水肿病历
肾病科病历
肾病科病历肾病科病历病人姓名：张某性别：男年龄：30岁联系电话：138xxxxxxxx身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住院号：xxxxxx入院日期：20xx/xx/xx主诉：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
现病史：患者有1年多的历史，于xx年xx月出现双下肢水肿，以及夜间尿频和夜尿量增多。
最近6个月来，水肿加重，出现肾脏肿大，腹痛，腰酸痛，头晕，多饮及多食。
体格检查：体温正常，血压140/90mmHg，脉搏规则，心率90次/分，双下肢水肿明显，胸部检查未见异常，腹部检查触及肾脏肿大，腹部压痛，腰痛，叩诊未见明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）9.2×109/L，中性粒细胞（NEUT）6.3×109/L，红细胞（RBC）5.4×1012/L，血小板（PLT）260×109/L，血清尿素氮（BUN）9.2mmol/L，血清尿酸（UA）320umol/L，血清肌酐（Cr）117umol/L，血清肌酐/肌酸激酶（CK/CK-MB）1.2/0.03u/L，血清白蛋白（Alb）38g/L。
影像检查：甲状腺彩超：肾脏肿大，表面不均，界精确，内部回声增多，血流强化可见，双肾规整，肾盂无明显扩大。
诊断：肾病综合征治疗：1.规范治疗：补充低盐饮食，多饮水，控制盐分摄入，戒烟限酒，减轻体力活动；2.药物治疗：抗炎抗痉挛药物，血清尿酸降低剂，降压药，缓解腰痛症状；3.手术治疗：如有肾功能衰竭等，可考虑肾移植手术。
随诊：1.定期检测血清尿酸，检查肾功能；2.注意控制饮食和体力劳动；3.及时复查彩超，了解肾功能变化情况；4.定期复查，防止病情复发。
完整病历书写范文
内科住院病史（实验练习版）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------姓名：李明民族：汉族年龄：28 岁职业：教师性别：女婚姻：已婚籍贯：浙江家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍工作单位：仙桃市实验中学联系人：张莉联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍入院日期：2012年5月24号 11:00 记录日期：2012年5月24号 13:00病史述者：患者家属可靠度：认为可靠----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------主诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次现病史：患者家属诉2012年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。
阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。
于家中自行服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。
于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。
遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。
颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。
小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：|l。
疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。
自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。
大便正常，食纳一般，精神睡眠可。
既往史：患者既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。
水肿病历模板范文
水肿病历模板范文# 水肿病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这身体不知道咋回事，最近肿起来了，可吓人了。
”患者一脸焦急地说。
具体就是全身都有点肿，尤其是腿和脸，感觉整个人都胖了一圈，这种情况大概从[开始时间，如X天前/几周前]就开始了。
三、现病史。
患者以前身体还算不错，没什么大病。
这水肿刚开始的时候还比较轻微，就没太在意。
可是呢，这几天越来越严重了。
腿肿得像个大萝卜似的，以前的鞋子都快穿不上了，按一下小腿，那坑半天都起不来，就像在泥巴地里按了个印儿一样。
脸也肿得圆嘟嘟的，眼睛都变小了，就像被蜜蜂蛰了一样。
而且感觉身体沉甸甸的，活动起来特别费劲，走几步路就气喘吁吁的，就像背着个大沙袋似的。
患者回忆说，在水肿出现之前，也没发生什么特别的事情，没有受过外伤，也没吃什么特别奇怪的东西。
就是最近工作有点忙，经常加班熬夜，不知道是不是这个原因。
另外，患者说自己最近小便好像比以前少了一些，感觉尿不太出来，每次就一点点，就像那水龙头没拧开似的。
四、既往史。
患者既往身体状况尚可，没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
没有做过什么大手术，也没有药物过敏史，就是偶尔感冒了吃点感冒药，都没什么不良反应。
五、个人史。
患者生活习惯有点不太规律。
因为工作忙，经常不吃早饭，午饭和晚饭也都是随便对付一口。
烟呢，一天能抽个[X]根，酒也偶尔喝一点，不是酗酒那种。
平时也不怎么运动，工作一天回家就想躺着，像个懒虫一样。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都还算健康，就是父亲有点高血压，不过控制得还不错。
