新版疑难病例讨论模板文件.doc

合集下载

疑难病例讨论记录本五篇

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

疑难病例讨论模板范文

疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。

1. 基本信息。

患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。

这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。

职业：退休职工。

以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。

2. 病史。

主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。

这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。

3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。

气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。

既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。

就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。

还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。

家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。

3. 入院查体。

体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。

呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。

血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。

神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。

口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。

双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。

心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。

4. 辅助检查。

血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。

胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。

心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。

二、初步诊断及诊断依据。

1. 初步诊断。

疑难病例讨论记录范本[1][1]

2206977763 疑难病例讨论记录引起的急性充血性心功能不全。

充血性心力衰竭，积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量，患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰，右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关。

对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病,本患者胸腔积液为中等量,对于青中年胸腔积液,结核性不能轻易排除.必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的原因.胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤,本患者合并心功能不全,心房纤颤,应在权衡利弊后予以实施.本患者血常规结果正常,感染征象不明显,抗生素暂建议停用,并加强利尿促进胸腔积液的排除,等待甲状腺功能结果确定有无甲状腺功能亢进症的诊断.陈旺军主治医师: 基本同意王医师对患者现阶段病情的分析,患者由症状,体症和检查结果,基本考虑扩心的诊断,扩张性心肌病充血性心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。

本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。

心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。

室性或房性心律失常多见。

本患者表现为全心增大和充血性心里衰竭为主的全心衰竭,病因现阶段不明,病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病学说.但诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。

2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。

3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。

4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。

疑难病例讨论发言材料模板

疑难病例讨论发言材料模板
尊敬的主持人，各位专家和听众朋友们：
今天我想要讨论的是一个疑难病例，希望能够得到各位专家的意见和建议。

首先，让我介绍一下这个病例的背景。

这位患者是一个XX岁的XX性别，主要症状是XX。

病情的起因是XX，并且在XX 时间开始出现症状。

经过初步的检查和病史了解，我们发现XX可能是病因之一，但是目前还没有确诊。

接下来，我想讨论几个重要的问题。

首先是关于诊断问题，根据患者的病史和症状，我们应该如何进行准确的诊断？有没有类似的疾病可以作为参考？其次是关于治疗问题，考虑到患者的病情特点，我们应该采取哪种治疗方法？有没有一些新的治疗手段或药物可以尝试？
在讨论这些问题之前，我认为我们首先需要了解患者的详细病史、体检结果和检查报告。

