胸痛的诊断思路
胸痛的诊断思维ppt课件
肌筋膜炎、皮肌炎、 久咳胸肌劳损
肋软骨炎、肋骨挫伤 或骨折、强直性脊柱
炎、脊椎结核
肋间神经病变
带状疱疹、肋间神 经痛
图1 第一步诊断程序
16
第二步程序 心血管疾病
▪ 心血管疾病多发病急骤而严重，如不及时 诊断处理可危及病人生命。此类疾病引起 胸痛的特点是：
▪ 多位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下， 并放射至左肩及左臂内侧；
2
✓ 纵隔及食管疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔 疝、食管炎、食管贲门失弛、食管溃疡及 肿瘤
✓ 腹部疾病 消化道溃疡及肿瘤、胆系感染及 结石、肝脓肿、肝脏肿瘤、结肠曲综合征
✓ 全身性疾病 流行性胸痛、风湿性多肌痛、 皮肌炎、多发性肌炎
✓ 其他疾病 白血病、马凡氏综合征、紧张性 胸痛、心因性胸痛
3
按疾病类型划分，胸痛原因有以下几类： 胸部器官缺血、缺氧 如心绞痛、心梗、
➢ 第8、9、10肋骨前端压痛，有移动性，可考虑为 肋尖综合征
6
➢ 突发胸部剧痛、局部有响声或移动感，喷嚏、深 吸气、手臂运动可诱发，为滑动性肋骨综合征
➢ 胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、 前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关，可 考虑为颈椎病
➢ 胸痛因上肢运动过度或持续性剧烈咳嗽而加剧， 考虑为胸肌损伤
百分比 6.1 8.2 2.3
30—70（39.5） 1.3
52—69（62.5） 1.3
41—88（49.2） 3.2
58
0.3
32—70
0.8
51
0.3
13
胸痛的诊断程序
正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病 史，系统而有重点的进行体格检查，以及 完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的 基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：
胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
14
Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
15
Company name
倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
Company name
ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
21
Company name
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
22
Company name
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
胸痛诊断思路
胸痛病因分类
非心脏性疾病
心脏性疾病
非冠心病的心脏疾病 怀疑冠心病，但冠脉
造影无明显异常 冠心病
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）
胸痛病因分类
（一）非心脏性疾病
胸壁疾病 肺部疾病 消化系统 精神性疾病 其他
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）
血管源性 • 肺栓塞
突出表现为呼吸困难伴胸痛（心肌缺血 性或胸膜型） 心动过速，可伴右心衰竭/晕厥，咯血
急性胸痛的常见原因与鉴别要点
肺源性 • 胸膜炎和/或肺炎
病变侧胸膜型胸痛，持续时间短 常伴发热与炎症表现
急性胸痛的常见原因与鉴别要点
肺源性 • 气胸
突发单侧胸膜型胸痛，伴呼吸困难 病侧呼吸音消失
Chest Pain 胸痛诊断思路
1.临床常见的症状
2.主诉、表现、病因、 临床意义各不相同。
3.胸痛管理目的：及 时甄别出威胁生命的 疾病，并得到正确的 治疗。
Case #1
一位65岁女性，因晨醒后自觉胸痛3小时来 院急诊。他的家属认为她一定是心脏出了问题。
胸痛可能原因？（诊断和鉴别诊断） 你的问诊和查体重点是什么？ 你准备做什么辅助检查？为什么？ 你的处理方案?
