北京基本医疗保险定点零售药店PPT课件
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医疗保险培训讲义PPT课件
24
唐山市基本医疗保险待遇明细表
序 号
项目
1 在职职工
2 退休人员
3
有偿解除劳 动合同人员
门诊费用
个人 帐户内
特殊 疾病
住院费用 1-45000元 45000元以上
100% 100% 100%
统筹基 金支付 80%
85% 88% 85%
先由个人现金 支付,治疗终 结后由参保人 或其亲属到太 平洋保险办理 大额补充医疗 保险理赔.
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属（子女）医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
2
13
3
医疗保险的概念
5
与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
6
名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
20
基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。
唐山市基本医疗保险待遇明细表
序 号
项目
1 在职职工
2 退休人员
3
有偿解除劳 动合同人员
门诊费用
个人 帐户内
特殊 疾病
住院费用 1-45000元 45000元以上
100% 100% 100%
统筹基 金支付 80%
85% 88% 85%
先由个人现金 支付,治疗终 结后由参保人 或其亲属到太 平洋保险办理 大额补充医疗 保险理赔.
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属（子女）医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
2
13
3
医疗保险的概念
5
与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
6
名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
20
基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。
《零售药店概况》PPT课件共24页
8
施贵宝OTC产品-成人维生素系列
中文名称
产 品 编 号
英文 缩写
出厂 价
建议 零售 箱规 价
目标人群
主要卖点
非处方药分类
金施尔康30粒
47
TG30' s
27.6
金施尔康100粒
475
TG10 0's
81.3
金施尔康60粒
47
TG60' s
57.3
维康复60粒
54 VB
9.95
36 240盒/箱
103 80盒/箱 12岁以上成人
13
药店各级人员的岗位职责
• 店员－负责对顾客销售、开票工作。他们是第一 线的与消费者接触的人，对顾客的购买决定往往 有较强的影响
• 库管－盘查、管理药店的进货品种。提出采购计 划，负责药品的出库、入库工作
店员1 店员2 店员3
采购 库管
会计 出纳
12
药店各级人员的岗位职责
• 店经理－负责药店的全面工作，对店的销售额和 利润负责
• 副经理－分管某一部分工作，如仓储，采购或人 事，采购，营业等
• 执业药师－为顾客提用药咨询，指导顾客合理用 药，同时负责处方的审核及监督调配
• 柜组长－负责某一类产品销售工作，对销售额和 利润负责，同时管理本组店员，值得注意的是， 柜组长大多时候对本组销售什么产品往往有决定 权或至少有相当重要的建议权
《零售药店概况》PPT课件
零售药店概况
施贵宝 OTC
2
首先欢迎大家加入施贵宝OTC零售工作零售团队
让我们开始了解如下内容
基本知识
– 药品流通的环节 – 药店内销售的产品 – 药品的分类 – 施贵宝产品的分类 – 药店的人员结构 – 消费者的购物行为习惯 – 影响消费者购物行为的因素 –处方 – 在医院配药或在药店处方药柜台凭处方购买
施贵宝OTC产品-成人维生素系列
中文名称
产 品 编 号
英文 缩写
出厂 价
建议 零售 箱规 价
目标人群
主要卖点
非处方药分类
金施尔康30粒
47
TG30' s
27.6
金施尔康100粒
475
TG10 0's
81.3
金施尔康60粒
47
TG60' s
57.3
维康复60粒
54 VB
9.95
36 240盒/箱
103 80盒/箱 12岁以上成人
13
药店各级人员的岗位职责
• 店员－负责对顾客销售、开票工作。他们是第一 线的与消费者接触的人，对顾客的购买决定往往 有较强的影响
• 库管－盘查、管理药店的进货品种。提出采购计 划，负责药品的出库、入库工作
店员1 店员2 店员3
采购 库管
会计 出纳
12
药店各级人员的岗位职责
• 店经理－负责药店的全面工作，对店的销售额和 利润负责
• 副经理－分管某一部分工作，如仓储，采购或人 事，采购，营业等
• 执业药师－为顾客提用药咨询，指导顾客合理用 药，同时负责处方的审核及监督调配
• 柜组长－负责某一类产品销售工作，对销售额和 利润负责，同时管理本组店员，值得注意的是， 柜组长大多时候对本组销售什么产品往往有决定 权或至少有相当重要的建议权
《零售药店概况》PPT课件
零售药店概况
施贵宝 OTC
2
首先欢迎大家加入施贵宝OTC零售工作零售团队
让我们开始了解如下内容
基本知识
– 药品流通的环节 – 药店内销售的产品 – 药品的分类 – 施贵宝产品的分类 – 药店的人员结构 – 消费者的购物行为习惯 – 影响消费者购物行为的因素 –处方 – 在医院配药或在药店处方药柜台凭处方购买
基本医疗课件
或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支 付范围）
4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；
5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（京医保发[2003]29号问题解答五：患精神病的参保人员因自杀、自残、
酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医 疗费用医疗保险基金予以支付）
第十一页，共78页。
二、单病种付费
• 采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，不按 实际发生医疗费用支付。
• 病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员 自付额两部分
• 参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种
费用支付额的医疗服务费用； • 无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定
