手术治疗进展期胃癌的规范
《胃癌诊疗规范(2018年版)》要点
《胃癌诊疗规范（2018年版）》要点一、概述胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。
在我国胃癌发病率仅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。
全球每年新发胃癌病例约120万，中国约占其中的40%。
我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。
近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、返酸、恶心、呕吐、黑便等。
进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。
②胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵。
胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛的胃穿孔症状。
③恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。
贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。
④出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。
小量出血时仅有大便潜血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。
⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。
晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。
（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。
②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。
③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。
胃癌围手术期化疗及规范化治疗
胃癌的病因与发病机制
病因
胃癌的发生与多种因素相关，包括遗传、环境、生活习惯、慢性炎症等。
发病机制
胃癌的发生是一个多步骤、多阶段的过程，涉及基因突变、细胞增殖与凋亡失 衡、信号转导异常等多个方面。
胃癌的病理生理
病理生理
胃癌的发生和发展过程中，肿瘤细胞 通过浸润和转移，影响胃的正常生理 功能，导致消化不良、贫血等症状。
禁忌症
严重心、肝、肾功能不全，严重感染 ，恶病质等。
围手术期化疗的疗效与副作用
疗效
围手术期化疗可提高胃癌患者的生存率，降低复发风险。
副作用
化疗药物会引起恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发等副作用，医生会根据患者的具体情况给予相应的处理和护理。
03
CATALOGUE
胃癌规范化治疗
胃癌规范化治疗的定义与原则
04
CATALOGUE
胃癌围手术期化疗及规范化治疗的展望
新药研发与临床试验
癌的新药 研发也在加速进行。一些新型的靶向药物和 免疫药物正在临床试验阶段，有望为胃癌治 疗提供更多选择。
临床试验
临床试验是评估新药和疗法安全性和有效性 的重要手段。胃癌围手术期化疗及规范化治 疗的研究者们正在积极开展各种临床试验， 以探索更有效的治疗方案。
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胃癌围手术期化疗 及规范化治疗
目录
• 胃癌概述 • 胃癌围手术期化疗 • 胃癌规范化治疗 • 胃癌围手术期化疗及规范化治疗的展望
01
CATALOGUE
胃癌概述
胃癌的定义与分类
定义
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性 肿瘤，是常见的消化道肿瘤之一 。
分类
根据组织学可分为腺癌、鳞状细 胞癌、腺鳞癌等；根据发生部位 可分为贲门癌、胃体癌、幽门癌 等。
进展期胃癌规范化全身化学治疗
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中国医学科学院肿瘤医院 唐平章 教授
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加速康 复外科 的 理念与意义