Duration—3小时
Associated Symptoms Intensity—难以忍受，
恶心，无发热
伴出汗
Quality—压榨样/闷疼 Exacerbating—无
Chronology—无
Relieving—无
Onset—突然
Situation—晨起
Radiation--左臂、左手
Quality Onset Radiation Relieving Chronology
胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
回归临床基本功：胸痛的诊断思路
胸痛是临床上常见的症状，原因颇多。
外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激均可引起胸痛。
有些胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛（如急性主动脉夹层，急性心肌梗死，肺动脉栓塞等）来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命；而有些胸痛则是慢性反复发作（如肋软骨炎等），虽不是由于危重疾病所导致，但在一定程度上也影响了患者的情绪和生活质量。
丰富的临床经验和扎实的基础知识以及有针对性的体格检查和辅助检查对于胸痛病因的判断，特别是准确识别高危的胸痛患者有巨大的帮助。
一、病史的问诊对病史的问诊主要应该针对胸痛的发病部位、起病缓急、性质、程度、诱因、持续时间、缓解方式以及伴随症状等。
胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。
一般而言，胸壁疾病的特点是疼痛部位局限，局部有压痛，此外，如果是炎症所致，可有局部的红肿热痛等表现。
如带状疱疹的胸痛沿某一周围神经分布区排列，一般不越过体表中线；而肋软骨炎患者的疼痛往往会累及邻近胸骨的多个肋关节，且有压痛；食管、胃及纵隔病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞患者的胸痛位于患侧腋前线和腋中线附近，范围一般均为一手掌大小；冠心病引起心绞痛和心肌梗塞是临床上常见的危重症状，心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，范围大小相当于一个握住的拳头；心肌梗塞时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层疼痛的部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟及下肢，疼痛范围扩大多与夹层扩展相关。
患者对胸痛性质的描述也是诊断的重要线索。
带状疱疹的疼痛呈刀割样；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，有些心肌梗死患者甚至表现出恐惧、濒死的感觉；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；而焦虑、抑郁症患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。
胸痛的诊断思路
3．辅助检查 (1)疑诊肺脏病变时应行胸部X线片或胸部CT检查。 (2)疑诊冠心病心绞痛时可选择进行运动试验、核素检查或冠脉 造影，疑诊心肌梗死时应行ECG、心肌坏死标志物等检查。 (3)疑诊肺栓塞时可行ECG、肺脏通气灌注扫描、CT肺动脉造影或 肺动脉造影等。 (4)对于胸水患者应行胸腔穿刺检查明确积液的性质(结核、脓胸、 肿瘤等)，必要时行胸腔镜检查。 (5)疑诊食管疾病时可行内镜检查。
2．体格检查 (1)生命征，有无发绀。疑诊主动脉夹层时需要检查不同肢体的 血压及浅动脉搏动情况。 (2)肺部异常体征：呼吸频率、幅度，呼吸运动是否对称；有无 胸壁压痛、包块、皮疹；异常叩诊音、呼吸音变化和病理性呼吸音的
出现常常提示有肺部疾病；胸膜摩擦音常 Nhomakorabea于纤维紊性胸膜炎阶段， 还可见于肺炎和肺栓塞。
胸痛的诊断思路
1.病史采集
(1)现病史 1)针对胸痛问诊：询问胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位、 性质、诱因、持续时间和缓解方式。区分胸膜性胸痛和纵隔性胸痛对 病变部位和性质的判断具有重要意义。对于纵隔性胸痛发生部位、性 质和放射特点的询问有助于心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层的诊断。 2)相关鉴别问诊：①伴发热主要见于肺脏和胸膜的炎症，也见于 肺栓塞、急性心肌梗死；②伴呼吸困难见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、 肺栓塞、心肌梗死和高通气综合征；③伴吞咽困难见于食管疾病。 3)诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查? 是否进行胸片、ECG、UCG等检查；②治疗和用药情况，疗效如何?如疑 诊心绞痛时应询问硝酸甘油对疼痛的缓解效果。 4)患病以来的一般情况问诊。 (2)相关既往史及其他病史问诊： 1)既往史：有无肺部疾病(肺结核、肿瘤)、高血压、冠心病、消 化系统疾病病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史，药物过敏 史。 2)个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。