的支付额支付。
北京市基本医疗保险规定
• 第一章 总则 ；
• 第二章 基本医疗保险基金 ；
• 第三章 基本医疗保险个人帐户 ；
• 第四章 基本医疗保险待遇 ；
• 第五章 补充医疗保险 ；
• 第六章 医疗管理 ； • 第七章 组织管理和监督 ； • 第八章 法律责任 ； • 第九章 附则
北京市人民政府[2001]第68号令
治疗发生的医疗费用起付标准按50%确定。
（京劳社医发[2001]19号 ）
注意：1、统筹基金支付包括住院、留观、特殊病、 家庭病床等住院类费用；2、住院类费用超统筹封顶 线后，由大额资金支付，不再计起付线。
第二十一页，共78页。
住院（统筹基金）起付线
• 参保人员在定点中医医院针灸科（独立设置的针灸
单》，连同相关证明报参保区、县医疗保险经办机构审批。（京 医保发〔2005〕55号）（京人社医发〔2010〕192号 ）
4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；
5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（京医保发[2003]29号问题解答五：患精神病的参保人员因自杀、自残、
酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医 疗费用医疗保险基金予以支付）
第十一页，共78页。
二、单病种付费
• 采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，不按 实际发生医疗费用支付。
• 病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员 自付额两部分
• 参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种
费用支付额的医疗服务费用； • 无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定
的支付额支付。
北京市基本医疗保险规定
• 第一章 总则 ；
• 第二章 基本医疗保险基金 ；
• 第三章 基本医疗保险个人帐户 ；
• 第四章 基本医疗保险待遇 ；
• 第五章 补充医疗保险 ；
• 第六章 医疗管理 ； • 第七章 组织管理和监督 ； • 第八章 法律责任 ； • 第九章 附则
北京市人民政府[2001]第68号令
治疗发生的医疗费用起付标准按50%确定。
（京劳社医发[2001]19号 ）
注意：1、统筹基金支付包括住院、留观、特殊病、 家庭病床等住院类费用；2、住院类费用超统筹封顶 线后，由大额资金支付，不再计起付线。
第二十一页，共78页。
住院（统筹基金）起付线
• 参保人员在定点中医医院针灸科（独立设置的针灸
单》，连同相关证明报参保区、县医疗保险经办机构审批。（京 医保发〔2005〕55号）（京人社医发〔2010〕192号 ）
2023药店医保标准培训记录ppt
医保药品目录外药品：不纳入医保支付范围
医保药品目录内药品：按照甲类、乙类管理，不同类别药品支付标准不同
医保支付标准：按照国家规定，对于不同药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标 准进行明确 医保支付方式：包括直接结算、事后结算等不同方式，具体支付方式根据实际情况确定
医保结算流程
参保人员持医保卡在定点医疗机 构就医
医保政策主 要内容
医保政策对 药店的影响
医保药品分类
甲类药品：国家 统一制定，临床 必需，使用广泛， 价格较低
乙类药品：国家 统一制定，临床 必需，使用广泛， 价格较高
丙类药品：国家 统一制定，临床 必需，使用广泛， 价格昂贵
其他药品：国家 未统一制定，临 床必需，使用广 泛，价格不定
医保支付范围
药店医保培训总结
05
与展望
培训成果总结
培训内容回顾：药店医保政策、 操作流程、注意事项等
学员反馈：收集学员对培训的意 见和建议，以便改进后续培训
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
培训效果评估：通过考试、问卷 调查等方式评估培训效果
培训成果展示：展示学员在培训 中的优秀表现和成果
药店医保未来发展趋势
培训效果评估：通过考试、问卷调 查等方式对药店医保人员的掌握程 度和培训效果进行评估和反馈
案例分析
培训课程设计 培训师资力量 培训考核方式 培训效果评估
互动讨论
培训中涉及的难点和疑点
员工在实际工作中遇到的 问题
药店医保政策在实际执行 中的困难和挑战
员工对于药店医保培训的 需求和建议
实操演练
现场模拟：模拟真实场景，让员工进行实际操作 角色扮演：让员工扮演不同的角色，提高应对能力 案例分析：分析典型案例，总结经验教训 互动讨论：员工之间进行互动讨论，分享经验和技巧
医保药品目录内药品：按照甲类、乙类管理，不同类别药品支付标准不同
医保支付标准：按照国家规定，对于不同药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标 准进行明确 医保支付方式：包括直接结算、事后结算等不同方式，具体支付方式根据实际情况确定
医保结算流程
参保人员持医保卡在定点医疗机 构就医
医保政策主 要内容
医保政策对 药店的影响
医保药品分类
甲类药品：国家 统一制定，临床 必需，使用广泛， 价格较低
乙类药品：国家 统一制定，临床 必需，使用广泛， 价格较高
丙类药品：国家 统一制定，临床 必需，使用广泛， 价格昂贵
其他药品：国家 未统一制定，临 床必需，使用广 泛，价格不定
医保支付范围
药店医保培训总结
05
与展望
培训成果总结
培训内容回顾：药店医保政策、 操作流程、注意事项等
学员反馈：收集学员对培训的意 见和建议，以便改进后续培训
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培训效果评估：通过考试、问卷 调查等方式评估培训效果
培训成果展示：展示学员在培训 中的优秀表现和成果
药店医保未来发展趋势
培训效果评估：通过考试、问卷调 查等方式对药店医保人员的掌握程 度和培训效果进行评估和反馈
案例分析
培训课程设计 培训师资力量 培训考核方式 培训效果评估
互动讨论
培训中涉及的难点和疑点
员工在实际工作中遇到的 问题
药店医保政策在实际执行 中的困难和挑战
员工对于药店医保培训的 需求和建议
实操演练
现场模拟：模拟真实场景，让员工进行实际操作 角色扮演：让员工扮演不同的角色，提高应对能力 案例分析：分析典型案例，总结经验教训 互动讨论：员工之间进行互动讨论，分享经验和技巧
医疗保险基本知识PPT课件( 54页)
基本医疗保险统筹基金和个人帐户
个人帐户构成：
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；
用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比 例一般为用人单位缴费的30％左右；