此外，如果有其他类似病例的临床经验或案例分享，也请各位专家和听众朋友们分享出来。

最后，我衷心希望能够得到各位专家的指导和建议，以便能够更好地为这位患者提供诊断和治疗方案。

谢谢大家！。

疑难病例讨论记录范文

疑难病例讨论记录范文第一篇：疑难病例讨论记录主持人：大家好，欢迎来到本次医学讨论会。

今天我们的话题是一位患者的病例讨论。

这位患者名叫李先生，62岁，退休职工。

他的主诉是最近出现了乏力、食欲不振、体重下降等症状。

现在我们请各位专家来分享一下自己的看法和建议。

专家1：我认为李先生的症状可能与营养不良有关。

他应该增加蛋白质和营养物质的摄入，可以多吃一些肉类、蔬菜和水果，同时还要保证充足的睡眠和休息。

专家2：我更倾向于认为李先生的情况可能属于消化系统的问题。

我们可以通过内镜检查和血液检查来确定他是否有胃癌或其他相关疾病。

如果检查结果显示存在问题，我们就需要及时进行治疗。

专家3：我也偏向于认为这位患者可能存在消化系统的问题。

除了内镜检查和血液检查，我们还可以进行CT或MRI检查来进一步确定问题所在。

另外，李先生平时是否有饮酒或吸烟习惯，也会对疾病的诊断和治疗产生影响。

主持人：非常感谢各位专家的观点和建议。

下个月我们将对李先生的情况进行复诊，并继续探讨最佳的治疗方案。

第二篇：疑难病例讨论记录主持人：欢迎各位专家回到本次医学讨论会。

今天我们继续探讨上次提到的李先生的疾病情况。

他经过一系列的检查发现，确实存在消化系统的问题。

那么，我们现在开始讨论具体的治疗方案。

专家1：如果李先生已经被确诊为胃癌，我们可以考虑进行手术切除。

手术后要做好术后护理和康复，还需要进行化疗和放疗等治疗措施，以确保病情的稳定和恢复。

专家2：我认为手术虽然是治疗胃癌的有效方法，但是对于年龄较大的患者来说，手术的风险较高，同时恢复也需要较长时间。

我们可以考虑采用非手术治疗方式，如口服药物或针灸等，以缓解患者的症状并提高其生活质量。

专家3：我同意非手术治疗的观点，但是我们也需要考虑到李先生是否具备接受非手术治疗的条件。

例如，他是否存在其他严重疾病或心理障碍等，这些都会对治疗方案产生影响。

主持人：非常感谢各位专家的意见。

我们将继续监测李先生的病情，并根据情况制定最佳治疗方案。

护理外科疑难病例讨论【范本模板】

护理外科疑难病例讨论【范本模板】
简介
本文档旨在为护理外科疑难病例讨论提供一个范本模板。

通过讨论疑难病例，可以促进相互研究和专业知识的提升。

病例1：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。

护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病的发展过程等。

2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。

3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。

结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。

病例2：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。

护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病
的发展过程等。

2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。

3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。

结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。

结论
护理外科疑难病例讨论是提高护理质量和专业水平的重要方式。

通过讨论疑难病例，护理团队可以相互研究和互相启发，为提供更
好的患者护理服务提供有益的指导。

以上是护理外科疑难病例讨论的范本模板，希望对您的工作有所帮助。

疑难病例讨论模板

病例讨论时间：年月日 08:30地点：内科办公室参加人员：主任医师、主治医师、住院医师主持人：主任医师病历报告：住院医师发言记录：住院医师：患者男，52岁，因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周”于2018年3月5日入院。

患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。

后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，自诉症状有所好转。

1周前上述症状加重，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“银屑病性关节炎？”收住我科。

入院时症见：神志清，精神一般，全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒，全身多处关节疼痛，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，纳眠一般，二便调。

PE：T 36.2℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 127/78 mmHg，舌红，苔黄腻，脉滑数。

全身多处可见暗红色皮疹，局部色素沉着，表面覆以白色鳞屑，易刮脱，指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心音有力，HR 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛。

肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。

Murphy’s（—），麦氏点（－），肠鸣音正常，移动性浊音（－）。

枕墙距：0cm，胸廓活动度：5.0cm，改良Schober’s试验：13.5cm，骶髂关节按压试验：（-），前指地距：左侧 48cm，右侧 49cm，右侧“4”字试验（+），直腿抬高试验（—），左侧未见异常。