急性胸痛诊断思路
胸部X线：观察肺部、心 脏、胸腔等结构，判断是 否存在肺炎、气胸等疾病
超声心动图：检查心脏结 构、功能，判断是否存在 瓣膜病、心肌病等疾病
心肌酶谱：检测心肌酶水 平，判断是否存在心肌损 伤
冠脉造影：检查冠状动脉 情况，判断是否存在冠心 病等疾病
肺功能检查：评估肺部功 能，判断是否存在呼吸系 统疾病
缓解疼痛
目录
01. 急性胸痛的分类 02. 急性胸痛的病因 03. 急性胸痛的诊断方法 04. 急性胸痛的治疗原则
胸壁疼痛
ห้องสมุดไป่ตู้
1
病因：肌肉拉伤、肋 骨骨折、胸膜炎等
诊断方法：X线、CT、
3
MRI等影像学检查
2
症状：局部疼痛、压 痛、活动受限等
治疗方法：药物治疗、
4
物理治疗、手术治疗等
胸腔疼痛
01
胸腔疼痛的原 因：包括心脏、 肺部、胸膜、
药物治疗：使 用非甾体抗炎 药、阿片类药 物等缓解疼痛
01
心理治疗：通 过心理疏导、 放松训练等缓 解疼痛
03
02
物理治疗：热 敷、冷敷、按 摩等缓解疼痛
04
生活方式调整： 调整饮食、作 息等缓解疼痛
明确病因
体格检查：观察患 者胸部、腹部、四
肢等部位的症状
诊断分析：根据检 查结果和病史，综 合分析，明确病因
01
02
03
04
心血管疾病
F 心肌炎：心肌炎症导致的胸痛
E
心包炎：心包炎症导致的胸痛
D
肺栓塞：血栓阻塞肺动脉导致的胸痛
C
主动脉夹层：主动脉内膜撕裂导致的胸痛
B
心绞痛：心肌缺血、缺氧导致的胸痛
A
胸痛的诊断思维
兰州市第一人民医院急诊科 是最为常见的临床症状之一。胸背痛是门诊病
人的常见主诉，是综合门诊经常遇到的14个症状之
一，人群终生发生率为24.6%。疼痛可由多种原因引
起，疼痛的性质、伴随症状及预后各有其特点，因
此正确辨别产生胸痛的原因，对于恰当处理胸痛、
案例1
杜某某，男，58岁，于2017-03-28就
诊，主述“饮啤酒2瓶”后出现胸闷、胸 痛半小时，入院后查体：血压：110|70 ，神清，精神差，急性病容，全身出汗， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 92次|分，入院后心电图检查示：前壁 ST-T轻微改变，按心绞痛处理。30分钟 后胸痛未缓解，复查心电图：下壁异常Q 波出现，ST抬高，26分钟复查心电图： ST段继续抬高。
Monday, August 21, 2017
胸痛的诊断程序
* 正确诊断胸痛的原因，必须详细的询问病
史，系统而有重点的进行体格检查，以及
完善必要的辅助检查。在掌握上述资料的 基础上，可按以下程序进行鉴别诊断：
Monday, August 21, 2017
30
第一步程序
排除胸壁疾病
胸壁疾病部位表浅，症状体征明显，相对 易于诊断，因此，应首先予以排除。胸壁 疾病所致疼痛具有以下特点： 胸痛常固定于病变所在部位，而且此处常 有明显压痛； 胸廓活动时疼痛加剧。 常见疾病如图1所示：
分类 心源性 139 病因 冠心病 例数 115 年龄（均数） 42—79（48.2） 百分比 29.7
急性心肌炎 主动脉瓣膜病 夹层动脉瘤 心神经官能症
7 1 2 14 33 67 13 10
35
15—38（22.6） 48 52—70
26—59（37.3）
急性胸痛的诊断思路
副标题
急性胸痛的处理原则和流程
▪ 急诊科医师目标：要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿 色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件， 降低医疗费用。
▪ 掌握两个原则：其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急 性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不 能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝 死这类严重心脏事件。
谢谢观看
急诊常见疾病的胸痛分类及特点
▪ 5. 自发性气胸 ▪ 胸痛的特点是：
急诊常见疾病的胸痛分类及特点
6. 颈椎病 ▪ 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经
后根受刺激所致，无 ECG 改变，疼痛持续 10 几分钟-几小时， 硝甘无效，X 线检查确诊。
急诊常见疾病的胸痛分类及特点
7. 主动脉瓣病 ▪ 主动脉瓣狭窄和/或关闭不全均可引起心绞痛样发作。
急诊常见疾病的胸痛分类及特点
8. 胆道疾病 ▪ 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作
（胆心综合症）。胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常 自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 ▪ 提醒：胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可 因胆绞痛而诱发心绞痛。