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案 ， 从 单一 中心作 了 Ｉ期 临床 试 验 ， 仅 Ｉ 经受 不 住Ｉ 期 试验 考 证 ， Ｉ Ｉ 纷 纷被淘 汰 。 证 医学 的发展与 重视使 肿瘤 化 学治疗 提高到 新水 平 ， 循 大样 本 随机 对照 多 中 １ １ １ 期临 床试 验 结 果 认 定为 高水 平 证据 ， ５１ 使 瑾 晚期 胃癌全 身化疗 规 范化有 据可 依 ， 让患者 获得 最佳 利益 。 擘 柱 令 近 年 中国大 陆开展 新药联 合 治疗晚 期 胃癌 已出现 高潮 ，进 行 了多项 多 中心 Ｉ期临床 试验 取得 不少成 果 ， Ｉ 也存在 不少 差距 。 国 与 际协 作少 ， 高水平 的 Ｒ ＴⅡ） 少，在用 药 ， 效 ， Ｃ （Ｉ很 判 安全 评估 不规 范
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因此 ，ａｔ ｔａｋ ｓｒｅｙ不是 简单 的手 术操 作快捷 ，而是 Ｆ ｓ ｒ ｃ ｕ ｇｒ 应 用现 在 临床 上 已成 熟 的理论 与方法 来减 少与 阻 断对病 人机 体 的
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2024年胃癌CSCO指南更新
2024年胃癌CSCO指南更新2023年CSCO胃癌诊疗指南的更新要点主要分为三部分：局部进展期胃癌的综合治疗、转移性胃癌的靶向治疗、转移性胃癌的免疫治疗。
1.局部进展期胃癌的综合治疗：这部分更新包括可切除胃癌的外科治疗和不可切除局部进展期胃癌的综合治疗。
例如，对于肿瘤位于近端胃、非侵犯胃大弯侧的胃癌，D2淋巴结清扫基础上，腹腔镜下进行脾门淋巴结清扫并不能带来生存获益。
强调了多学科诊疗模式在放疗等治疗手段中的应用。
2.转移性胃癌的靶向治疗：这部分更新包括一线、二线和三线靶向治疗的更新。
例如，一线靶向治疗中新增了靶向Claudin18.2的药物“唑贝妥昔单抗联合化疗”方案。
二线治疗中，雷莫西尤单抗联合紫杉醇成为首选方案。
三线治疗中，ADC药物如维迪西妥单抗用于HER2阳性胃癌患者。
3.转移性胃癌的免疫治疗：这部分更新包括一线免疫治疗的更新。
例如，替雷利珠单抗联合化疗成为PD-L1阳性晚期胃癌患者的一线治疗选择。
请注意，这些信息是基于2023年的数据，可能与2024年的更新有所不同。
建议您关注CSCO的官方发布，以获取最新和最准确的信息。
在2023年CSCO胃癌诊疗指南的更新中，一个需要重点关注的细节是关于局部进展期胃癌的综合治疗，尤其是在外科治疗方面的更新。
这一部分对于临床实践有直接的指导意义，因为它涉及到手术技术的选择和患者预后的可能影响。
局部进展期胃癌的外科治疗更新在局部进展期胃癌的外科治疗方面，2023年CSCO胃癌诊疗指南提出了一些重要的更新。
对于可切除胃癌的外科治疗，指南对手术规范进行了注释修改。
特别是，对于肿瘤位于近端胃、非侵犯胃大弯侧的胃癌，指南指出在D2淋巴结清扫的基础上，腹腔镜下进行脾门淋巴结清扫并不能带来生存获益。
这一更新的意义在于，它可能会改变临床实践中对于这类胃癌患者的手术策略，避免不必要的手术操作，从而降低手术风险和并发症。
更新的背景和依据这一更新的背后，是对现有临床研究数据的综合分析和评估。
胃癌淋巴结的合理规范化清扫
胃癌淋巴结的合理规范化清扫外科手术是胃癌治疗的最重要手段。
目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。
早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。
应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。
标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。
姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。
由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。
不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。
主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。
要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。
日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。
因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。
三步法胃癌根治术用于进展期胃癌的实践与思考
三步法胃癌根治术用于进展期胃癌的实践与思考作者：董平杨自逸吕文杰束翌俊刘颖斌来源：《上海医药》2018年第19期摘要胃癌根治术是治疗胃癌的主要方法。
随着微创技术的发展，腹腔镜胃癌根治术逐渐普及，但对其用于进展期胃癌的远期疗效还存争议。
三步法胃癌根治术作为一种操作明晰、易于推广的开腹手术方式，现仍是治疗进展期胃癌的重要手段。
