建设工程施工安全监理规程(表格)
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工程名称: 编号:
工程名称: 编号:
（监理单位）
变化，另将补报调整资料。
附：①黔西县建设工程施工中标通知书
② 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 ③ 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 ④ 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 ⑤
其他
施工单位 项目经理 日期
审查意见:
安全监理人员 日期
审核意见:
项目监理机构 总监理工程师 日期
说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2 施工分包单位资格报审表
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报,
请予以审查。如企业资质和人员资格发生
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生产 管理人员姓名
岗位证书 安全生产考核合格证书编号
D-a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称：编号:
D-a4 施工组织设计（方案）报审表
工程名称：编号:
致（监理单位）
我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附: ①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织审计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
③专家组论证审查报告□
施工单位
项目经理 __________________
日期
审查意见：
专业工程师
日期 ______________________ 审核意见：
项目监理机构 _____________
总监理工程师 ______________
日期 ______________________ 说明：本表适合用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预
案的报审。
工程名称：编号
D-a5危险性较大工程确认报审
工程名称：编号:
D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号:
D-a7型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称：编号:
致（监理公司）
根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）以检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
致（监理单位）
工程名称：编号: 现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划口
施工单位项目经理日期
审查意见：
安全监理员_______________
专业工程师
日期______________________
审核意见：
项目监理机构_____________
总监理工程师_____________
日期______________________
D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：编号
致（监理单位）
项目监理机构________________
总监理工程师________________
日期________________________ 工程名称：编号:
致（监理单位）
D-a10 _________________ 备案登记表现将报送，请予以备案。
附：①安全生产管理制度口
②安保体系认证证书口
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书口
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书口
⑤其他
施工单位___________________
项目经理
日期_______________________ 备案意见：
项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期
D-a11监理工程师通知回复单
工程名称：编号:
致（监理单位）
我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完
成了工作，请予以复查。
施工单位
项目经理 _______________________
日期 ___________________________ 复审意见：
项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期
D-a12工程复工报审表
我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要
求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指
令。
详细内容：
工程名称：编号:
致：（监理单位）
施工单位
项目经理 _____________________
日期 _________________________ 复核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期 ________________________
D-b1 监理工作联系单