11. 急性胸膜炎 ▪ 多由感染所致，其中以结
核性最为常见。在胸膜炎 的早期为干性（纤维蛋白 性）胸膜炎。 ▪ 临床特点为：
急诊工作经验分享
▪ 急性胸痛诊断思路：病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、 酶学等）；区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性；判断危 险度。
▪ 危重症指征：凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生 命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、 心电监护、即开放静脉。
急性胸痛的诊断与处理策略
ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异 性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬 高。
血清心肌标志物的升高并动态演变。
困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
Acute inferior myocardial infarction 急性下壁心肌梗死
心肌坏死的生化标志物
敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性 梗死。
Acute myocardial infarction
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不 齐、血压降低、心力衰竭等
心电图和酶学检查有相应的特异性演变
WHO急性心肌梗死定义
天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨 酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于 诊断AMI。
心肌坏死的生化标志物 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
出现时间 (ｈ) 100%敏感时间 峰值时间 (ｈ) 持续时间 (ｄ)
肌红蛋
肌钙蛋白
CK
白
cTnI
cTnT
1~2
2~4
2~4
6
4~8
8~12
胸痛中心（CPC）与快速通道的建立
如何诊断胸痛的原因
如何诊断胸痛的原因胸痛是一种很常见的症状，它可以被一些轻微的原因引起，例如负重过重或运动过度，也可以是一些更严重的问题，例如心脏病、肺部感染、消化道问题等。
因此，正确诊断胸痛的原因是非常重要的。
本文将介绍如何准确的诊断出引起胸痛的原因。
一、了解胸痛的症状在诊断胸痛原因之前，我们需要先了解一下胸痛的症状。
胸痛通常会被描述成一种钝痛或刺痛，有时会呈现为压迫感或针扎感。
疼痛通常会局限在胸部的某个位置，但也有可能会扩散到胸部周围的其他部位，例如肩膀或手臂。
胸痛的特点也可能会因为病因而异，例如心绞痛可能会伴随着恶心和出汗的症状。
如果出现了以下症状，您应该立即就医：胸痛持续时间长达几分钟、胸痛伴有呼吸困难、嘴唇出现发紫色或灰色、意识丧失和胸痛伴有恶心和出汗。
这些症状可能表明心脏问题、肺部感染或心肌梗塞等严重疾病。
二、了解胸痛的常见病因下面我们来了解一些引起胸痛的常见病因：1.心脏疾病：心绞痛、心肌梗塞和心肌炎等病因都可能导致胸痛。
心绞痛通常会伴随着剧烈的疼痛感、胸部压迫感以及一些其他症状，例如出汗和恶心。
2.肺部感染：肺部感染包括肺炎和肺栓塞等，它们往往导致胸痛、咳嗽和呼吸困难等症状。
3.消化问题：胃食管反流病、食道炎等消化问题也可能导致胸痛。
这些问题通常会伴随着一些胃肠道症状，例如消化不良和胃灼热等。
4.精神问题：精神问题例如焦虑和抑郁等，可能会导致心理压力，从而引发胸痛。
5.其他问题：被压迫性骨折和肌肉筋膜疼痛等疾病也会引起胸痛。
三、进行基本体检在确定疼痛来源之前，您通常需要进行一些简单的体检。
医生会检查您的血压、心率和体温等基本指标。
医生还可以通过敲击您的胸部、听诊呼吸等方式，来检查可能引起的问题。
四、进行进一步检查在进行基础体检之后，如果必要，您会被送至医院接受进一步检查，以下是一些可能的检查：1. X光检查：X光检查是最常用的检查方式之一。
医生可能会对您的胸部进行X光检查，以确定是否存在肺部感染、骨折或肺气肿等问题。
胸痛的诊断与治疗
胸痛的诊断与治疗一、胸痛的常见病因和临床表现（一）病因胸壁疾病：如急性皮炎、带状疱疹、肋软骨炎、肋骨骨折等。
心血管疾病：如冠状动脉粥样硬化性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉狭窄等。
呼吸系统疾病：如胸膜炎、自发性气胸、支气管炎等。
纵隔疾病：如纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
其他：如过度通气综合征、食管炎、食管裂孔疝等。
（二）发生机制胸部感觉神经纤维受刺激。