脊椎叩击痛（-）。

四肢多处关节有叩击痛，四肢肌力、肌张力正常。

全身无水肿。

生理征存，病理征未引出。

肺性脑病疑难病例讨论范文

肺性脑病疑难病例讨论范文一、病例介绍。

今天咱们来讨论一个挺让人头疼的病例，患者是一位65岁的大爷，老烟枪了，据说烟龄都有40多年，每天至少一包烟。

大爷有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老毛病，平时就经常咳嗽、咳痰，活动后喘得厉害。

这次发病是因为着凉后，咳嗽、咳痰突然加重了，而且痰液变得特别黏稠，黄色脓性的，喘得比以前更厉害了，在家自己吃了几天止咳药也不管用，就被家人送到咱们医院来了。

入院的时候，大爷神志还比较清楚，就是精神不太好，有点烦躁。

查体发现，大爷呼吸急促，每分钟30次左右，桶状胸很明显，双肺听诊满布干湿啰音。

咱们给他做了一些检查，血常规显示白细胞升高，中性粒细胞比例也高，提示有感染。

血气分析就比较糟糕了，氧分压很低，二氧化碳分压特别高，已经达到了[具体数值]mmHg。

胸部CT呢，就是典型的COPD表现，还有肺部感染的征象。

二、病情发展及诊断困惑。

按照常规治疗，咱们给他抗感染、平喘、祛痰，还上了无创呼吸机辅助通气，想把他的二氧化碳排一排。

开始的时候好像有点效果，但是没过几天，大爷就开始出现神志不清的情况了。

一开始是白天偶尔迷糊，答非所问，到后来晚上就躁动不安，甚至不认识家人了。

这可把大家都给急坏了。

这个时候我们就开始考虑是不是肺性脑病了。

肺性脑病嘛，大家都知道，就是因为肺部疾病引起的缺氧和二氧化碳潴留，导致脑部功能障碍。

但是呢，这个诊断也不是那么容易就确定的。

比如说，咱们得排除其他可能导致神志改变的原因。

大爷这个年纪，是不是有脑血管意外的可能呢？咱们给他做了头颅CT，倒是没发现明显的脑出血或者脑梗死病灶。

那会不会是电解质紊乱呢？一查，血钾、血钠有点低，但是补充之后，大爷的神志也没有明显改善。

还有一个疑惑就是，虽然大爷二氧化碳分压高，但是在无创通气的情况下，按道理应该能慢慢降下来啊，可为啥降得不理想呢？是通气模式不对，还是大爷的气道阻力太大了？这就像是我们在一条堵塞的马路上开车，不管怎么踩油门（调整通气参数），车还是走得很慢（二氧化碳排出不畅）。

护理疑难病例讨论模板

护理疑难病例讨论模板以及如何预防深静脉导管感染和造瘘口感染？护士2：我们可以采取以下措施：1、定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用特殊的床垫和护垫2、注意深静脉导管的使用和维护，定期更换敷料和检查部位3、定期检查造瘘口的情况，保持清洁，避免感染护士长：针对呼吸急促和腹式呼吸，我们应该采取哪些护理措施？护士3：我们可以采取以下护理措施：1、保持患者呼吸道通畅，定期翻身和拍背2、使用呼吸机和吸痰器辅助呼吸3、鼓励患者进行深呼吸和咳嗽训练护士长：针对营养失调，我们应该如何进行营养支持？护士4：我们可以采取以下措施：1、评估患者的营养状况，制定个性化的营养方案2、使用营养袋和口服营养补充剂，补充足够的营养3、监测患者的体重和营养指标，及时调整营养方案护士长：好的，非常感谢大家的交流和分享，相信这次讨论对我们的护理工作会有很大的帮助。

护士2：为预防压疮，我们可以采取以下措施：1、使用气垫床。

2、每两小时翻身一次。

3、及时清洁大小便，保持卫生。

4、保持床铺的清洁、平整、干燥和柔软。

5、提供高蛋白、高维生素、易消化的饮食。

6、对已经出现压疮的部位进行局部消毒，并涂抹压疮膏以促进早期愈合。

护士长：针对病人出现胸闷、憋气等症状，我们可以采取以下护理措施：1、将床头抬高30°~50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物和呼吸道分泌物进入肺部。

2、每1-2小时翻身扣背，并鼓励患者进行有效的咳嗽排痰。

3、对于粘稠的痰液，可以进行雾化吸入和及时吸痰。

4、饮食管理方面，建议病人多喝水，多食蔬菜和水果。

5、合理使用抗菌药物。

6、做好心理护理，增强病人的信心和自我防御能力。

护士长：对于进行胃肠外营养的病人，我们在深静脉置管护理方面应该注意以下几点：1、保持深静脉置管的固定，防止脱出。

2、定时冲管，避免血凝块的形成；避免导管扭曲和打折。

3、注意正压封管，尽快完成封管操作，避免管内凝血。

4、每周两次更换深静脉穿刺处的敷料，输液前消毒肝素帽，以预防导管感染。

院级疑难病例讨论范文模板

院级疑难病例讨论范文模板一、病例介绍。

（一）基本信息。

今天咱们来讨论一个超级烧脑的病例哈。

患者是一位55岁的大叔，叫[患者姓名]，平常身体还算可以，就是有点小毛病，像偶尔的咳嗽啥的也没太在意。

（二）病史。

大叔呢，大概从3个月前开始，就感觉自己特别容易累，走几步路就气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松一样。

