病例分析模板(22分)

病例分析模板

一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分）

（一）初步诊断：

1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键；

2、诊断多写不扣分。

（二）诊断依据：

1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断；

2、所有的诊断依据必须从原文摘出；

3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。

二、鉴别诊断：（四个原则）（4分）

1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断；

2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病；

3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意；

4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。

三、进一步检查：（三个原则）（3分）

1、确认用；

2、排除用；

3、治疗用。

主要内容为一般性检查和特异性的检查！

四、治疗原则：（5分）

1、一般支持治疗（0.5分）；

2、关键治疗。。。。。。。

3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。

1、一般治疗：如饮食、休息

2、对症治疗：

3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。

呼吸系统

（一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率<70% RV/TLC 残气量/肺总量>40%——COPD

鉴别：1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌

检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能电解质

治疗：

1持续低流量吸氧：纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭、休息

2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素

3支气管舒张剂：抗胆碱药或B2受体激动剂

4可短期静脉糖皮质激素

（二）肺炎

（1）大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰

（2）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效

（2）克雷伯杆菌肺炎=老年+肺部感染的表现+咳砖红色痰＋X线片空洞

（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）

（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影

脓痰→金黄色葡萄球菌啰音→肺部感染的表现→肺炎

大肺→常合并休克（诊断用）→体征→实变（语颤↑）→支气管呼吸音→功能改变是可逆的

鉴别：1各型肺炎2肺结核3肺癌4肺脓肿5支气管扩张

检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析、肝肾功能、电解质（并感染中毒性休克）

治疗：

1对症治疗：

2抗感染治疗：

3营养支持治疗

4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克）

（三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘

哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解

鉴别：1COPD 2心力衰竭3 过敏性肺炎

检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质4病情缓解后肺功能检查5病情缓解后过敏皮试

治疗：

1一般治疗：休息吸氧

2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素

3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢药敏调整抗生素

4维持水电解质平衡及健康教育

5严重时，必要时，机械通气

6对症治疗：止咳、化痰

（四）青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核

鉴别：1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染

检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验3、血沉

治疗：

1隔离休息加强营养对症治疗

2肺结核治疗—早期适量联合规律全程

胸腔积液

老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液

鉴别：1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液

检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查4肝肾功能、电解质治疗：

1休息、对症治疗营养支持

2抗结核化疗

3反复胸腔穿刺抽液

结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）——————————结核性腹膜炎

鉴别：1肝硬化腹水2腹腔恶性肿瘤

检查：1X胸片和腹片2结核菌素试验3腹水培养

治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复腹腔穿刺抽液

结核＋心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝+心包叩击音+颈静脉怒张+肝大+水肿+ST弓背向下圧低——缩窄性心包炎鉴别：1肝硬化消化道症状2右心功能不全

检查：1超声心动图3X 线片

治疗：1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3争取早期心包剥离术

（五）胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折

胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+突发的胸痛+胸廓明显隆起+高压气体————张力性气胸

胸部外伤史+气管偏移+叩诊浊音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸

胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折

胸外伤+浮动胸壁+骨擦音+胸部挤压征阳性+反常呼吸音（运动）————多跟多处肋骨骨折（4—7肋）

通过时间鉴别气胸和血胸：时间短的一般为气胸，时间长的一般为血胸。

血胸、气胸：

鉴别：1血气胸2、胸壁软组织挫伤3、多根多处肋骨骨折4、肋间神经痛

检查：1胸片---胸部正侧位片2、胸部CT

治疗：

闭合的就不管了，

开放的变开放为闭合→张力的就穿刺放气！

肋骨骨折：

鉴别：1血气胸2、胸壁软组织挫伤3、多根多处肋骨骨折4、肋间神经痛

检查：1胸片---胸部正侧位片2、胸部CT

治疗：

1对症治疗：止咳、止痛

2局部制动——叠瓦状宽胶布外固定，布巾茜外固定牵引

副诊断

①低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5）

②高血压（病史+＞140/90mmHg）

③休克（病史+＜90/60 mmHg）

④贫血（病史+Hb＜120/110g/L）

⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr＞186 umol）133~177

⑥腹膜炎（腹肌紧张、压痛、反跳痛）