放射痛或牵涉痛：内脏病变可引起远离该器官某部体表或深部组织疼痛。
（三）临床表现发病年龄：青壮年多考虑结核性胸膜炎等，40岁以上须注意心绞痛等。
胸痛部位：胸壁疾病胸痛固定且有压痛；心绞痛及心肌梗死疼痛多在胸骨后方和心前区等；夹层动脉瘤疼痛多位于胸背部等。
胸痛性质：带状疱疹为刀割样或灼热样剧痛；食管炎为烧灼痛等。
疼痛持续时间：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，炎症等所致疼痛为持续性。
影响疼痛的因素：心绞痛在劳力或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；食管疾病多在进食时发作或加剧等。
二、胸痛的伴随症状伴咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、支气管和肺部疾病。
伴呼吸困难，见于大叶性肺炎、自发性气胸等。
伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
伴苍白、大汗、血压下降或休克，见于心肌梗死等。
伴吞咽困难，多提示食管疾病。
三、常见高危胸痛的诊断及鉴别诊断要点（一）不稳定型心绞痛部位：胸骨后，可放射至颈部、下颌等。
性质：压迫感、烧灼感等。
持续时间：通常为3 - 5 min，很少超过30 min。
加重或缓解因素：过劳、激动等。
症状及体征：一过性第三及第四心音等。
辅助检查：动态监测心电图变化、心肌损伤标志物。
治疗：卧床休息、抗血小板治疗等。
（二）急性心肌梗死部位：胸骨下，可能像心绞痛样放射。
性质：沉重感、压迫感等。
持续时间：≥30 min。
加重或缓解因素：休息和硝酸甘油不能缓解。
症状及体征：气短、出汗、恶心等。
辅助检查：动态监测心电图变化、心肌损伤标志物。
治疗：绝对卧床休息、吸氧等。
胸痛的临床诊断思维
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 科学的思维方法：思维的综合性和整体观念
• 经验学思维 • 你以往的看病经验 • 危重病思维 • 概率思维
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 识别胸痛中的重危症
• 降阶梯思维法 • 急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？
• 致命性胸痛的特点 • 体检生命体征有异常 • ECG检查发现异常 • 存在症状的动态加重或反常情况
致命性胸痛
心原性 非心原性
ACS、主动脉夹层、心脏压塞、 心脏挤压伤（冲击伤） 急性肺栓塞、张力性气胸
非致命性胸痛
心原性
稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、 应激性心肌病、主动脉瓣疾病、 二尖瓣脱垂等。
非心原性 胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病、工作不足 明年计划
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 临床思维的重要基础 • 一方面是充分掌握临床实际情况 。 • 另一方面是很好应用基础理论知
识，用它来进行分析思考。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
• 初步诊断
• 实事求是：对诊断不清的，先写XX待查，不要写具体疾病，
以免给人误导。
• 纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心
律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病＋DM。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
诊断思路
定位诊断
定性诊断
•形态、结构与代谢、功能的关系 •联系解剖理解症状与体征的意义
创伤 炎症 局部血液及体液循环障碍 免疫病理 遗传 肿瘤
•联系病理、生理理解疾病的发生发展短时间和较少的资料情况下做出较正确的诊断。
胸痛诊断思路
急性胸痛的诊断 思路
补充：
缺血性心痛病史；
心电图动态变化：ST-T 改变，病理Q波出现；
血清心肌坏死坏死标记 物的动态变化。
（以上3条中有两条即可诊断AMI。）
现在全球统一定义（“ 1+1 模式”）：第一个“ 1 ”为 心肌坏死标记物[肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)、肌酸激 酶同工酶(CK-MB)]作为必须条件，再加“1”指4项中任一 项，即： 心肌缺血性症状； 新出现病理性Q波； ST-T改变或新出现左束支传导阻滞(LBBB)，存活心肌 丢失或室壁运动异常的影像学证据； 经皮冠状动脉治疗(PCI)后。 由于cTn几乎具有100%的特异性和高度的敏感性，是较 CK-MB 更为敏感的和特异的诊断心肌坏死的标记物，故生 物学标记物首推cTn，其次才是CK-MB。 现有技术能够检出＜1g的坏死心肌。由于cTn反应迅速， 可以反映显微镜下才能见到的小病灶MI，使过去不能诊断 的小病灶MI得到明确诊断。MI诊断敏感性增高，能发现更 多的MI，诊断的特异性增高，会减少MI假阳性患者的比例。 10min内完成初步评价，通过病史、体检、ECG及初次心脏 标记物检测。 20min 内确立诊断，综合上述结果可确定AMI； ECG+ 心脏标记物正常， 15min 后ECG复查， 6~9h ，12~24h 心 脏标记物复查。 AMI一旦确立诊断，应按照相关指南规范及时治疗。早 期再灌注治疗是改善心室功能和提高存活率的关键。