而且食欲也越来越差，原本爱吃的红烧肉现在看一眼都没兴趣了，体重也跟着直线下降，这3个月就瘦了差不多10斤呢，这可不是个好兆头啊。

他还老是觉得胸口闷闷的，就像有块大石头压在上面。

大叔以前有过高血压病史，不过一直在吃药控制，血压还算稳定。

烟龄可有30多年了，每天至少一包烟，酒呢，偶尔也会小酌两杯。

（三）入院情况。

前几天啊，大叔感觉实在难受得不行了，就来咱们医院了。

入院的时候，整个人看起来很虚弱，脸色有点苍白。

一量体温，有点低热，37.8℃左右。

咱们给他做了个简单的查体，发现他的肺部呼吸音比较粗，心脏听起来也有点杂音，但是不太明显。

二、初步诊断与检查。

（一）初步诊断。

根据大叔的症状和病史，咱们刚开始初步怀疑可能是肺部感染，毕竟他有咳嗽、低热，呼吸音粗嘛。

也有可能是心脏方面的问题，因为他有高血压病史，又有心慌胸闷的症状，说不定是冠心病之类的。

（二）检查。

为了搞清楚到底是啥病，那肯定得做一堆检查啊。

先给他抽了好几管血，查血常规、生化、凝血功能啥的。

血常规结果出来，白细胞有点高，这好像更支持感染的诊断了。

然后又给他拍了个胸部X线片，发现肺部有一些阴影，但看不太清楚到底是啥，就像雾里看花一样。

这可不行，又给他做了个胸部CT，CT显示肺部有一些结节样的改变，这可把咱们搞懵了，这结节是炎症引起的，还是有其他更严重的问题呢？心脏方面呢，给他做了个心电图，有点心肌缺血的表现。

但是光这个还不够啊，又做了个心脏彩超，发现心脏的结构和功能大体上还算正常，就是有点二尖瓣轻度反流，不过这个好像还不足以解释他这么严重的症状。

三、讨论过程。

疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录范本时间：2024年4月15日地点：XX医院主持人：王医生出席人员：李医生、张医生、刘医生、赵医生主持人：大家好，欢迎参加今天的疑难病例讨论会。

今天我们讨论的病例是一名患者，女性，45岁，主诉肚子疼已有两个月。

请李医生先简要介绍一下病情。

李医生：这名患者平时身体健康，两个月前开始出现上腹疼痛，没有特定的诱因，疼痛性质为隐痛，持续时间不定，有时加重，有时减轻。

伴有恶心、呕吐和食欲不振，没有发热。

患者经过多次就诊，做过胃镜、超声等检查，但结果均正常，未能明确病因。

主持人：赵医生，你觉得这个病例有什么值得关注的地方吗？赵医生：从症状上看，上腹疼痛伴有食欲不振和恶心呕吐，考虑到胃病的可能性，但是通过胃镜检查未发现异常，这应该是一个比较棘手的问题。

我觉得可以进一步考虑其他器官的病变，比如胆囊、胰腺等。

主持人：张医生，你对这个问题有什么看法？张医生：我同意赵医生的看法，但除了胆囊和胰腺，肠道疾病也是一个需要考虑的可能性。

尤其是结肠疾病，比如慢性阑尾炎、克罗恩病等都可能导致类似症状。

主持人：刘医生，你有什么建议吗？刘医生：我觉得既然目前的检查结果都没有明确病因，可以进一步考虑一些特殊的检查方法，比如核磁共振、CT等，这些检查可以更全面地了解患者的病情。

