断
（卫医政发【2011】84号）
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化 、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作
;完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础
病案首页
必填项目（76项）
6
1.基本信息
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指 患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克
• 1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断
• 2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病， 按第十条选择主要诊断
主要诊断选择细则（8）
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 1、本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿
瘤为主要诊断
2、本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即 使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断
•
例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产 （剖宫产）
•
前置胎盘
•
失血性休克
•
主要诊断： 前置胎盘伴出血
•
其它诊断： 宫内孕G1P1手术产（剖宫产）
•
失血性休克
主要诊断选择的一般原则（10）
• 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤 作为主要诊断
• 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断
主要诊断选择的一般原则（2）
• 以手术治疗为住院目的，则选择与手术治疗相一 致的疾病作为主要诊断
21
主要诊断选择一般原则（3）
• 以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度 怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断
• 例：急性胆囊炎待除外
•
选择：急性胆囊炎
• 例：肺占位性病变：肺炎性包块？肺癌？