该方法通过将手术分为3个主要步骤，实现有序清扫和整块切除，有效提高了胃癌根治的效果。
关键词进展期胃癌胃癌根治术远期疗效中图分类号：R735.2； R730.56 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）19-0006-03 Practice and thinking on three-step radical gastrectomy for advanced gastric cancerDONG Ping， YANG Ziyi， LYU Wenjie， SHU Yijun， LIU Yingbin*（Department of General Surgery， Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200092， China）ABSTRACT Radical gastrectomy is a main method for treatment of gastric cancer. Laparoscopic radical gastrectomy has been widely used with the development of minimally invasive surgery in the past decades. However， the long-term survival after laparoscopic radical gastrectomy in patients with advanced gastric cancer is not clear. Three-step radical gastrectomy is a modular open approach for the radical resection of advanced gastric cancer with clear anatomical level， which is easy to be mastered. The main procedure includes three steps， achieving en-bloc removal and lymphadenectomy in order and leading to better prognosis.KEy WORDS advanced gastric cancer； radical gastrectomy； long-term survival胃癌是我国发病率第二高的肿瘤类型，每年约有50万人死于胃癌[1]。
指南解读2024CSCO胃癌指南更新要点
02
免疫检查点抑制剂与化疗联合
如帕博利珠单抗联合化疗，可进一步提高MSI-H/dMMR胃癌患者的疗
效。
03
靶向药物与免疫检查点抑制剂联合
如阿帕替尼联合帕博利珠单抗，在晚期胃癌患者中显示出较好的疗效和
安全性。这种联合用药策略有望为胃癌患者提供更多的治疗选择和更好
的生存获益。
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患者管理与生活质量提升
加强患者教育与心理支持
加强对患者的教育和心理支持，提高患者对疾病的认知和 自我管理能力，减轻心理压力。
建立长期随访机制
通过建立长期随访机制，对患者的病情进行持续监测和评 估，及时发现并处理复发和转移等问题，提高患者的生存 率和生活质量。
THANKS。
营养支持与饮食调整建议
胃癌术后患者饮食应以易消化、高营养为主，避免刺 激性食物和饮料。同时，根据患者的具体情况，逐步 调整饮食结构和摄入量。
胃癌患者常常伴有营养不良，因此营养支持是重要环 节。指南推荐对患者进行营养评估，并根据评估结果 制定个性化营养支持计划。
对于无法经口进食或摄入不足的患者，可通过肠内营 养或肠外营养途径进行补充。指南强调了肠内营养的 优越性，并提供了肠内营养实施的详细建议。
更新后的指南更加符合中国胃 癌患者的实际需求，有助于提 高患者的生存率和生活质量。
本次更新主要内容
01
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03
04
更新了胃癌的诊断标准和分期 系统，提高了诊断的准确性和
预后评估的科学性。
增加了新型靶向药物和免疫治 疗药物在胃癌治疗中的应用推 荐，为患者提供了更多的治疗
选择。
调整了手术和非手术治疗的适 应症和禁忌症，更加明确地指
03
胃癌综合治疗策略更新
胃癌临床路径(2021年版)
胃癌临床路径（2021年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
释义⑴本路径适用于外科手术途径治疗胃癌患者。
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。
NCCN对外科手术指证具有严格的原则。
⑵早期局限于固有层的T1期肿瘤可考虑内镜下粘膜切除术，即局部切除术。