个人帐户中的利息。
工资总额
个人
2%
30％
3.8%
个人
帐户
单位
6%
70％
4.2%
社会
统筹
个人帐户支付下列医疗费用：
医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向 受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金； 当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医 疗保险机构给予一定的经济补偿。
---狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、 所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起 的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的 制度。
答案： （1）参加社会保险，社会保险付； （2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就
需缴纳社会保险费。 我国《劳动合同法》规定：劳动者在试用期间应当享有
全部的劳动权利
三、医疗保险的参保
1.医疗基金基本来源：
基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人 单位和职工个人按——定比例共同缴纳。
第5章 医疗保险
第二节 医疗保险基本知识
• “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森
• “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他 们。” ——南非医生 巴纳德
一、医疗保险的含义
医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保 险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
北京市市级公费医疗改革知识简介PPT课件
2024/10/16
9
持卡就医 参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、 北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊 病历手册》，并主动出示。 持卡就医，实现即时结算。 参保人员应保证《病历手册》连续使用。
2024/10/16
10
未持卡就医 因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的 医疗费用，医疗保险基金不予支付。 参保人员急诊未持卡，单位欠费，手工报销或补 换社保卡期间等情况就医的，仍由个人现金全额垫付 医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医 疗费用发生时的情况进行报销。
参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点 的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不 予支付 。
2024/10/16
7
北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单。
1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院 10、首都医科大学附属北京朝阳医院
无
单位补充保险报销90%
住院报 <10万元 85%-97% <1万元 90%
销比例 ≥10万元 85%
≥1万元 94%
94%
住院 封顶线
30万元
无
2024/10/16
无
14
公费医疗改革前后退休人员待遇水平对比
门诊 起付线
基本医疗保险 1300元
门诊 报销比例
90%
门诊 封顶线
住院 起付线
2万元
第一次1300元 第二次及以后650元
2024/10/16
医疗保险-PowerPoint演示文稿
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年12月 下午11 时16分2 0.12.15 23:16D ecember 15, 2020
作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2 020年1 2月15 日星期 二11时1 6分1秒 23:16:0 115 December 2020
好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。下 午11时1 6分1秒 下午11 时16分 23:16:0 120.12. 15
重于泰山，轻于鸿毛。23:16:0123:16:0 123:16 Tuesday , December 15, 2020
不可麻痹大意，要防微杜渐。20.12.15 20.12.1 523:16:0123:1 6:01De cember 15, 2020
加强自身建设，增强个人的休养。202 0年12 月15日 下午11 时16分2 0.12.15 20.12.1 5
追求卓越，让自己更好，向上而生。2 020年1 2月15 日星期 二下午1 1时16 分1秒23 :16:012 0.12.15
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年12月 下午11 时16分2 0.12.15 23:16D ecember 15, 2020
重规矩，严要求，少危险。2020年12 月15日 星期二1 1时16 分1秒23 :16:011 5 December 2020
3、不参加基本医疗保险的人员 离休、老红军、二等乙级以上
革命伤残军人 4、不列入基本医疗保险管辖范围的 医疗费用
(1) 女工生育的医疗费用 (2) 子女及家属的医疗费用
谢 谢！
海淀区劳动和社会保障局 医疗保险科 王一桦
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 12.1520 .12.15 Tuesday , December 15, 2020
定点医疗机构医疗服务协议学习培训PPT课件
15
• 第三十一条 乙方经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的新收费 项目，应当按规定向甲方申请，并提交批准文件和有关材料，未经 同意的，其费用甲方不予支付。
• 第三十二条 乙方应当按照卫生计生行政部门处方管理的规范要求开 具处方，严禁分解处方。对于门诊特定病种和需长期服用同一类药 物的疾病，其处方可开具1-3个月用量。参保人出院不得带检查、治 疗（出院拆线除外）出院。