急性胸痛的诊断 思路
问诊
问诊应该包括患者胸痛部 位、性质、持续时间、诱 发因素，有无放射性疼痛 及其部位，是否有呼吸困 难、恶心、呕吐、出汗等 伴随症状，这些对各类胸 痛的鉴别都至关重要。另 外对于患者的年龄、性别 及各类危险因素也要十分 留意。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断在讨论胸痛的诊断及鉴别诊断时，我们首先需要明确胸痛的多样性和复杂性。
胸痛并不是单一的症状，它可以源于多种不同的病因，这让临床医生在诊断时必须谨慎而细致。
为了更好地理解这一点，我们可以从不同的角度来分析胸痛的可能原因。
一、胸痛的主要类型1.1 心源性胸痛心源性胸痛通常被认为是最危险的类型，比如心肌梗死或心绞痛。
这种疼痛常常伴随着压迫感、窒息感，甚至放射至肩膀、手臂和下巴。
患者可能会有出汗、恶心等症状，通常在体力活动后加重。
我们需要特别注意这些特征，以便及时采取措施。
1.2 非心源性胸痛非心源性胸痛则包括消化系统、呼吸系统或肌肉骨骼系统等因素。
比如，胃食管反流病（GERD）常导致胸口灼热感，而肺炎或胸膜炎则可能引起深呼吸时加重的刺痛感。
肌肉拉伤或肋间神经痛也会导致类似的症状，虽然不那么紧急，但同样需要诊断清晰。
二、临床评估2.1 病史采集详细的病史采集至关重要。
医生需要询问疼痛的性质、持续时间、发生频率、触发因素等。
比如，如果患者在进食后出现胸痛，那我们就要考虑与消化系统相关的问题。
2.2 体格检查体格检查可以帮助排除一些严重病因。
听诊心肺音、触诊胸部、检查有无压痛等都能为我们提供重要线索。
如果体检时发现心率不齐或呼吸急促，那就需要高度警惕。
2.3 辅助检查根据初步评估，医生可能会选择进行心电图、胸部X光、血液化验等进一步检查。
这些检查有助于快速排除心脏病等危及生命的情况，给出更清晰的诊断。
三、鉴别诊断3.1 心脏病的排查心脏病的排查是鉴别诊断的重要环节，任何可疑的症状都需要通过相应的检查来确认或排除。
心电图异常、心肌酶升高等都是心脏病的警示信号。
3.2 消化系统疾病的考虑如果心脏病被排除，接下来就要考虑消化系统的疾病。
GERD、食道痉挛等都是常见的原因。
患者可能会感觉到与心脏病类似的疼痛，但通常可以通过抗酸药物缓解。
3.3 呼吸系统疾病最后，呼吸系统的问题同样不能忽视。
肺炎、气胸、血栓等都可能导致胸痛，尤其是在伴随咳嗽、呼吸困难的情况下。
胸痛诊断思路及对策
急性主动脉综合征-临床症状
主动脉瘤
侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可 出现剧烈胸痛并迅速致死 内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致 相关症状（神经、循环、消化…），邻近组织受压 双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少
肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行 方向分布的皮疹-带状疱疹
胸痛诊断-辅助检查
心电图检查、心肌酶学检查 负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核 素扫描 急诊PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血气分析、D-二聚体检测
NSTE-ACS早期处理中Ⅰ和Ⅱa类推荐(1)
确诊或十分可能NSTE-ACS患者 阿司匹林（Ⅰ，A）如不能耐受阿司匹林， 则氯吡格雷（Ⅰ，A） 选择性处理策略
最初保守策略或不确定 开始抗凝治疗（Ⅰ，A） 可 接受的治疗包括：依诺肝素或 普通肝素（Ⅰ，A）磺达肝癸 钠（Ⅰ，B）在血小板 GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂基础上 加用依诺肝素或磺达肝癸钠 （Ⅱa，B）
ACS危险度分层
心肌损伤标志物及检测时间
时间 肌红蛋白
cTn
cTnT cTnI
CK-MB
开始升高时间 （h） 峰值时间（h ）
持续时间（h ）
1-2
2-4
2-4
6
4-8 0.5-1.0
10-24 10-21
10-24 7-14
18-24 3-4
UA及NSTEMI危险度分层
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
诊断“胃炎”，予潘妥洛克、头孢尼西、曲 马多、654-2
病 历 资 料（一）
第2天，出现胸痛、背痛，难忍受、出冷 汗、四肢冷
查体：左上肢 BP196/106mmHg ，右上 肢 BP195/126mmHg ， P96次/分，余无 异常
检查
胸部X线 心电图 超声心动图 MRI 心包穿刺
急性心包炎
主动脉窦动脉瘤
先天性，少数真菌、梅毒所致