⑶对于进展期胃癌，应实行标准胃癌根治术或扩大的胃癌根治术，推荐适用于ⅠB(T1N1,T2N0)期、所有类型的Ⅱ期，部分ⅢA 期、ⅢB 期的术式。
手术方式为胃切除术+区域淋巴结清扫术（D），即D2手术，切除至少15个或以上淋巴结。
⑷对于无法切除的肿瘤，短路手术有助于缓解梗阻症状，胃造口术和放置空肠营养管可改善患者生活质量。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
释义：⑴早期可无症状和体征，常见的症状为无规律性上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退，消瘦，晚期可出现呕血，黑便。
贲门部癌可引起咽下困难。
幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。
实验室检查大便潜血(+)。
肿瘤标志物异常增高。
⑵影像学主要明确胃癌的临床分期及判断手术切除性，双重对比造影、CT，内镜超声均可为分期的有效手段。
影像学分期主要依靠对肿瘤局部情况，淋巴结及脏器转移情况综合判定。
近年来NCCN推荐腹腔镜亦可作为治疗前分期的手段。
⑶确诊主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。
对疑难病例应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型。
腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌
循开腹手术的原则及 范围： ①充分切除原发灶及罹患 的周围组织器 官， 保证足够 的切缘（ 肿块型 ＞ ｍ、 ４ｃ 浸 润型 ＞ ＇ ； ５ ｌ）②彻底清除 胃周淋 巴结 ； 完全消灭腹 ｅＩ Ｉ ③ 腔 内脱落的癌细胞 。类似地 ， 在《日 胃癌 治疗指 本
、
腹 腔镜 治疗进 展 期 胃癌 的手 术适 应证
在 日、 等 国家 原 则上 对 于 腹４ ） 病 例 ， 转 为 开 放 手 术 Ｊ Ｔａ 的 须 。 而在 我 国腹 腔镜 胃癌 手术操 作指 南 （０ ７版 ） 腹 腔 ２０ 中， 镜 胃癌 手 术适应 证分 为两部 分 。
２ 可作 为临 床探 索性 研 究 的适 应 证 ： 肿瘤 侵 及 ． ①
浆膜层 ， 但浆膜 受侵面积 ＜ ０ｃ ② 胃 １ 者； 癌伴肝或腹 ｍ 腔转 移需姑 息性 胃切 除术者 Ｊ 。 在本 中心， 基于腹 腔镜 下行 Ｄ ２淋 巴结清扫 的成
熟经验 ， 于 肿瘤 侵 及 浆 膜 层 （ ４ ） 未 侵 犯 邻 近 组 对 Ｔａ 但 织／ 官（ ４ ） 器 ｂ 的病 例 ， 估 计 手 术 可达 到 Ｒ ｒ 在 ０的切 除 效 果 时仍继 续行腹 腔镜 胃癌根 治术 。 二、 手术 切缘 的要 求 对进 展期 胃癌 行腹 腔镜 胃癌 根 治术 的原则 也应遵
显著增加 了患者术后并发症的发 生率 以及死亡率 。 ｊ 在日 ， 本 临床肿瘤学会也正在进行保 留脾脏对 比脾切 除的前瞻性临床随机对照研 究。这项研究的总生存率 及安全性的 中期报道 尚未发表 。 因而在进行近端 胃癌根治术中， 应尽量在保 留胰腺 、 脾脏的同时清扫脾 动脉 旁 、 门淋 巴结 。在韩 国， 脾 已有保 留胰脾 的腹腔镜 下脾 门淋 巴结清扫的技术报道 ’＿ Ｉ。在本 中心， 腔 ｌ 腹 镜下通过胰后入路以实现保 留胰脾的脾 门淋 巴结清扫
胃癌扩大根治切除手术
胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。
来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。
清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。
腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。
腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。
其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。
左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。
在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。
目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。
5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。
因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。