• 第二十九条 乙方应当按照卫生计生行政部门的要求，严格掌握各种药品、 检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、 CT ,MRI等)等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。
• 第三十条 乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械)和诊疗项目 内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围， 并保存相关适用记录。
• 非精神类疾病住院参保人连续住院时间超过5 个月的，乙方应及时书面向甲方备案。
8
• 第十八条 乙方应制定住院病人管理制度，规范住院病区管理。乙方不得为 参保人办理挂床住院，有以下情形之一的视为挂床住院。
• （一）现场核查（时间重点为每天上午8至12时）参保人不在乙方病区的； • （二）参保人在住院期间上班或住院期间累计请假3次以上或累计超过3天的； • （三）参保人入院病情与病历记录不符的； • （四）未及时完成病历主要诊治记录（如首次病程记录、手术记录等）的； • （五）无固定床位收治参保人住院的； • （六）根据相关规定可视为挂床住院的其他情形。
• 1.未按本协议要求落实管理措施的; • 2.医疗费用异常增长过快的; • 3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子信息资料的; • 4.未保障参保人知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资
• 第三十一条 乙方经卫生计生行政部门和价格主管部门批准的新收费 项目，应当按规定向甲方申请，并提交批准文件和有关材料，未经 同意的，其费用甲方不予支付。
• 第三十二条 乙方应当按照卫生计生行政部门处方管理的规范要求开 具处方，严禁分解处方。对于门诊特定病种和需长期服用同一类药 物的疾病，其处方可开具1-3个月用量。参保人出院不得带检查、治 疗（出院拆线除外）出院。
• 第二十九条 乙方应当按照卫生计生行政部门的要求，严格掌握各种药品、 检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、 CT ,MRI等)等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。
• 第三十条 乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械)和诊疗项目 内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围， 并保存相关适用记录。
• 非精神类疾病住院参保人连续住院时间超过5 个月的，乙方应及时书面向甲方备案。
8
• 第十八条 乙方应制定住院病人管理制度，规范住院病区管理。乙方不得为 参保人办理挂床住院，有以下情形之一的视为挂床住院。
• （一）现场核查（时间重点为每天上午8至12时）参保人不在乙方病区的； • （二）参保人在住院期间上班或住院期间累计请假3次以上或累计超过3天的； • （三）参保人入院病情与病历记录不符的； • （四）未及时完成病历主要诊治记录（如首次病程记录、手术记录等）的； • （五）无固定床位收治参保人住院的； • （六）根据相关规定可视为挂床住院的其他情形。
• 1.未按本协议要求落实管理措施的; • 2.医疗费用异常增长过快的; • 3.未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子信息资料的; • 4.未保障参保人知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资
基本医疗保险.精品PPT课件
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保 险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医 疗费用；
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行 定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务 机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规 定的结算办法进行费用结算。
5.建立统一的社会化管理体制
❖ 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会 经办，原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹 单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责 基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的 足额征缴、合理使用和及时支付。
经济1003班 20101611405
❖ 社会医疗保险体系 是由基本医疗保 险（个人帐户、统筹基金）、补充医 疗保险（公务员医疗补助、企业补充 医疗保险）和大额医疗费补充保险三 部分组成。
概述
❖ 基本医疗保障制度是社会 保障体系的重要组成部分， 是由用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。按 照用人单位和职工的承受 能力来确定参保人员的基 本医疗保障水平。
❖ 2011年2月17日中国政府网 发布了《医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作 安排》。这份文件明确， 2011年政府对新农合和城镇 居民医保补助标准均由上一 年每人每年120元提高到200 元；城镇居民医保、新农合 政策范围内住院费用支付比 例力争达到70%左右。
存在的问题
❖ 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小 病理赔为主的农民医疗互助共济制度。门诊、 跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使 得农民实际受益没有预想的那么大。
❖ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、 技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居 民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行 定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务 机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规 定的结算办法进行费用结算。
