【实用】等级评审资料-医疗质量持续改进-重大手术审批PDCA
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课件
制定计划
2
根据分析结果，制定具体
的改进计划，包括改进目
标、措施、时间表等。
资源配置
3 为改进计划的实施提供必
要的资源保障，如人力、 物力、财力等。
确保资源的合理分配
评估需求
对改进计划所需资源进行评估， 明确各类资源的数量和要求。
资源监管
对资源的使用情况进行监管，确 保资源的合理分配和有效利用。
资源整合
实施计划，执行任务，确保计划 得到有效执行。
检查阶段（Check）
对执行结果进行检查、评估，发 现问题和不足。
Part
02
计划阶段（P）
确定质量改进的目标
01
02
03
目标明确
根据医院实际情况和患者 需求，明确质量改进的目 标，如提高医疗服务质量、 减少医疗差错等。
目标可衡量
确保目标具有可衡量的标 准，以便对改进效果进行 评估。
PDCA循环强调全面质量管理，注重全员参与和持续改进，是医院评审标准中重要的质量 管理体系。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段（Plan）
确定质量目标、制定计划和措施， 明确工作职责和任务。
行动阶段（Act）
对检查结果进行处理，总结经验 教训，采取措施改进工作，并开 始新的PDCA循环。
执行阶段（Do）
评估指标应包括医疗服务质量、患者满意度、医疗安全等方面，以确保改进措施的 有效性和实用性。
反馈机制应包括内部反馈和外部反馈，及时向相关部门和人员提供反馈信息，以便 进行调整和改进。
THANKS
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目标可行
确保目标符合医院的实际 情况，具有可行性。
分析现状，找出问题
全面调查
通过调查、监测等方式全 面了解医院当前的医疗服 务质量状况。
【实用】等级评审资料-医疗质量持续改进-术前管理PDCA
年度：2012年科室：医务科编号：36-1
计划（Plan）
1.监测目标
择期手术的术前管理及评估
2.预期目标
对“择期手术的术前管理及评估”方式手术医师均知晓，对执行情况有监督
3.监测结果
问题叙述
监测结果：部分手术医师对“围手术期管理制度”不熟悉，对执行情况监督不够。
问题叙述：1.原“围手术期管理办法”过于陈旧，医院规定不符合当前实际。
2.2012年07月下旬，周会下发《围手术期管理流程》，并短信提醒，要求次日晨会组织学习。
3.将《围手术期管理流程》纳入《应知应会手册》，要求手术医师提高知晓率。
4.院部多次组织对制定及流程的知晓率，执行情况进行检查。
检查(Check)
院部多次检查：2012.7.15对外科3个科室检查发现知晓率约75%，良好执行率50%，
3.医务科不定期检查执行情况。
检查(Check)
1.《围手术期管理办法》下发学习后，医务科要求手术科室与麻醉之间互相监督，对医师术前评估，麻醉师需给予监督。术前麻醉师需做术前访视。手术科室与麻醉科反映《围手术期管理办法》缺少工作流程，不利执行。
2.医务科不定期检查，亦发现以上问题。术前管理麻醉师术前访视不规范。
3.目前无需下一轮PDCA改进。院部将继续对制定及流程的执行情况进行监督。
存在问题：术前讨论不规范，术前检查未完成前下达择期手术医嘱，术前检查不全面等。
处理(Action)
1.多次检查并及时反馈整改，于2012.8.19再次检查发现知晓率92.3%，良好执行率91.7%.医师对择期手术的术前管理已基本知晓，执行情况良好。
2.规范化，将《围手术期管理办法与流程》编入医院规章制度集P63-68。.