多发右冠状动脉窦，向右心室穿破
穿破时三联征
颈静脉搏动 动脉脉搏减弱 连续性杂音
主动脉窦动脉瘤
中年以下患者胸部突然发作性疼痛，压迫 窒息感，合并呼吸困难
病 历 资 料（二）
尸体解剖见患者主动脉粥样斑块形成，中膜撕裂分 成两层，冠状动脉粥样硬化，右主干、左前降支、左 室后支Ⅳ级狭窄（>75%）。主动脉根部2cm长血管破 口，与心包相通，心包内充满血液
结论：被鉴定人因动脉瘤破裂致心包填塞，最终因 急性心力衰竭而死亡
胸痛分类
胸壁病变
皮肤及皮下组织
胸痛相关检查
体格检查
视诊、触诊、叩诊、听诊
心肌酶、D-Ⅱ聚体 心电图 胸部X片 超声心动图 CT或MR
胸痛诊疗过程
1.病人反应：立即 就诊？在家等待？
病人反应
救护车
4. 救护车：快速 到达、快识别、 快处理、快转送
2.社区医生(全科医生) ：快速识别、诊断和紧 急救治，呼叫“120”转 运高危病人。
单侧气胸
液气胸
双侧气胸
气促常见疾病
喘息性慢支/支气管哮喘 气胸 肺血栓栓塞症 急性心肌梗死 急性左心衰
小结
胸痛涵盖的疾病复杂多样
高危胸痛的识别
记忆掌握致命性疾病
结合胸痛的起病特点、性质，细致的体 格检查，相关的辅助检查
稳定生命体征，转运上级医院或院内进 一步治疗
皮炎、皮下蜂窝硬化
肌肉病变
外伤、肌炎、皮肌炎
骨骼及关节病变
强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性 骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病
胸痛分类
心血管系统疾病
冠状动脉与心肌疾病
心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病
社区医生
快通道
医院 绿色通道
3. 救护中心：快速反 应、快速调遣能力，对 高危胸痛病人实施优先 救治。
救护中心
5. 医院绿色通 道：畅通
高危胸痛识别
持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压 感放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛
神志差于正常 呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难 心率＜40 次/分或＞100次/分，肢端发冷，
收抢救留观室留观
病 历 资 料（二）
血常规：白细胞13.95×109/L，Hb 143g/L，Pt 136×109/L。D-二聚体1761ng/ml，血气分析、心梗 五项，生化检查基本正常
心电图示“窦性心律，左室面高电压”
胸片示“拟左下肺轻度炎症，请结合临床；余心肺 未见异常”
病 历 资 料（二）
查体：BP116/80mmHg，P94次/分，R20次/分。左下肺闻 及少许湿啰音。心率94次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 神经系统体征阴性
初步诊断：肺炎？头晕查因：椎基底动脉供血不足
病 历 资 料（二）
来诊后完善血常规、急诊生化、心梗五项、心电图、 胸片等检查
予“头孢呋辛”抗感染，“果糖、氯化钠”等输液 治疗
急诊抗生素的合理使用
胸痛的诊断思路
佛山市第一人民医院 急诊科 姜骏
病 历 资 料（一）
39岁男性，“上腹痛伴恶心呕吐4小时”， 无发热、腹泻，既往“高血压、肾结石”史
查体：BP116/87mmHg ， P56次/分，剑突 下轻压痛
血常规“WBC 21.9×109”，尿常规“BLD 3 ＋，WBC 2＋”，淀粉酶正常
病 历 资 料（二）
留观过程中患者有发热，最高体温38.5℃，予赖氨 匹林对症处理
血压逐步升高，最高达175/101mmHg，追问其家属 诉有“高血压”病史，但平时血压水平、治疗情况不 详。予卡托普利口服降压。留观过程患者精神欠佳， 但无明显胸痛、气促等表现
22:30患者小便后回到病床时突发意识丧失、抽搐， 心电监护示无脉性电活动，立即进行抢救，予持续胸 外心脏按压，气管插管，机械通气，肾上腺素间断静 脉推注，共抢救1小时50分钟，患者仍未恢复自主心 律，双侧瞳孔散大固定，宣告死亡
诊断“胸痛查因、高血压病”，查胸片， 亚宁定降压，罗通定止痛
胸痛缓解，自觉腹部胀痛，查BP192/111 mmHg
病 历 资 料（一）
病 历 资 料（一）
X片诊断“肠郁张”，收入胃肠外科
入院后予禁食、补液、抗感染、制酸、 生长抑素、通便灌肠及降压对症支持 治疗，患者仍间诉腹痛
入院后16小时，突发意识丧失、四肢 抽搐、呼吸心跳停止；予气管插管、 心肺复苏，为室性逸搏、无脉性电活 动，抢救1小时死亡
疼痛性质
肋间神经痛、带状疱疹为烧灼痛、刺痛 心绞痛呈压榨样伴压迫感、窒息感
胸痛诊断与鉴别诊断
疼痛时间及影响因素
心绞痛阵发性，1-5分钟停止 心肌梗死持续性剧痛 胸膜炎于咳嗽、深吸气时加重 食管疾病吞咽食物时发作加重 脊神经后根转身时加剧
伴随症状
气管、支气管疾病常伴咳嗽 食道疾病伴吞咽困难 肺栓塞、肺癌伴咯血
心瓣膜病与先天性心血管病
二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症
急性心包炎 胸主动脉瘤
主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤
肺动脉疾病
肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤
胸痛分类
呼吸系统疾病
胸膜疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸
气管与支气管疾病
支气管炎、支气管肺癌
急性心肌梗死
急性下壁心梗合并类右束支阻滞
急性前壁心梗合并类右束支阻滞
急性心肌梗死
Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4—V6 ST段压低
ST段无压低，V1—V4 T波倒置
急性心肌梗死
心肌酶
肌红蛋白—2h升高，12h高峰，1-2d正常 cTnI—3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常 cTnT—3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常 CK-MB—4h升高，16-24h高峰，3-4d正常
心内膜下MI—普遍导联ST段压低≥0.1mV，aVR 导联ST段抬高，对称性T波倒置
仅有T波倒置
冠脉支配范围
左冠脉前降支—左 心室前壁、心尖部、 下侧壁、前间隔和 二尖瓣前乳头肌
左冠脉回旋支—高 侧壁、膈面（左冠 脉优势时）、左心 房、房室结
右冠脉—膈面（右 冠脉优势时）、后 间隔、右心室、窦 房结、房室结
肺血栓栓塞症
气胸
分类
闭合性气胸 交通性气胸
张力性气胸
症状
胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽
表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发 绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍
体征
气管健侧移位、胸廓隆起、呼吸运动语颤 减弱、叩诊过清音或鼓音，心肝浊音界减 小，呼吸音减弱消失
气胸
颈静脉怒张 心电图ST段抬高或压低，严重心律失常 血氧饱和度小于90%
急性胸痛反应程序
急性心肌梗死
多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病 临床表现
先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰
分类
STEMI、NSTEMI
心电图改变
病理性Q波—坏死区，ST段抬高—损伤区，T波 倒置—缺血区
心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭 心前区震颤，胸骨左缘第3、4肋间Ⅲ-Ⅳ
级以上收缩期与舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全的周围血管征 X线肺血流增多，心脏扩大，二尖瓣型心。
肺血栓栓塞症
患者多有下肢静脉血栓、骨折、创伤、手 术、恶性肿瘤、口服避孕药、长途旅行史
症状
气促、胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、心悸、烦 躁不安、濒死感、三联征
主动脉夹层
中动脉中层囊样退行性变，高血压、动脉 粥样硬化和增龄是促发因素
症状
疼痛-突发、急起、剧烈、持续，部位提示裂口 休克、虚脱、血压变化（增高、降低、两侧不
对称）
压迫症状
主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞 脑、脊髓神经系统症状，喉返神经声嘶 破入胸、腹腔、气管、支气管、食道 肠系膜动脉引起急腹症 肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压 髂动脉引起下肢缺血、坏死
渗出性心包炎
呼吸困难、干咳声嘶、吞咽困难、心前区闷胀、乏 力烦躁
心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、脉压 减小、奇脉、大循环淤血
心脏压塞
心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压上升 Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张
急性心包炎
急性非特异性、感染、肿瘤、自身免疫、 代谢疾病、物理因素邻近器官疾病
超声心动图 心肌核素扫描
急性心肌梗死
不典型心绞痛
胸外疼痛 胃肠道症状 乏力、虚弱、焦虑 心悸、眩晕、晕厥 心衰、休克、心律失常 脑梗死、肢体动脉栓塞 意识障碍、精神改变 无症状
脐以上部位均要常规行心电图检查
急性心肌梗死
症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非 诊断性，应每隔5-10分钟重复检查18导联 心电图
病 历 资 料（一）
中山大学法医鉴定中心尸解结果：主 动脉内膜弥漫性粥样斑块形成，右侧 内膜于左颈总动脉分支水平粥样斑块 内见一1.5×1cm不规则破裂口，向主 动脉中膜穿破，使胸主动脉内膜与中 膜分离，形成夹层，该夹层于内膜破 裂口下方6cm处穿破胸主动脉右侧外膜， 右侧胸腔大量积血2400ml