5.建立统一的社会化管理体制
❖ 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会 经办，原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹 单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责 基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的 足额征缴、合理使用和及时支付。
经济1003班 20101611405
❖ 社会医疗保险体系 是由基本医疗保 险（个人帐户、统筹基金）、补充医 疗保险（公务员医疗补助、企业补充 医疗保险）和大额医疗费补充保险三 部分组成。
概述
❖ 基本医疗保障制度是社会 保障体系的重要组成部分， 是由用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。按 照用人单位和职工的承受 能力来确定参保人员的基 本医疗保障水平。
❖ 2011年2月17日中国政府网 发布了《医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作 安排》。这份文件明确， 2011年政府对新农合和城镇 居民医保补助标准均由上一 年每人每年120元提高到200 元；城镇居民医保、新农合 政策范围内住院费用支付比 例力争达到70%左右。
存在的问题
❖ 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小 病理赔为主的农民医疗互助共济制度。门诊、 跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使 得农民实际受益没有预想的那么大。
❖ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、 技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居 民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
2024版年度医保基本培训PPT课件
03
医保基金可持续性的挑战
随着医疗费用不断上涨，医保基金支出压力增大。需要通过加强基金监
管、提高使用效率等措施确保医保基金的可持续性。
31
提升自身专业素养以适应变革
2024/2/2
持续学习医保政策法规
关注国家及地方医保政策动态，及时学习掌握相关政策法规，确 保业务操作合规合法。
提升数据分析能力
加强数据分析能力培养，运用数据分析工具对医保数据进行深入挖 掘和分析，为决策提供支持。
7
02 医保参保与缴费规定
2024/2/2
8
参保对象及条件说明
2024/2/2
城镇职工基本医疗保险
01
适用于所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、
社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险
02
适用于未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，
包括未成年人、无职业居民等。
特殊疾病种类及认定标准 特殊疾病用药、诊疗项目等支付范围及标准
特殊疾病门诊、住院报销政策 特殊疾病患者异地就医直接结算服务
2024/2/2
16
异地就医直接结算服务
异地就医备案手续及流程
2024/2/2
异地就医门诊、住院报销 政策及支付标准
异地就医直接结算定点医 疗机构范围
异地就医遇到问题及解决 方式
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
2024/2/2
6
国内外医保制度对比
2024/2/2
国内医保制度
我国已建立起覆盖全民的基本医疗保障制度，包括城镇职工基 本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，实现了人人享有基本 医疗保障的目标。
国家基本医疗保险药品目录PPT课件
共确定了208种药物
1985年一概念内涵延伸，既基本药物 还必需与合理用药相结合
15
WHO基本药物的演变过程
1999年一满足大部分群众的卫生保健需要， 在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，
其价格是个人和社区能够承受得起的药品
（涵盖了需要、供应、价格、社会经济能力等要素），
2002年—满足人们基本的健康需要，根据 公共卫生的现状、有效性和安全性，以及
国家基本医疗保险 药品目录
2012年
0
目前我国有哪些药品目录
– 国家基本药物目录（人人享有、指导临 床合理用药、基本需要）
– 医保目录（全称：国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录-为城镇职 工支付医疗费用的依据）
– 新农合报销目录（后两个目录以第一个 目录为基础）
–以上是实现全民医保的三大类主要保障性 药品目录，三个目录衔接尚不够融洽，地 方目录增补差异大，目录管理规范不统一
成本-效果比较的证据所遴选的药品
16
部分国家基本药物种类
国家和地区 印度 秘鲁
乌干达 南非
塔吉克斯坦
基本药物种类 347 341 317 337 335
剂型数
423 345 422 434
津巴布韦
196
菲律宾
244
塞内加尔
176
利比里亚
108
208 364 188 140
17
2019/10/28
20
基本药物的国际发展现状
– 目前全世界已有160多个国家拥
有正式的《国家基本药物目录》,有 105 个国家制定了或正在起草国家 基本药物政策（NMP）。
21
我国的基本药物种类
历版《 国家基本药物》 收载药品品种
1985年一概念内涵延伸，既基本药物 还必需与合理用药相结合
15
WHO基本药物的演变过程
1999年一满足大部分群众的卫生保健需要， 在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，
其价格是个人和社区能够承受得起的药品
（涵盖了需要、供应、价格、社会经济能力等要素），
2002年—满足人们基本的健康需要，根据 公共卫生的现状、有效性和安全性，以及
国家基本医疗保险 药品目录
2012年
0
目前我国有哪些药品目录
– 国家基本药物目录（人人享有、指导临 床合理用药、基本需要）
– 医保目录（全称：国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录-为城镇职 工支付医疗费用的依据）
– 新农合报销目录（后两个目录以第一个 目录为基础）
–以上是实现全民医保的三大类主要保障性 药品目录，三个目录衔接尚不够融洽，地 方目录增补差异大，目录管理规范不统一