主持人：好的，我们现在总结一下讨论的要点。

这位患者的上腹疼痛持续时间长达两个月，伴有食欲不振、恶心呕吐等症状。

通过目前的检查结果，胃镜、超声等均未发现异常。

鉴于这个情况，我们需要考虑其他可能性，包括胆囊、胰腺以及肠道疾病。

为了更全面地了解病情，我们建议进行核磁共振、CT等特殊检查。

主持人：好的，我们将按照这个方案进行下一步的检查和治疗。

谢谢大家的参与和建议，今天的讨论就到这里。

疑难病例讨论模板范文

疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。

今天咱来唠唠这个超级让人头疼的病例。

这位患者呢，是个[年龄]岁的[性别]，叫[患者姓名]。

他/她是在[入院日期]住进咱们这儿的。

这患者刚来的时候就跟我们倒苦水，说自己已经难受老长时间了。

主要的症状啊，那可真是五花八门。

比如说，老是感觉[描述主要症状1]，就像有个小虫子在身体里捣鼓似的，特别不得劲儿。

而且啊，还时不时地[描述主要症状2]，这症状就像突然冒出来的小怪兽，毫无规律。

既往病史也有点复杂呢。

他/她以前就有过[列举主要既往病史]，就因为这些老毛病，之前也没少往医院跑。

入院的时候我们给他/她做了一堆检查。

体格检查发现[描述重要体格检查结果]，就像侦探发现了一些可疑的小线索。

然后实验室检查呢，血常规显示[血常规异常结果]，这就有点像在一堆数字里发现了几个调皮捣蛋的家伙。

还有那个生化指标啊，[列举生化指标异常情况]，感觉就像是身体里的小零件们在悄悄发信号说“我们有点不对劲”。

影像学检查也没闲着，[描述影像学检查结果，如CT、MRI等]，那些片子上的阴影或者奇怪的形状，就像是隐藏在身体里的神秘小怪兽的轮廓。

二、诊断思路。

咱们科室的医生们看到这个病例，那可真是像一群侦探遇到了超级复杂的案件。

针对[主要症状1]这个情况，我们就开始在脑海里的医学知识大仓库里翻找。

[医生A]就提出，会不会是[疾病1]呢？因为[疾病1]通常会有这种症状，而且从患者的[某个检查结果或既往病史相关点]来看，好像有点符合。

但是呢，[医生B]就不太同意了，他说这个[疾病1]虽然有可能，但是患者的[其他症状或检查结果]又不太像，比如说[解释为什么不符合]。

然后又有人想到了[疾病2]，这个病也能引起[主要症状2]。

大家就开始围绕这个[疾病2]展开讨论。

从[相关检查结果]来看，好像有那么点意思。

可是啊，这个病一般还会伴随[其他典型症状]，而咱们这个患者却没有，这又让我们有点犹豫了。

在这个过程中，我们还考虑到了一些罕见病。

医院疑难危重病例讨论模板

（6）保持口腔清洁，咳痰后以淡盐水或漱口液漱口，以减轻口腔及咽喉部不适感，预防口腔感染，增加患者食欲。
李某某护师：
2、咯血：与周围组织的炎症或破裂有关。
护理目标：密切观察生命体征、神志、皮肤和黏膜颜色。
（1）卧床休息，减少下床活动，需要注意避免情绪激动，以免诱发咯血的加重。
（2）咯血时需要注意预防窒息，咯血时需要采取坐位或前倾坐位，或者采取患侧卧位的体位，这样有助于减少咯血导致窒息的情况。
（3）需要加强监护，一旦患者出现大咯血或出现胸闷、呼吸困难等相关症状，需要给予立即抢救。
（4）需要准备一些抢救措施，如吸痰器、气管插管的设备，在患者突然咯血窒息时，采取积极的抢救治疗来畅通患者的气道。
（5）严密观察Βιβλιοθήκη 情，注意心率，心律，呼吸，血压变化，每2h测血压一次。
欧某某护士：
3、恐惧：与呼吸困难有关。
（2）协助患者进行背部叩击，使患者痰液容易咳出，保持呼吸道通畅；
（3）给予低流量（1~2l/min）、低浓度（< 35%）持续吸氧。
（4）保持病室内空气清新、温湿度适宜、定时通风，避免灰尘及刺激性气味，注意保暖；
（5）观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节奏和深度。观察有无发绀、球结膜充血、水肿等缺氧和CO2潴留表现。
（2）护理人员在抢救病人时须保持动作敏捷，精神状态镇静，使病人有信赖感。
（3）病人有很多需求受到限制，进而影响到情绪和行为，因此必须要认真观察病人的需求，满足病人的各种需要。
（4）工作人员在病人面前应避免不必要的谈话，以减少病人的误解和恐惧。
（5）遵医嘱给予抗感染治疗，观察药物疗效。
李某某护师：
4、舒适的改变：与呼吸困难、心悸、咯血有关。
初步诊断：1、肺肿瘤

疑难病例讨论记录范文

疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者，男，45岁，因“间断性头晕、头痛3个月，加重1周”入院。