有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：①癌浸润深度≥S1者；②N1或N2有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。
此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。
此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。
目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。
卫生部印发的胃癌诊疗规范
卫生部印发的胃癌诊疗尺度〔2021年版〕一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2021年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素持久作用的成果。
我国胃癌发病率存在明显地域差别，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素那么居从属地位。
有研究显示，幽门螺旋杆菌〔Helicobacter pylori, H.pylori〕传染、饮食、抽烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步尺度我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗程度，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安然，特制定本尺度。
本尺度所称的胃癌是指胃腺癌〔以下简称胃癌〕，包罗胃食管结合部癌。
二、诊断〔一〕临床暗示〔二〕体征〔三〕辅助查抄查〔１〕胃镜活检标本措置〔２〕病理诊断尺度〔３〕病理评估〔４〕病理类型〔５〕病理陈述内容三、辨别诊断四、治疗〔一〕治疗原那么〔二〕手术治疗〔三〕放射治疗〔四〕化学治疗〔五〕撑持治疗五、胃癌诊疗流程六、随访附件：1. 胃癌放射及化学治疗疗效判定底子尺度WHO实体瘤疗效评价尺度RECIST疗效评价尺度2. 胃癌TNM分期尺度3. 胃癌淋凑趣分组、分站尺度4. 胃肿瘤组织学分类二、诊断应当结合患者的临床暗示、内镜及组织病理学、影像学查抄等进行胃癌的诊断和辨别诊断。
〔一〕临床暗示。
胃癌缺少特异性临床病症，早期胃癌常无病症。
常见的临床病症有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发烧等。
〔二〕体征。
早期或局部局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，按照转移部位，可呈现相应的体征。
呈现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可呈现相应体征。
〔三〕辅助查抄。
〔１〕胃镜查抄：确诊胃癌的必需查抄手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理查抄。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
〔２〕超声胃镜查抄：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋凑趣转移状况，保举用于胃癌的术前分期。
第13版胃癌处理规约
1999年第13版胃癌处理规约12版以前，均为日本胃癌研究会编著，1997年“胃癌研究会”改为“日本胃癌学会”。
13版出版者亦相应地改为“日本胃癌学会”。
本次修订是本着继承既往规约的基本原则，又充分考虑了国际上的应用情况，力图内容简明、实用，记载方法与用词与国际统一的精神，做了一些修改。
增加了内镜治疗的客观评价标准与腹腔脱落癌细胞诊断项目。
对淋巴结亚组名称与淋巴结清除站属做了较大改动。
一. 记载方法原则所见用英文大写字头表示，即T(肿瘤深度)，N(淋巴结转移)，H(肝转移)，P(腹膜转移)，M(远隔转移)。
所见大写字母后用阿拉伯数字表示程度，不明者用x表示。
诊断所见分为4种，即临床、手术、病理与综合所见。
在所见大写字母前用小写英文字母c、s、p、f表示(表1)。
表1记载方法的原则与内容临床所见(c) clinical findings 手术所见(s)surgical findings病理所见(p)pathological findings综合所见(f)final findings体检开腹的术中所见内镜切除左记三项的综合诊断X线·内镜诊断腹腔镜切除的术中所见开腹影像诊断术中影像诊断腹腔镜腹腔镜检查活检·细胞学诊断术中细胞学诊断手术生化·生物学检查快速切片诊断取得材料的病理学所见其它二. 原发癌的记载1. 胃部位划分英文缩写的改变见表2。
胃壁断面划分，无改变。