成本-效果比较的证据所遴选的药品
16
部分国家基本药物种类
国家和地区 印度 秘鲁
乌干达 南非
塔吉克斯坦
基本药物种类 347 341 317 337 335
剂型数
423 345 422 434
津巴布韦
196
菲律宾
244
塞内加尔
176
利比里亚
108
208 364 188 140
17
2019/10/28
20
基本药物的国际发展现状
– 目前全世界已有160多个国家拥
有正式的《国家基本药物目录》,有 105 个国家制定了或正在起草国家 基本药物政策（NMP）。
21
我国的基本药物种类
历版《 国家基本药物》 收载药品品种
北京基本医疗保险定点零售药店
三级医院 91% 94% 97%
大额医疗互助资金支付
二级医院 87% 92% 97%
二级医院 92.2% 95.2% 98.2%
一级医院 90% 95% 97%
一级医院 94% 97% 98.2%
封顶线 10万元
报销比 例
在职 85%
退休 90％ （含补 充）
封顶线 备注
单次住院
费用超7
20万元
万并进入 大额支付
社保卡 病历手册 医保手册
诊疗费按2元
定额纳入报
销范围。
病历 手册
社保卡
入库成功数据
：打印《申报
结算结 果写卡
表》门 费诊单收据
\
挂 向定就点医医疗机费构用结算
号 卡挂失、卡报 所属区县经办机
修、急诊、单 位欠费、异地
构处进行方 费4用8及小垫申个付时报人:基内账金户通过其患余者费现用金 网络支或付部报分盘方式交纳
京人社办发【2009】13号
门诊诊疗费用
定额支付2元
京人社办发【2009】13号
计划生育手术费用（未参加生育保 险的 ！）
支付标准按照生育保险标准执行。 门诊全额现金垫付。 住院费用医院结算（2019.5.1）。
计划生育手术费用
计划生育手术费用包括：实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引 产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。以上费用的申报需要以下 单据： 门诊： 1、北京市医疗保险专用处方底方 2、收据 3、检查、治疗费用明细单 4、诊断证明 5、单位计生证明 住院： 1、住院费用结算单 2、“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军 医疗单位专 用收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据” 3、出院诊断证明
大额医疗互助资金支付
二级医院 87% 92% 97%
二级医院 92.2% 95.2% 98.2%
一级医院 90% 95% 97%
一级医院 94% 97% 98.2%
封顶线 10万元
报销比 例
在职 85%
退休 90％ （含补 充）
封顶线 备注
单次住院
费用超7
20万元
万并进入 大额支付
社保卡 病历手册 医保手册
诊疗费按2元
定额纳入报
销范围。
病历 手册
社保卡
入库成功数据
：打印《申报
结算结 果写卡
表》门 费诊单收据
\
挂 向定就点医医疗机费构用结算
号 卡挂失、卡报 所属区县经办机
修、急诊、单 位欠费、异地
构处进行方 费4用8及小垫申个付时报人:基内账金户通过其患余者费现用金 网络支或付部报分盘方式交纳
京人社办发【2009】13号
门诊诊疗费用
定额支付2元
京人社办发【2009】13号
计划生育手术费用（未参加生育保 险的 ！）
支付标准按照生育保险标准执行。 门诊全额现金垫付。 住院费用医院结算（2019.5.1）。
计划生育手术费用
计划生育手术费用包括：实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引 产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。以上费用的申报需要以下 单据： 门诊： 1、北京市医疗保险专用处方底方 2、收据 3、检查、治疗费用明细单 4、诊断证明 5、单位计生证明 住院： 1、住院费用结算单 2、“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军 医疗单位专 用收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据” 3、出院诊断证明
医疗保险PPT【27页】
个人帐户的转移、继承：
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
03
04
二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
03
04
（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
医疗保险医疗服务管理ppt课件
准入法和排除法； 我国目前采用的是排除法。 诊疗项目范围分类： – 不予支付的诊疗项目：如不列入区域规划的 大型医疗设备、健康体检 – 容易滥用或费用昂贵的诊疗项目
22
基本医疗保险项目管理的权限划分
劳保部门： – 只列出不予支付和部分支付的对基本项目的 主要类别，对具体项目不做规定 省劳保部门： – 制定基本诊疗项目目录 统筹地区： – 对部分支付项目确定个人支付比例 – 根据区域卫生规划、临床适应症、医疗技术 人员等限定使用管理办法
医疗保险的医疗服务 管理
1
主要内容
医疗服务定点管理 医疗服务目录管理 社区卫生服务管理 医疗服务管理模式
2
一、医疗服务定点管理
3
பைடு நூலகம்
医疗机构类别 – 各类医院：综合医院、中医医院、中西医结合医院、 民族医医院、专科医院、康复医院 – 妇幼保健院 – 社区卫生服务中心、站 – 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院 – 疗养院 – 门诊部：综合、专科、中医、中西医、民主医 – 村卫生室（所） – 急救中心、站 – 专科疾病防治院、所、站 – 护理院、站及其他诊疗机构
5
确定原则： – 方便参保人员就医并便于管理； – 兼顾专科与综合、中医与西医、注重发挥社 区卫生服务机构的作用； – 促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫 生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本 和提高医疗服务质量。
6
2.定点医疗机构的申请和审核
需提供以下材料： – 执业许可证副本 – 大型医疗仪器设备清单 – 反映承担医疗保险服务能力的资料，如上年度业务收支 情况和门诊、住院服务量等 – 符合医疗医疗机构评审的证明材料 – 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料 – 劳保部门规定的其他材料 劳保部门审核合格发给医疗机构资格证书、并向社会公布
22
基本医疗保险项目管理的权限划分