患者3个月前无明显诱因出现头晕、头痛，以头痛为著，呈胀痛、刺痛，部位不固定，有时伴有恶心、呕吐。

患者曾于当地医院就诊，行头颅CT检查示“脑部未见明显异常”，给予抗病毒、营养神经等治疗，症状无明显改善。

近1周来，患者头痛症状加重，伴右侧肢体无力，言语不清，再次就诊于当地医院，考虑为“脑卒中”，为进一步诊治收入我院。

二、病例讨论1. 病例分析（1）症状分析：患者表现为间断性头晕、头痛，加重时伴有右侧肢体无力和言语不清，提示病变可能位于脑部。

（2）影像学检查：患者头颅CT检查未见明显异常，排除了脑出血、脑梗死等急性病变可能。

（3）既往病史：患者无高血压、糖尿病、高脂血症等脑卒中的传统危险因素。

2. 诊断讨论（1）神经内科专家：根据患者的症状和影像学检查结果，首先考虑为脑卒中。

但由于头颅CT未见明显异常，不能排除脑部其他疾病，如颅内肿瘤、血管畸形等。

建议进一步完善磁共振成像（MRI）等检查，以明确诊断。

（2）影像学专家：磁共振成像（MRI）具有较高的软组织分辨率，可以更好地显示脑部病变。

建议对患者进行脑部MRI平扫及增强扫描，以进一步明确病因。

（3）神经外科专家：如果MRI检查发现脑部占位性病变，如肿瘤、血管畸形等，需考虑手术治疗。

在手术前，还需完善相关术前评估，如脑血管造影等。

3. 治疗方案讨论（1）药物治疗：神经内科专家建议给予抗血小板聚集、抗凝、改善循环、营养神经等药物治疗，以缓解症状，预防脑卒中复发。

（2）手术治疗：神经外科专家建议，如果MRI检查发现脑部占位性病变，应尽早手术治疗，以减轻病情，提高患者生存质量。

（3）综合治疗：康复科、营养科等相关科室专家建议，在药物治疗和手术治疗的基础上，加强康复训练、营养支持等综合治疗，以提高患者的生活质量和康复程度。

三、病例总结通过对该患者的病例讨论，我们初步明确了诊断方向，即脑卒中或其他脑部疾病。

疑难病例讨论模板

06.
总结评价（护士长）单击此处添加正文
简要病例介绍
一般资料手术治疗护理措施
诊疗经过用药治疗观察要点
辅助检查护理问题
病例介绍
姓名性别年龄，入院 A
时间。现病史： C
B 主诉： D 既往史：
病例介绍
查体:
检查阳性结果：
诊断：
病例介绍
入院处理：
完善检查，择期手术。
实验室检查
查房程序
病区介绍（护士长）
病例汇报（责任护士）
床边查房（集体）
集体讨论（集体）
专业发展（护士长）
总结评价（护士长）
学部点评（学部护士长）
讨论分析
查房程序
病区介绍（护士长）
病例汇报（责任护士）
床边查房（集体）
集体讨论（集体）
专业发展（护士长）
总结评价（护士长）
学部点评（学部护士长）
神志：睡眠：肢体活动：压疮：认知功能：
情绪：排泄：跌倒：疼痛：家庭支持系统：环境：
护理问题（手术前后）
01
02
术前
术后
术前护理问题：
Байду номын сангаас
术后护理问题
手术前、后的观察要点
查房程序
0 1 病区介绍（护士长） 0 2 病例汇报（责任护士） 0 3 床边查房（集体） 0 4 集体讨论（集体） 0 5 专业发展（护士长） 0 6 总结评价（护士长） 0 7 学部点评（学部护士长）
国内外发展动态
查房程序
病区介绍（护士长）病例汇报（责任护士）床边查房（集体）集体讨论（集体）专业发展（护士长）总结评价（护士长）学部点评（学部护士长）

(完整word版)疑难病例讨论要求及模板

疑难病例议论姓名：议论日期：性别：年纪：病区：床号：议论地址：住院号：主持人：（姓名、职务或职称）参加议论人员：（姓名、专业技术职称）议论目的：参加议论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年纪、住院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特别检查（内窥镜、血管介入诊疗）结果。

4、初步临床诊疗（包含归并症、并发症）及诊疗思路。

5、诊疗治疗经过，患者对现行治疗方案的允从性、有效性及存在问题6、恳求与会医师解决的疑难问题安在？即议论目的是什么？上司医师：（本例的要害部分赐予增补或重申，并提出关于所提出问题的初步解决方法或诊治建议）与会医师分级议论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求讲话医师可以科学剖析，有理有据地提出详细诊治举措，必需时可借鉴文件或个人临床经验，仔细负责地予以回答主管医师的问题。

倡导争辩及学术氛围。

）记录人应详尽地记录每位医师的讲话。

主持人总结：综合大家建议进行总括，提出最后的临床诊疗（包含归并症、并发症），并对本例的疑难问题赐予结论性的建议，增补，或修正现行的诊疗及治疗方案。

选择新的治疗措施，要提出疗效察看指标，在履行过程的注意事项，可能发生的问题，怎样防备等。

初步预计病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入剖析本例疑难之缘故。

解决疑难问题举措的依照，做为临床启迪，指导下级医师提升水平。

议论结果：最后的临床诊疗（包含归并症、并发症），对本例的疑难问题赐予结论性的建议，增补，或修正现行的诊疗及治疗方案。

记录者署名：主持人署名：记录日期：参加人员署名：疑难病例议论记录姓名：性别：年纪：住院号：议论日期：议论地址：主持人：参加人员：议论目的：议论记录：疑难病例议论记录（续页）。