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进共82页文档
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
END
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。 进
等级医院评审PDCA部分
PDCA
检验、影像、取药）1+3 行政一组
持续质量改进记录单
1+3质量改进 否
行政一组
1+3质量改进 否
行政一组
过程进行追溯，开展质量评价 改进措施
34
建立重点病种的急诊服务 流程与规范， “绿色通
*(1) 建立危重病人急救、检查 、住院、手术绿色通道制度，各 科室之间紧密协作，流程顺畅
查 程 室 法
实地查看，查 看资料，询问 相关医护人员
医务部
外科 分享
片
区
PDCA
有手术安全核查、风险评 估制度及可执行的工作流 程
*(2) 严格执行《手术安全核查 制度》规定，手术医师、麻醉医 师、巡回护士三方共同实施麻醉 实施前、手术开始前、患者离开
实地查 看相关 询问相 人员
看 资 关
，查 料， 医护
医务部
查培训、考核 记录，抽查2个 科室考卷
医务部/质 改部/科教 部
全院分享
1+3质量改进
临床一组
50
建立医疗风险防范、控制 和追溯机制
*(4) 职能部门定期检查与分析 安全隐患，并提出改进措施
查记录及整改 措施，有改进 实例
质改部
全院分享 1+3质量改进 否
临床一组
医疗技术风险管理 52
*(3) 有医疗技术风险处理预案、 损害处理预案，有确保患者安全 的方案或措施
否
行政一组
估，对存在问题有整改措施 施
36
加强出院患者健康教育和 *(1)
随访预约管理
度
落实患者健康教育相关制
查制度及具体 措施，询问患 者
医务部/护 理部
全院分享
2023-等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进-1
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PDCA持续质量改进，是一种通过计划、实施、检查和控制的方法，不断追求更高质量水平的管理工具。
在医疗行业中，PDCA持续质量改进的应用已经成为了现代医疗管理中不可或缺的一部分。
而等级医院评审标准则是在PDCA持续质量改进中对医院质量水平的核心评估标准，接下来将从多个角度阐述PDCA持续质量改进在医疗行业中的应用。
第一步计划（P）PDCA持续质量改进的第一步是制定计划，这意味着在等级医院评审标准下，医院管理人员需要通过观察患者来确定质量缺陷，如排队时间过长、医疗服务不到位等问题。
接下来，医院需要开展一系列的研究活动，确定缺陷原因，并制定计划来解决这些缺陷。
第二步实施（D）在确定了解决方案后，医院便需要实施计划。
接下来的步骤就是培训和教育医护人员以及引入新的技术、设备或方法，以改善患者服务质量。
这些过程将有助于确保医院成功地实施了PDCA持续质量改进计划。
第三步检查（C）在实施了PDCA持续质量改进的计划之后，医院需要检查其有效性。
为此，医生、护士和病人的满意度等各方面的反馈至关重要。
同时，医院需要与目标进行比较，确保实现了改进目标，并根据反馈信息和其他评估方法进行必要的改进。
第四步控制（A）PDCA持续质量改进的最后一步是控制。
在此步骤中，医院需要确保改进措施长期可持续，并可以对成功和失败的改进进行记录和跟踪。
需要注意的是，医院需要充分包容员工的反馈并进行适当的调整，以确保改进措施的可持续性。
总之，PDCA持续质量改进是一个有效的医疗质量管理工具，可以帮助医院更好地提供医疗服务，并确保患者的安全。
等级医院评审标准则是对医院质量水平的最直接的检验与评估，当医院将PDCA持续质量改进纳入日常管理中，也可以在评审标准中获得更佳的成绩。
因此，PDCA持续质量改进是医院管理者应该一直积极推行和应用的重要工具。
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
引流管 其它
总计
4
0
5
5
1
7
7
0
9
5
0
8
4
1
7
统计栏
工具三 鱼骨图
是一种分析质量特性（结果）与可能影响质量特性 的因素（原因）的一种工具，又叫因果图。
方法
未及时 退药
药物拼用
医嘱 改变
人员
机器
改为口 服药
冰箱 故障
静脉条 件差
缺乏产 品说明
材料
发药错误
静脉输注 液浪费
有效期短
• 引发和产生创造思维的阶段
– 平等 – 依次发言 – 相互补充，但不能批驳 – 鼓励奔放无羁的创意 – 记录、重复
• 整理阶段
– 评价、论证、归纳
工具二 检查表
是一种在数据收集阶段，用来记录 具体事件频率的表格。
月份
1月 2月 3月 4月 5月
2007年意外拔管数据收集表
胃管
1 2 2 3 2
气管插 管
• 确定CQI是解决该问题的最佳途径 • 定义问题的范畴
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
• 领导层指定的重要领域
XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用
• 内/外部顾客的抱怨
“CT预约排队时间太长了！”
• 不良事件或近似错误
严重不良事件
“F”阶段 发现问题 Find a process to improve
“C”阶段 检查阶段 Check and study the results
• 检验数据收集是否充分准确 • 比较预期目标与实际结果的差别 • 得出结论
医院“pdca”管理资料
2009.102010.9
发现问题， 分析问题， 制定目标， 计划，设计 流程
2010.92010.11
医师培训 危机值考核 检验科与临床科
室定期沟通
2010.112010.12
2011.1-2011.2
设计表单，进 行例行的危机 值检查，督促 工作
效果评价，根据效果 将流程标准化推广， 危机值管理制度的补 充。遗留问题放在下 一个PDCA循环解决
PDCA如何操作
1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执 行，在执行过程中发现问题。
2、根据问题分析原因（头脑风暴法） 3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，
进行落实整改，反馈（原始资料的整理）。 6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。 8、遗留的问题进入下一个PDCA。
现场 考核
效果 评估
1.