劳保部门： – 只列出不予支付和部分支付的对基本项目的 主要类别，对具体项目不做规定 省劳保部门： – 制定基本诊疗项目目录 统筹地区： – 对部分支付项目确定个人支付比例 – 根据区域卫生规划、临床适应症、医疗技术 人员等限定使用管理办法
医疗保险的医疗服务 管理
1
主要内容
医疗服务定点管理 医疗服务目录管理 社区卫生服务管理 医疗服务管理模式
2
一、医疗服务定点管理
3
பைடு நூலகம்
医疗机构类别 – 各类医院：综合医院、中医医院、中西医结合医院、 民族医医院、专科医院、康复医院 – 妇幼保健院 – 社区卫生服务中心、站 – 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院 – 疗养院 – 门诊部：综合、专科、中医、中西医、民主医 – 村卫生室（所） – 急救中心、站 – 专科疾病防治院、所、站 – 护理院、站及其他诊疗机构
5
确定原则： – 方便参保人员就医并便于管理； – 兼顾专科与综合、中医与西医、注重发挥社 区卫生服务机构的作用； – 促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫 生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本 和提高医疗服务质量。
6
2.定点医疗机构的申请和审核
需提供以下材料： – 执业许可证副本 – 大型医疗仪器设备清单 – 反映承担医疗保险服务能力的资料，如上年度业务收支 情况和门诊、住院服务量等 – 符合医疗医疗机构评审的证明材料 – 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料 – 劳保部门规定的其他材料 劳保部门审核合格发给医疗机构资格证书、并向社会公布
基本医疗保险定点药店知识培训
基本医疗保险定点药店知识培训基本医疗保险是我国实行的一项社会保险制度，目的是为了保护人民的健康，给予他们必要的医疗保障。
定点药店是基本医疗保险服务的关键环节之一，它负责向参保人提供药品服务，代表社会保险基金支付药品费用。
因此，基本医疗保险定点药店知识培训非常重要，是保障人民健康的一项基础工作。
一、知识培训的必要性作为国家的基本医疗保险制度，“基本医疗保险”是国家安全、稳定与发展的重要组成部分。
对于确保基本医疗保险工作的顺利运行，提高服务质量和效率，及时妥善地解决参保人的医疗需求和问题，加强定点药店的知识培训是非常必要的。
通过定点药店的知识培训，能够提高药品配送效率和服务质量，大幅度缩短参保人等待的时间，减轻参保人的痛苦和负担，避免一些在用药方面的误解和误用，保障参保人的权益。
二、知识培训的内容1. 基本医疗保险制度知识。
培训内容需包括我国基本医疗保险制度的基本知识、历史背景、基本保障政策、参保程序、社会保障基金与支付规则、保险责任和服务范围等综合信息，让定点药店工作人员对基本医疗保险制度建立正确的认识。
2. 定点药店工作流程。
培训的另一个重点是定点药店工作的流程，讲解定点药店需要进行的规范化的配合流程和服务流程，提高工作的质量和效率。
3. 药品分类和使用方法。
此部分较为重要，讲解药品的主要分类、药品的性质和功效、药品的规格和剂量等信息，以及药品的正确使用方法，避免一些在用药方面的误解和误用，最大限度地保护参保人的健康。
4. 医疗诊疗服务知识。
定点药店工作人员应当掌握一些基本的医疗诊疗的知识，包括疾病的预防和治疗、医疗常用术语和简单常用诊疗方法，防止一些简单的医疗误区。
5. 应急服务流程。
定点药店应该设立各类预警系统、卫生提醒系统，积极应对可能发生的突发情况，培训课程中需要对各种应急服务流程进行演习。
三、定点药房工作人员的素质要求1. 专业技能。
定点药店员工需要具备一定医药产品的专业知识，懂得诊断和判断疾病的性质及用药的方法，能够对药物进行正确的识别、计量、配制和存储。
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基本医疗 保险统筹
基金
大额互助 资金
住院的医 疗费用
住院前、急
诊死亡前留 观7日内的 医疗费用
门诊特殊 病医疗费
用
计划生育 费用
门、急诊 医疗费用
超过统筹 基金支付 封顶线的 住院费用
北京市朝阳区社会保险基金管理中心 4
各险种缴费和支付范围
缴费人 人员 员类别 分类
城镇职工基 本医疗保险
个人 账户
注：交通事故能够证明责任人逃逸的可以支付。
北京市朝阳区社会保险基金管 理中心 9
看懂报销费用审批表（分割医保单内金）额（含诊疗费）=申报金额-自付二-自费
本次支付金额>年度累计支付金额的原因是 本次支付的诊疗费不计在年度累计金额内
由于是年度内第一次支付，可以看出诊疗 费支付40元，也就是二十张诊疗费
70%
另外，可到A类、定点中医院、定点专科医院（其
中不包括定点社区卫生服务机构）
70%
15%
80%
10%
2万元
基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。 另外，可到A类、定点中医院、定点专科医院
80%
10%
报销 参保人员 类别 类别
在职
起付线 1300
住院 费用
1300
退休
统筹基金支付
起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线
基本医疗保险报销比例
报销 类别
参保人员类别
起付线
社区卫生服务 机构就诊
在职 非社区卫生服 务机构就诊
门诊 费用
退休
70周岁以下
70周岁以下 社区
1800 1800 1300 1300
70周岁以上 1300
报销比例
补充医疗保 险
封顶线
定点医院
90%
定点社区卫生服务机构
无
2万元 基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。
有
累计缴 费年限
是
缴费工资
缴费比例
基数（元）单位（财政） 个人
医疗机构选择
支付范围
22361117 8
9%+1%
2％＋3元
四家+A类、中医、 专科
门急诊、住院、 留观、门特
农民工
无
否
2236
1％
不缴费 指定医院中选两家 住院、留观
灵活就业人员 无
是
2608
——
7%
四家+A类、中医、 门急诊、住院、
专科
留观、门特
注：此表中留观是指住院前七天内留观、急诊抢救死亡前7天内留观 北京市朝阳区社会保险基金管理中心 5
基本医疗保险待遇的改变（以收定支的体现）
北京市人民政府令第68号
退休人员门诊起付线1500元，不满 70岁报销60%，70岁以上报销70%
北京市人民政府令第141号
退休人员门诊起付线1300元，不满 70岁报销70%，70岁以上报销80%
在职职工门诊费用起付线，由累计 超过2000元调整为1800元 ，定点社 区卫生服务机构发生的费用，支付 比例由60％调整为70%
统筹基金封顶线由7万改为10万，住 院大额医疗互助资金最高支付限额 调整为20万。在职本市社区报销比 例调整为9北0京％市，朝其阳区他社为会7保0险％基。金退管 休 70岁以下社区报销比列调理中整心为906％.
