《冠状动脉搭桥指南》

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病;在中国,其发病率自20世纪８０年代以来呈明显上升趋势。

２０世纪30年代,人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病,但效果不明显。自19６6年Ｋoleｓsｏv用乳内动脉,其后Favaｌoｒo等用大隐静脉,跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上,即冠状动脉旁路移植术(CＡBG,或称冠状动脉搭桥术)取得成功以来,冠状动脉外科取得了重大进展。

40多年的临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛,改善心肌供血,幸免心肌梗塞的发生,提高生活质量与延长寿命,同时手术并发症与死亡率都特不低,是一种公认安全有效的治疗方法。

1974年,郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来,随着外科手术条件的改善与手术技术的提高,以及麻醉与体外循环技术的改进,冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术,也是患者情愿接受的一种常规心脏外科手术。在我国每年完成的各类心脏外科手术中,冠状动脉旁路移植术的病例数差不多上升至第一位,同时,还有更多的病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术(ＰTＣA)与支架植入术。

由于我国各地医院发展不均衡,条件与技术水平各异,致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用与发展受到不同程度的限制与影响,制订符合我国国情的技术指南特不必要,国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础。

第一节冠状动脉旁路移植术的习惯症、禁忌症与危险因素

一、手术习惯症

１、药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者、

2、冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。这些患者如不及时手术估计发生猝死,每年死亡率在1０%～１5%、左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60％,手术治疗可使其提高到90％,而且心功能得到明显改善、前降支或回旋支近端狭窄>5０%者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在７5％以上、心功能不全的患者更有好处。对有1～2支病变,狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者,即使心绞痛症状不明显,但如合并左心功能不全、射血分数(EＦ)＜50%,也应手术治疗、

3、介入性治疗(PTCA与支架)失败或CABG术后发生再狭窄的患者。

4、心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者,应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。

５、室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者,在电生理检查后可考虑行心内膜切除术;由于陈旧心梗范围大,引起心脏扩大,心功能不全,即使未形成明确室壁瘤,也可在搭桥同时行左室成形术。

6、陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF＜40%的患者,应行心肌核素与超声心动图检查,通过心肌存活试验判定是否需要手术、如有较多的存活心肌,手术后心功能有望得到改善,也应手术治疗。

7、不稳定型或变异型心绞痛,冠状动脉三支病变明确,经积极内科治疗症状不能缓解,伴心电图缺血改变或心肌酶学变化,提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者,应行急诊手术、心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。

二、手术禁忌症与危险因素

冠状动脉弥漫性病变,且以远端冠状动脉损伤为主,陈旧性大面积心肌梗塞,同位素及超声心动图检查无存活心肌,手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著、心胸比〉0、７５、射血分数<２0%、左室舒张末径＞70mｍ、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者,应为手术禁忌。

冠状动脉旁路移植术的相关危险因素比较复杂,特不大程度上决定于手术技术水平、围手术期处理是否合适以及手术习惯症的掌握是否妥当。依照课题组数据库资料,年龄〉70岁、体重〉９0kg、女性(特不是身高<160cm)、陈旧心梗或反复心梗、射血分数＜20%、心脏扩大(左室舒张末径>70ｍｍ)、手术时间(包括体外循环与升主动脉阻断时间)长、肺动脉高压、术前血流动力学不稳定、急诊手术或再手术、大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功能受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人员经验不够,均估计使手术死亡率增高。

第二节冠状动脉旁路移植术麻醉与体外循环处理原则

一、冠状动脉旁路移植术麻醉处理原则

冠状动脉旁路移植术麻醉及围术期血流动力学管理的原则为:维持心肌氧的供需平衡,幸免加重心肌缺血。冠心病病人的冠状动脉储备能力低,氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血,因此欲维持心肌氧的供需平衡,必须做到:

1、降低心肌耗氧量

通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。

围术期维持稳定的心率在60~80次/分,可幸免加重心肌缺血。

动脉血压对心肌氧的供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗,但同时也增加冠脉的灌注压力,从而增加心肌的血供。术中、术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利,围术期应维持血压稳定,维持110／60～1３0/80m ｍHｇ(参考基础血压)。

心肌收缩力对确保心排血量至关重要,但对术前无心肌梗塞病史、心功能尚好的病人,适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。

2、幸免减少对心肌供血与供氧

心肌的氧供取决于冠状动脉的血流量及氧含量,冠状动脉的血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病病人由于冠状动脉狭窄或堵塞,其自动调节压力范围的下限大幅上扬,故围术期的血压应维持在略高水平(130／80mｍHg),尤其对合并高血压者更应如此。由于冠脉灌注主要发生在舒张期,故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此,围术期幸免心率增快不仅可降低心肌的氧耗,而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。

心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量,而且与动脉血液的氧含量紧密相关,因此,在维持足够血容量的同时,必须注意血红蛋白的含量、即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差,此时应维持血色素＞10ｇ/ｄｌ、

3、重视麻醉前用药及麻醉诱导

一般情况下,病人服用的钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂在术前不应停用,并应依照术前心绞痛的性质、控制程度以及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。麻醉诱导要缓慢,并备齐急救用药如苯肾上腺素等,血压一旦降低应积极处理。