现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不
知晓，或操作错误的扣20分
2.
考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分
。
1.
科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织
的扣10分
2.
如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。
（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累 积）
流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进
电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后， 科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才 能进行其它操作。
时间
P-PLAN
D-DO C-Check A-action
医院PDCA循环分析
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课件
• 假设我院2009年9月份制定了危机值 管理的相关规定及流程.在执行了近 一年中,发现还存在危机值管理执行 不到位的情况,比如存在检验危机值 未能及时处理的情况而造成病人家属 的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏 报率在3%左右.)
16
P-plan
• 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位?
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时
向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。（C）
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。（A）
14
举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立
12
三、PDCA循环的运用实例
13
3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时 接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结 果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的
范围。（P）
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、
AP CD
AP CD
原有水平
新的水平
11
总结
计划（P）是写你要做的 执行（ D）是做你所写的 检查（ C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做
作为一名管理者（科室主任、护士长及质量管理员等）应能掌握PDCA质量管 理改进方法，并运用于日常质量管理活动中，以达到质量持续改进的目的。
1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环.(举例:科室内要成立医疗质 量控制小组， 开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环， 院级职能部门要求开展的医院质量持续改进就是一个大的PDCA循环。)
手术区域辨识PDCA质量持续改善
手术区域辨识PDCA质量持续改善摘要本文档旨在介绍手术区域辨识PDCA（Plan-Do-Check-Act）质量持续改善的重要性和实施步骤。
手术区域是医院中的关键环节，质量的持续改善对于提高手术安全和患者满意度至关重要。
PDCA 循环是一种有效的质量管理工具，通过不断分析、改善和监控手术区域的各个方面，以实现质量持续改善的目标。
引言手术是医院的核心工作之一，而手术区域的质量管理对于手术安全和患者满意度有着直接的影响。
手术区域辨识PDCA质量持续改善是一种系统性的质量改进方法，它通过不断迭代的PDCA循环来推动质量的持续提升。
PDCA循环PDCA循环是质量管理中常用的方法之一，它分为四个阶段：Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（行动）。
在手术区域的质量持续改善中，可以按照以下步骤进行操作：1. 计划（Plan）- 确定改善的目标：明确要改进的方面，例如手术区域的卫生状况、操作流程等。
- 制定改善方案：根据目标确定具体的改善措施和时间计划。
- 确定评估指标：制定评估手段，如数据收集和分析方法，以便后续的检查环节。