表2胃部位划分英文缩写的改变胃部位12版13版上1/3 C(Cardia) U(Upper)中1/3 M(Middle) M(Middle)下1/3 A(Antrum) L(Lower)2. 早期癌·进行期癌大体型的记载未改变。
早期癌：仍为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ，复合型(Ⅱc+Ⅲ等)，Ⅰ型和Ⅱa的区别是隆起高度小于正常粘膜2倍为Ⅱa型；大于2倍为Ⅰ型。
进展期癌：为Borrmann 1、2、3、4、5型。
胃癌的规范化治疗
放 LV 20
组 (IVB.5)
1 疗
程
对
照 观察 组 随访
RT45GY 5FU 400 LV 20 (IVB4d) 最后3d
5FU425 LV 20 (IVB.5)
2疗程
(每月1 疗程)
胃癌术后辅助化、放疗：INT-0116方案
术后生存未得到提高
脾门淋巴结清扫的指征
早期胃癌，中下2/3胃癌无需清扫 治疗性清扫：适用于可根治切除的脾门淋巴
结转移者
预防性清扫：仍有争议，主要适用于可根治 切除的U 区大弯侧癌，小弯侧较大癌肿，或 伴有明显的小弯侧淋巴结转移者以及弥漫浸 润性癌
全胃切除术后的重建方式
保留十二指肠生理通道
是能够彻底治愈胃癌的治疗方法 是其它胃癌治疗手段的基石
胃癌手术的根治程度（curability）
A级手术：D＞N,即清除的淋巴结站别超越已有转 移淋巴结的站别，且胃切除标本的切缘1cm内无癌 细胞浸润
B级手术：D＝N,或胃切除标本的切缘1cm有癌细胞 浸润
C级手术：姑息性手术
缩小的胃癌根治手术
超声内镜术前分期
胃癌，低回声病灶，累及全层，与周围组织分解不清(T4)， 外方见低回声区-转移淋巴结(T4N1)
CT术前分期
图A：CT平扫
图B：CT动脉期
图C：CT门脉期
CT术前分期
图A：CT平扫 图C：CT门脉期
图B：CT动脉期
根据术前分期选择治疗方案
胃癌
(身体条件好)
粘膜内癌
(符合内镜 治疗条件)
Xeloda、S-1)，新方案
新辅助化疗在理论上的优点
可以观察肿瘤对新辅助化疗的反应 未经手术治疗的肿瘤有丰富的血管、淋巴管分布，
胃癌规范化诊疗指南
胃癌规范化诊疗指南(试行)1 范围本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。
3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。
目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。
5.2 高危人群5.2.1 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。
5.3.2 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。
5.3.3 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。
5.3.4 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。
5.3.5 治疗：接受过胃部手术。
5.3.6 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。
5.3.7 家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。
5.3.8 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。
5.3.9 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。
5.3.10 经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。
5.3 症状5.3.1 发病时间发病到就诊时间，在3个月之内占10%，在3个月至2年之间占70%，在2年以上占20%。
5.3.2 主要症状没有特异性表现。
癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。
初诊时患者多已属晚期。
早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。
2023CSCO胃癌指南更新全文
2023CSCO胃癌指南更新（全文）2023CSCO胃癌为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCo诊疗指南的制定和推广，由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的［2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会】于2023年4月21-22日在广州如期举行。
此次大会同时重磅发布《2023年CSCO胃癌诊疗指南》，大会特邀全国各地的知名学者针对该指南更新要点进行解读。