4、保持麻醉维持过程中的循环稳定

血压与心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。任何正性肌力药物均增加心肌耗氧,应用正性肌力药物的指征为:肺毛细血管楔压(PCＷP)〉16mｍHg,平均动脉压(MＡP)<７0mｍHg或收缩压〈90mｍHg,心排量(CO)＜２、0 L/ｍin［或心脏指数(CＩ)〈1、2 Ｌ/min/m２],静脉血氧饱与度(ＳvO２)＜65％。正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。

５、麻醉的维持

在保证足够麻醉深度的同时,应维持相对平稳的血压与较慢的心率。维持适当容量,以幸免左室舒张末压升高,血管活性药物如苯肾上腺素的使用可增加外周阻力,保持血压稳定,联合使用硝酸甘油能最大限度改善心肌氧的供、需平衡、

硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压与PCWP,增加到一定剂量时还可降低血压,其安全性与副作用均优于硝普钠,但使用过程中必须注意硝酸甘油易发生耐受性,而且随着病员年龄的增加,效力也逐渐减弱、硝普钠应慎重使用。

β阻滞剂对冠心病病人有作用、超短效、具有选择性β１受体阻滞作用的艾司洛尔(ｅｓｍｏlol),即使在心功能中度下降时亦安全有效、美托洛尔(metprolol)也是选择性β１受体阻滞剂,但消除半衰期为３、7ｈ,明显长于艾司洛尔,使用时须注意蓄积作用。

钙通道阻滞剂可扩张冠状动脉,防止冠脉痉挛,增加冠脉血流,改善心肌缺血,以地尔硫卓为首选,因其在扩张冠状动脉的同时,对心肌收缩力的抑制作用不明显,并可减慢房室传导,降低心率。

6、非体外循环手术的麻醉:非体外循环下行CABG手术数量逐年增多,有特不多有利因素。术中麻醉配合特不重要,特不在术者搬动心脏、改变体位时要紧密注视患者心率、血压与心电图的变化,依照不同情况做出相应处理。

二、体外循环管理原则

1、动脉灌注

体外循环并行开始,应防止动脉压波动较大。要控制静脉血流,不使心脏过空,防止心肌过早室颤、动脉灌注流量应依照动脉灌注压(平均压在60～80ｍmHg)、体温及动静脉血氧饱与度而调整,一般维持在１、８—2、6Ｌ/m2／ｍin。

冠心病患者多为中老年人,高血压、糖尿病常见,血管弹性差,脑血流自主调节功能低,而且往往伴有周围动脉病变,颈动脉狭窄约占5、６％,这类患者体外循环后易发生神经系统损害,因此体外循环中需维持灌注压在70mｍHg 以上。

低血压的处理:首先维持足够的灌注流量,保证重要器官的灌注;如考虑有过敏因素,应及时抗过敏处理,若无回升,可适当使用阿拉明或苯肾上腺素等血管收缩药,增加血管张力、

体外循环的中、晚期平均动脉压逐渐升高,主要缘故有:①麻醉变浅,应激反应增强,外周血管阻力增加;②体内儿茶酚胺分泌增多;③氧分压过高或二氧化碳分压过低。高血压的危害在于:外周血管阻力增加导致微循环灌注不足,组织器官缺氧,酸性代谢产物增加,同时心脏后负荷增加,加重心肌做功与氧耗,应该加深麻醉或加用血管活性药。

高血压的处理:首先加深麻醉,减少应激反应,配合使用镇静、降压药物,或适当辅以血管扩张剂、切勿以减少灌注流量来降低血压,注意维持静脉血氧饱与度＞6５％、注意开放心肌循环前用药过多,开放后易出现低血压。

复苏后注意动脉压的稳定性,幸免大幅波动,有利于维持移植血管桥的通畅与心肌灌注。

２、温度如手术时间较长,应注意手术室内温度的变化,可用变温毯保温,防止病人体温下降诱发室颤。体外循环过程中可维持鼻咽温3４℃左右。

３、心肌保护与器官灌注术前患者心肌多处于严重的缺血状态,与其她心脏病相比更不能耐受缺血缺氧,特不是在合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗塞后的急症手术,心脏功能较差,因此术中心肌保护十分重要,可影响术后复苏的成败与心功能恢复、

心肌保护的具体措施为:(1)手术中维持满意的灌注压,保证冠状动脉血流足够、(2)阻断期间降低心肌温度,减少心肌氧耗。(3)防止心脏过度膨胀,以免损伤心肌。(４)心肌阻断后,灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于冠状动脉严重狭窄或阻塞,常规经升主动脉根部顺行灌注时,停跳液分布估计不均匀,影响心肌保护效果;经冠状静脉窦逆行灌注方法与经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质,冲洗组织代谢产物,对严重缺血心肌估计起到积极的保护作用。但大量临床实践表明,冠状动脉逆灌注的心肌保护方法并非十分必要。

第三节冠状动脉旁路移植术