2. 实施（Do）- 执行改善方案：按照计划执行改善方案，注意与相关人员的沟通和协调。
- 收集数据：收集改善方案实施过程中的相关数据，以便后续的检查和分析。
3. 检查（Check）- 数据分析：对实施阶段收集的数据进行分析，评估改善方案的有效性，并检查是否达到预期的改善目标。
- 反馈和总结：根据数据分析，向相关人员反馈改善结果，并总结经验教训，为下一轮PDCA循环提供参考。
4. 行动（Act）- 调整方案：根据检查阶段的结果，对改善方案进行调整和优化。
- 实施改进：根据调整后的方案，再次执行改善措施，并继续收集数据进行监测和评估。
结论手术区域辨识PDCA质量持续改善是一个循序渐进的过程，通过不断地分析、改善和监控手术区域的各个方面，可以实现质量持续改善的目标。
医院应重视手术区域的质量管理，积极采用PDCA 循环等有效的质量管理工具，提高手术安全和患者满意度。
手术分级管理制度pdca
手术分级管理制度pdca一、前言手术作为一种重要的医疗技术，在现代医疗中扮演着至关重要的角色。
在手术中，医务人员需要进行精细的操作，确保手术过程的安全和有效性。
为了提高手术质量，减少手术风险，保障患者安全，医疗机构需要建立完善的手术分级管理制度。
本文将从PDCA循环的角度探讨手术分级管理制度的建立和优化。
二、PDCA循环在手术分级管理中的应用PDCA循环是一种持续改进的管理方法，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Action）四个环节。
在手术分级管理中，PDCA循环起着至关重要的作用，可以帮助医疗机构不断改进和优化手术管理工作。
1. 计划（Plan）在手术分级管理中，计划阶段是非常关键的一步。
医疗机构需要制定详细的手术分级管理制度，包括手术分级标准、手术程序、手术器械设备使用规范等内容。
在这一阶段，还需要制定相关的培训计划，确保医务人员掌握相关的手术知识和技能。
此外，还需要建立健全的档案管理系统，记录手术相关信息以备查证。
2. 实施（Do）实施阶段是手术分级管理制度的落实阶段。
在这一阶段，医疗机构需要按照制定的计划，组织开展手术分级管理工作。
需要建立相应的手术室管理制度，确保手术室设备和环境的清洁卫生。
另外，还需要加强对手术器械设备的检查和维护，确保手术器械设备的正常运转。
3. 检查（Check）检查阶段是对手术分级管理制度的监督和评估阶段。
医疗机构需要建立相应的监测机制，及时发现和解决手术管理中存在的问题。
可以通过定期巡查、抽查和检查等方式，对手术分级管理工作进行评估。
另外，还需要建立反馈机制，收集医疗工作者和患者的意见和建议，以及时改进和优化手术分级管理工作。
4. 行动（Action）行动阶段是对手术分级管理工作的持续改进和优化阶段。
医疗机构需要根据检查阶段的评估结果，及时采取相应的措施，解决存在的问题。
可以通过提供培训、加强监督、改进流程等方式，不断提高手术分级管理工作的质量和效率。
(三甲评审精品)等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
持续质量改进的未来发展方向
智能化医疗
随着科技的发展，智能化医疗将成为持续质量改进的重要 方向，如人工智能、大数据等技术的应用将进一步提高医 疗服务的质量和效率。
个性化医疗
个性化医疗也将是持续质量改进的一个重要方向，医院应 根据患者的具体情况和需求，提供更加精准和个性化的医 疗服务。
全球化视野
在全球化的背景下，医院应具备全球化的视野，借鉴国际 先进的医疗质量管理经验和方法，不断提高自身的医疗服 务水平。
此外，医院应加强与其他医疗机构的 交流与合作，共同探讨质量管理的新 方法、新思路，推动医疗行业的整体 发展。
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质量改进项目的管理
医院应对质量改进项目进行全程管理，包括项目的策划、实施、监测与 评估等环节，确保项目的有效性和可持续性。
03
质量改进的激励机制
医院应建立质量改进的激励机制，鼓励员工积极参与质量改进活动，并
对取得显著成果的项目和个人给予奖励。
03 PDCA循环在等级医院评 审中的应用
PDCA循环在等级医院评审中的实施步骤
持续质量改进的理念起源于20世纪中期的 工业质量管理，逐渐应用于医疗领域。
为提高医院服务质量和管理水平，我国在 三甲医院评审中引入了持续质量改进的要 求。
国际经验借鉴
未来趋势
借鉴国际先进的质量管理理念和方法，如 ISO 9001质量管理体系等。
随着医疗技术的快速发展和患者需求的多 样化，持续质量改进将更加注重跨学科合 作和创新技术的应用。
持续质量改进的解决方案
加强医疗资源配置
优化服务流程
医院应合理配置医疗资源，提高资源 利用效率，以满足医疗服务需求。
四份手术持续改进PDCA
四份手术持续改进P D C A LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】四月份手术病例检查分析汇总、持续改进一、计划阶段（P）：手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。