特此，小编在现场快马加急，将重点内容整理出来供大家学习参考！新鲜出炉，速速查看！1、局部进展期胃癌综合治疗可手术切除胃癌治疗的手术规范注释修改：对于肿瘤部位位于近端胃、非侵犯胃大弯侧肿瘤1D2淋巴结清扫基础上，腹腔镜下进行脾门淋巴结并不能带来生存获益。
可切除胃癌整体治疗的新辅助治疗注释修改：进展期胃癌术前治疗及围手术期化疗,DOS方案也可以作为胃癌术前化疗的推荐（增加MATCH研究注释说明）；对于dMMR患者的免疫新辅助治疗，增加GERCORNE0NIPIGA及INFNrrY研究的注释说明;对于PMMR患者的免疫新辅助治疗，增加DANTE研究的注释说明。
不可手术切除局部进展期胃癌的综合治疗注释修改：强调MDT框架下的多学科诊疗模式对放疗等治疗手段的考量；增加免疫联合放化疗的转化治疗研究数据注释说明。
转移胃癌靶向治疗分子检测：新增C1audin18.2免疫组化检测推荐（2B类证据，HI级推荐）;注释新增：对于标准治疗失败的晚期或复发胃癌患者，为了寻找潜在的治疗靶点，可进行CIaUdin18.2、FGFR2、c-MET x NTRK基因等标记物检测。
一线靶向治疗:注释修改：增加靶向C1aUdin18.2单抗Z。
IbetUXimab联合化疗一线治疗C1IND18.2阳性且HER-2阴性晚期胃癌患者的III期SPOT1IGHT临床研究结果。
二线靶向治疗：雷莫西尤单抗联合紫杉醇二线治疗I级推荐前移至化疗前成为首选推荐；注释修改：增加T-Dxd二线治疗晚期胃癌DESTINY-GastricOZ研究数据结果。
胃癌诊疗规范(2023年版)
胃癌诊疗规范(2023年版)胃癌诊疗规范（2023年版）概述本文档旨在提供胃癌诊疗的规范指南，以帮助医务人员在2023年及以后为胃癌患者提供高质量的诊疗服务。
诊断根据病史、体格检查和相关检查结果，结合临床判断，对疑似胃癌患者进行诊断。
常见的检查方法包括胃镜检查、组织活检、影像学检查（如CT扫描、超声等）等。
确诊胃癌后应及时进行分期。
分期分期是评估胃癌临床进展程度和预后的关键指标。
根据国际通用的分期系统，主要包括TNM分期和肿瘤分化程度。
分期结果有助于制定适宜的治疗方案。
治疗胃癌治疗主要包括手术切除、放疗和化疗等综合治疗方法。
治疗方案应根据患者个体情况、分期及肿瘤特征进行选择，以实现最佳的治疗效果。
术前准备和术中操作应遵循标准化的操作流程。
手术切除对于早期胃癌，外科手术切除是主要治疗方法。
根据肿瘤位置和患者身体状况，选择合适的手术方式，包括内镜下切除、根治性切除等。
放疗放疗在胃癌综合治疗中起到重要作用。
通过放射线的照射，破坏癌细胞的DNA，达到杀灭肿瘤的效果。
放疗应根据患者的具体情况和分期结果来确定治疗方案。
化疗化疗可以通过使用抗癌药物来杀灭癌细胞或抑制其生长。
化疗可以作为胃癌治疗方案的重要组成部分，可以在手术前、术后或作为单独的治疗手段使用。
随访与复查胃癌患者在治疗结束后需要进行定期的随访与复查。
通过随访和复查，及时发现治疗后的复发、转移和其他并发症，进行早期干预和治疗。
结语本文档总结了胃癌诊疗的规范指南，旨在提高胃癌患者的治疗效果和预后。
希望医务人员能根据此规范指南，为胃癌患者提供规范、个体化的诊疗服务。
胃癌诊疗规范(卫生部-2011年版)
胃癌诊疗规范（卫生部2011年版）一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果。
我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则居从属地位。
有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。
为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。
胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
（二）体征。
早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。
（三）辅助检查。
１.内镜检查。
（１）胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。
必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。
（２）超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。
对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。
（３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
２.组织病理学诊断。
组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。