基本医疗保险政策 社会保障卡
1
基本医疗保险政策
2
多层次医疗保障体系的构成
基本医疗保险 统筹基金
大额互助资金
这两部分 统称医 保基金
商业保险
企业补充医疗保险 /公务员补助
特困人员医疗救助
北京市朝阳区社会保险基金管 理中心 3
基本医疗保险基金（统筹基金和大额互助资金）承担的 基本医疗制度
基本医疗 保险基金
欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未 发卡。
北京市朝阳区社会保险基金管 理中心 13
京人社办发【2009】13号
门诊诊疗费用
定额支付2元
北京市朝阳区社会保险基金管 理中心 14
京人社办发【2009】13号
计划生育手术费用（未参加生育保 险的 ！）
支付标准按照生育保险标准执行。 门诊全额现金垫付。 住院费用医院结算（2010.5.1）。
房山良乡医院 朝阳医院
中日友好医院 大兴人民医院
北京市中医医院 首钢医院
北京天坛医院 北京市石景山医院
世纪坛医院
北京市朝阳区社会保险基金管 理中心 8
基本医疗保险基金不予支付范围
1.非本人定点医院就诊 2.非定点药店购药 3.因交通、医疗或其他责任事故造成伤害（注） 4.吸毒打架或其他违法行为造成伤害 5.自杀自残酗酒等原因治疗费用 6.国外或港澳台地区治疗费用 7.国家和本市规定应由个人自负的费用
医保拒付金额=自付二+自费
特别提示：由于系统计算时是按照医院上传项目逐条累加，按照小数点保留四位累加 并按照四舍五入计算，因此必然和我们的模拟汇总计算存在误差！！上传条目越多， 出入越大，但是基本能保证参保人员的支付额不会少！
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关于调整北京市门诊收费专用收据 打印内容及格式的通知 京医保发〔2010〕18号
关于调整基本医疗保险有关政策的 通知（京劳社医发[2004]184号）
关于调整基本医疗保险参保人员待 遇标准有关问题的通知(京劳社医 发〔2008〕111号 )
关于调整职工基本医疗保险和城 镇居民大病医疗保险最高支付限 额有关问题的 通知 (京劳社医发
〔2010〕100号 ) 2010.5.1
统筹基金封顶线由5万改为7万，统 筹基金起付线到1万的部分报销比例 提高5%
起付线——3万元 3万元——4万元 4万元——封顶线
报销比例
三级医院 85% 90% 95%
三级医院 91% 94% 97%
大额医疗互助资金支付
二级医院 87% 92% 97%
二级医院 92.2% 95.2% 98.2%
一级医院 90% 95% 97%
一级医院 94% 97% 98.2%
封顶线
报销比 例
封顶线
备注
在职
85%
单次住院
பைடு நூலகம்
费用超7
10万元
退休 90％ （含补
20万元
万并进入 大额支付
需上报市
医保审核
北京充市）朝阳区社会保险基金管
理中心 7
北京市A类医疗机构名单
A类医疗机构可以不分科别、病种就医，共19家：
同仁医院
宣武医院
北医三院
北大一院
积水潭医院 广安门中医医院
友谊医院
人民医院
协和医院
健宫医院
另见：附件
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《关于实施社会保障卡医疗 费用实时结算有关问题的通
知》
京人社办发【2009】13号
2009年 6月 1日开始执行
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京人社办发【2009】13号
应持卡报销
未持卡就医当次费用不报销！ 特殊情况：急诊未持卡、计划生育手术、企业
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