全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理制度，有利于手术安全的管控，利于年轻医生手术技巧、经验培养的有序进行，利于医师业务阶梯的形成。
指标控制目标：①.手术病例质控率>80%；②.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%；③.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%；④.手术安全核查制度正确执行率>90%；⑤.围手术期管理制度执行率>90%；⑥.手术部位正确标识率>90%。
计划通过条形图、饼图、折线图等对制度落实情况进行对比，用鱼骨图对制度落实不到位情况进行分析；以柏拉图对80%主要原因进行分析，后期将重点监测、控制督导。
二、执行阶段（D）：成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任人。
本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取4月份所有手术病例38例。
执行方式：①.加强思想教育，强化安全意识；②.重视人员培训，规范核查流程；③.严格执行手术部位标识制度； ④.规范手术安全核查表记录方法；⑤.建立健全监督评价机制。
三、检查阶段（C ）：本次手术病例全部进行质控，4月份手术病例38例，质控38例，质控率100%；科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论记录》、《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》等执行情况分析：①.I 级手术18例，占%；II 级手术12例，占%；III 级手术8例，占21%。
按照医师资格分级管理制度，所有级别手术术者均符合手术级别或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别；②.切口分类：I 类切口26例，占%；II 类切口9例，占%；III类切口3例，占%；其中甲类愈合37例，占%，乙类愈合1例，占%；③.I 类切口抗菌药物使用率：(13/26)50%；II 类切口抗菌药物使用率：(8/9)%；III 类切口抗菌药物使用率：(3/3)100%。
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进ppt课件
“S〞阶段 选择流程改良的方案 Select the process improvement
• 运用头脑风暴法寻觅一切能够的改良方案 • 分析后确定最正确改良方案 • 对到达目的的奉献最大，而破费和困难又较
少 • 与医院目的相一致 • 一些措施能够需求获得同意后才干执行
“P〞阶段 方案阶段 Plan the improvement and continued
analysis
• 实施改良措施 • 搜集数据
“C〞阶段 检查阶段 Check and study the results
• 检验数据搜集能否充分准确 • 比较预期目的与实践结果的差别 • 得出结论 • 坚持对流程的改动 • 放弃改动 • 进一步研讨后定论
“A〞阶段 处置阶段 Act to hold the gain and to continue to
被动获得信息
自动搜集信息
根底理念〔五〕
组织必需以“顾客至上〞为理念， 采取团队方式运作。
F-发现问题 O-成立改良小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本缘由分析 S-选择可改良的流程
“F〞阶段 发现问题 Find a process to improve
• 选择有待改良的问题 • 高风险、高频率、易出问题 • 确定CQI是处理该问题的最正确途径 • 定义问题的范畴
• 监控目的的不良趋势 •
• 图
某病区某年称心度调查的趋势
99
98
97
96
95
94
满意度
93
92
91
90
89
1 2 3 45 6 7 8
“O〞阶段 成立CQI小组 Organize a team that knows the process
手术部位辨认PDCA质量连续改进
手术部位辨认PDCA质量连续改进
随着医疗行业的不断发展和改进，如何提高手术的质量是医师
们一直在思考和探索的问题。
手术部位辨认是手术室中至关重要的
环节，如何确保手术操作的精准度和安全性，需要通过不断地研究
和实践不断地完善和提升质量控制。
PDCA是一种科学的质量管理方法，它包括了“计划、执行、
检查和行动”四个阶段，通过这四个阶段不断地反复，实现对工作
质量的持续改进。
手术部位辨认PDCA质量连续改进的目标是通过建立科学的管理制度和标准操作流程，规范手术部位辨认流程，明确职责和要求，提高手术质量和效率，减少手术风险和误操作。
具体操作步骤包括：