活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。
如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。
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手术治疗进展期胃癌的规范
进展期胃癌的手术的主要目的是要求达到R0切除，以尽可能延长病人的生存期。
在胃癌手术中，淋巴清扫占有重要地位，一是因为在实体肿瘤中，胃癌的淋巴转移较多，血行转移较少；另外，淋巴转移复发也是影响胃癌病人生存的重要因素。
在淋巴清扫范围方面，东西方一直存在争论，欧美国家主张行D1清扫，而亚洲国家则强调更广泛的清扫。
争论主要是因为西方认为D2 及以上清扫术后并发症和死亡率明显高于D1清扫术，而没有证据表明D2清扫能增加胃癌病人的远期生存率；而在日本等东方国家则认为扩大清扫能提高生存率且能很好地控制并发症，且大多也是基于大量的回顾性分析得出的结论。
1999年，荷兰人报道了一多中心随机对照的研究结果，结论认为D2手术与D1手术的5年生存率无明显差异，而D2 手术的术后并发症较高，但对于UICC分期的Ⅱ期和Ⅲa期病人，D2清扫与D1清扫存在差异。
目前在亚洲国家已将D2 清扫作为可行R0切除胃癌病人的常规手术，并且也渐被西方学者认可，作为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa及部分Ⅲb 期胃癌病人的推荐标准术式。
对于N3和T4N2的Ⅳ期病人，D3清扫可作为手术的适当选择，但由于手术操作复杂、并发症发生率和死亡率高，D3手术只能在少数研究中心进行，应不作为常规推荐手术。
对于进展期胃癌，现正趋于认同将胃癌的D2 淋巴清扫术作为胃癌的标准根治术。
D2淋巴清扫术应在横结肠系膜前叶至胰包膜的囊外进行，切除横结肠系膜前叶、大网膜、胰包膜肝胃韧带，彻底清除1、2 站淋巴结，在根部结扎所涉血管。
值得注意的是目前在D2清扫中强调第12组淋巴结的清扫，即肝十二指肠韧带的脉络化，特别是对胃下部癌，第12 组淋巴结的清扫可减少残留和增加十二指肠切除的安全。
很多学者建议将12组淋巴结清扫纳入D2标准根治术；而在日本胃癌规约中，12a 淋巴清扫已被列入除了单纯胃上部癌外的胃癌D2 清扫常规。
以前胃上部癌的D2手术常倡导脾切除术，现在主张对Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa 期胃癌应尽量保脾，除非肿瘤侵犯脾或脾门。
除了因脾切除增加术
后并发症外，研究发现胃癌病人的脾具有抗肿瘤细胞毒活性。
脾门淋巴结转移者，脾切除组术后5 年生存率高于未切脾组；但预防性脾切除组的5年生存率低于保脾组。
但在Ⅲb 和Ⅳ期病人，研究发现内源性PGE2增加可抑制淋巴因子激活的杀伤细胞活性，因此，在这些病人中，脾切除可能有利。
Okajima 等报道胃癌直接侵犯胰腺时，根治性和姑息性手术的胰脾切除术的1年和5 年生存率分别为55.6%和42.9%及11.1%和0。
因此，姑息性手术时胰切除的意义有限。
Maruyama等认为胰腺实质不存在淋巴转移的可能，因此，除非肿瘤直接侵犯胰腺，一般不宜行胰脾切除。
胃癌病人全胃切除术的指征已有基本的共识，包括弥漫性胃癌、跨区胃癌、上部胃癌并窦上下淋巴结转移、窦体部癌累及胃底周围淋巴结以及多中心原发癌、浅表广泛早期癌等，但对胃上1/3 癌是否行全胃切除还有争议，因为毕竟全胃切除后无胃及营养问题对病人术后的影响较大。
有学者目前主张将上1/3胃癌作为全胃切除术的指征，但对于胃上部局限癌保留远端胃不失为手术选择之一。
我国胃癌诊断时进展期胃癌的比例较高，很多医院对胃癌的手术还停留在胃大部切除加大网膜切除的水平上，因此大力推广D2胃癌标准根治术势在必行。
有条件的医院可选择适当病例进行D3手术。
对侵犯脾、脾门和胰的病例须行胰脾切除术；对胃上1/3 大弯侧肿瘤，由于较高的第10 组淋巴结转移率，脾及胰尾的切除指征可放宽。
国内保脾、保胰的第10、11 组淋巴结清扫术也在开展，只在少数大型有条件机构进行。
小贴士：
胃癌手术用到的专业术语
胃癌根治手术的一些概念也有所变化，以前R代表“根治”即Radical的缩写，现在的R是指手术后的肿瘤残留情况，是Residual 的缩写。
R0 指无肿瘤残留；
R1 指显微残留；
R2 指肿瘤的肉眼残留。
淋巴清扫手术的程度则用D 表示，既Dissection 的缩写。
D0 表示第一站淋巴结未完全清除；
D1 代表清扫了第一站淋巴结；
D2 表示清扫了第一、二站淋巴结；
D3 表示清扫了第一、二、三站淋巴结。
日本胃癌处理规约第13 版基于肿瘤部位，把区域淋巴结分为3站，即N1、N2、N3，将超出区域的淋巴结，列为远隔转移(M1)，去掉N4。
与此相应地淋巴结清除术分为D0、D1、D2、D3，取消D4清扫术。
但第13 版中规定的D2、D3清除术范围较第12 版规定的范围有所扩大。