第一，制定标准操作流程。
根据手术部位辨认的实际情况，制定相应的标准操作流程，包
括人员分工、操作步骤、检查标准等内容。
第二，开展培训和考核。
对手术室的工作人员进行培训和考核，确保每个人掌握标准操
作流程和相应的技能。
第三，实施全员参与。
手术部位辨认应该由所有工作人员参与，通过团队合作，确保
手术部位辨认正确无误。
第四，持续改进。
通过定期的内部审查和外部评估，不断地进行质量控制和改进，提高手术质量和效率。
手术部位辨认PDCA质量连续改进是一个需要长期持续开展的工作，需要全体工作人员的共同努力，通过科学的管理和高效的操作，提高手术的质量和水平，为患者的健康和生命保驾护航。
等级评审的PDCA质量持续改进
总结
计划（P） 是写你要做的 实施（ D）是做你所写的 检查（ C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做
使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制 ,
形成医疗质量管理的良性循环体系, 可使医 疗质量得到持续改进。
谢 谢 ！
背景2、标准条款的性质结果
A 优秀 有持续 改进成 效良好 B 良好 有监管有 结果 C D
合格 不合格 有机制 仅有制度或规 且能有效 章，未执行 执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
背景3、新一轮医院等级评审的特点：
1、指导医院加强日常管理与质量持续改进 2、注重内涵管理和过程管理（原来注重检查文字材料，
D
(实施) : 实施行动计划
•按照既定的计划执行措施 (协调和跟进)
准备用物
1、培训相关控感知识 2、与针头有关 的操作配备有盖利器盒。
(包括治疗盘、利器盒等)
去除针头外套进行抽血或注射
3、制定针头处理流程：
直接分离针头入利器盒
针筒放在治疗车下层的套有黄色袋的容器
集中放置于科 室规定的处置处
C
(检查) :评估结果
1、检查评估结果同确定目标相符吗? 2、 每项措施的有效性如何? （1）掌握预防血源性传播知识达到100% （2）双手回套扎伤率为0 (3)使用物品有盖利器盒100% (4)针头处理流程标准落实率97% 3、哪里还存在着距离? 4、我们学到了什么？ 第4项还未能达标100% 控感学习 自我保护………. 达到
A:处理
护理部及科 室定期组织 分析讨论会， 不断改进工 作方法，提 高工作质量， 杜绝跌倒的 发 生。
S：标 准化 1.流 程标 准化。 2.检 查经 常化。 3.损 害最 低化
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1.进一步规范《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，编入我院《规章制度集-医疗分册》P72-74。
2.该项工作关于安全医疗，非常重要，在今后工作中将继续给予关注和定期检查，目前无需下一轮PDCA改进。
实施(Do)
1.根据《围手术期管理办法》，参照上级医院相关制度，制定《手术及高风险有创操作分级管理及审批制度》，将重大手术审批作为重点内容列入审批制度，要求手术科室执行。
2.制定《急诊手术管理规定》下发急诊室、各手术科室、麻醉科要求执行〈附后〉。
3.对2009-2011年医务科留档的《重大手术审批报告单》进行分析（“重大手术审批报告记录分析”附后）。
2.医务科仅对出现各案进行口头教育，未作具体分析。
5.整改计划
1.规范制度，将重大手术审批部分提升与手术分级管理同等重要，作为核心制度。
2.制定《急诊手术管理规定》。
3.对2009-2011年，医务科留档的《重大手术审批报告单》进行分析。
负责人：曾云革制定日期：2010年10月完成日期：2011年3月
4.要求各科及时上报，手术室和麻醉科共同把关，管理部门及时，发现经多次强调后，报告审批已逐渐及时改善。
2.手术室、麻醉科反映，近来未见重大手术未审批现象。
3.质管科查病历时，未发现重大手术未审批现象。
4.医务科分析发现重大手术审批报告例数历年相似，略有增加，表单内容齐全，记录完整。
问题叙述：1.对重大手术审批，我院医务科历来重视，在多次会上强调，在《围手术期管理办法》中作具体规定，临床医师报告审批后，原件留在病历中，复印件留医务科备案。
2.医务科在多次审批过程中发现申报审批不及时，出现非急诊手术术后再报告审批，或急诊情况未报告总值班或医务科先行手术等情况。
4.原因分析
1.该项工作在我院持续多年，工作形成连贯性，部分医师出现麻痹心理。
****人民医院医疗质量持续改进记录单
年度：2010-2011年科室：医务科质管科编号：YWK-94-1
计划（Plan）
1.监测目标
执行重大疑难手术报告审批程序
2.预期目标
有重大疑难手术报告审批制度与程序，对重大手术等必须向医务科报告，获得批准后方可实施，并有记录
3.监测结果
问题叙述
监测结果：2005年医院上二甲等级规范以来，该项工作能持续开展，但存在申报审批不及时现象。