家里其他人也没有出现过类似水肿的情况。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]℃，正常。
血压：[收缩压/舒张压]mmHg，在正常范围内。
肾病综合征病历
肾病综合征病历
患者信息
•姓名：李某某
•年龄：42岁
•性别：女
•病史：2个月
主诉
•全身水肿，两侧下肢明显
现病史
李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。
经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。
治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。
既往史
•高血压：5年
•结核病：8年
•甲状腺功能减退：2年
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：无
家族史
•母亲患糖尿病：15年
•父亲健康：无
体格检查
•体重：75kg
•血压：140/90mmHg
•心率：80次/分
•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
•腹部：压痛，无包块，肝脾未及
辅助检查
•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++
•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L
•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升
诊断
•肾病综合征
治疗方案
1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。
2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于
肾脏修复。
3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。
随访与预后
患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。
一般情况下，肾病综合征患者
预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。
住院大病历
住院病历姓名:李** 出生地:江西省南昌市性别：女民族:汉族年龄:40岁入院日期:2021年08月19日 15:08 婚姻:已婚记录时间:2021年08月19日 16:51 职业:家庭妇女病历陈述者:本人主诉：劳累后心悸、气促7年，双下肢水肿4天。
现病史：患者自诉7年前开始于劳累或登楼时即出现心悸、气短,休息后可减轻。
曾在某医院行胸部X线检查发现“心脏扩大”,但因不影响做家务,故未继续诊治。
5年前来因天气寒冷经常受凉后出现咳嗽,休息时亦感心悸、气促,夜间喜高枕卧位,曾因发热在某第一医院,经注射“青霉素”(药量不详)、“葡萄糖”及卧床休息2周治疗,症状消失。
近2年来自觉腹部逐渐膨大，但无下肢水肿,未重视。
1月前因劳累和受凉后出现咽痛、咳嗽、咳痰,痰中带血,伴心悸、气促，不能平卧。
就诊于当地卫生所,经服“止咳剂”和静脉注射“青霉素”,上述症状未见明显好转。
近4天来双下肢出现水肿,伴腹胀,病程中从未用过“洋地黄”治疗。
今为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“心力衰竭”收住院。
发病以来精神不佳,睡眠、食欲减退,尿量减少色深,大便正常，体重无明显下降。
既往史：自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”,服“奎宁”1周后症状消失。
否认肝炎、结核等急慢性传染病史,无高血压、糖尿病等其他慢性病史,无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。
预防接种史不详。
系统回顾头部及其器官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外,无胸痛、盗汗。
循环系统:见现病史,余无血压增高、晕厥史。
消化系统:无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统;无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃史。
内分泌系统与代谢:无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。
水肿门诊病历范文
水肿门诊病历范文# 水肿门诊病历。
一、初诊记录。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：“大夫啊，你快瞅瞅我这腿，肿得像大象腿似的，可难受了。
”患者指着自己的双腿说道，这种水肿的情况大概从[开始时间，如上周二]就开始了，最开始是脚踝那里有点肿，这几天感觉越来越严重，腿肚子都肿起来了。
现病史：患者回忆说，最近这段时间感觉特别累，就像背着个沙袋到处走似的。
上班的时候坐久了，腿就感觉胀得慌，下班回家把鞋一脱，那鞋印子在脚踝那儿老深了。
平时尿好像也比以前少了点，但是颜色倒是没觉得有啥特别奇怪的。
也没有受过啥外伤，好好的腿就肿起来了。
患者表示自己饮食上也没啥太大变化，就是最近因为工作忙，喝水可能比以前少了些，不过也不至于渴着自己。
睡眠质量不太好，老是翻来覆去的，感觉腿怎么放都不得劲儿。
既往史：患者既往身体还算不错，没得过啥大病。
就是有点小毛病，像偶尔会感冒啥的，吃点药就好了。
不过呢，患者提到自己有高血压，已经有[X]年了，一直在吃[降压药名称]控制血压，血压控制得还算可以，偶尔会高一点。
家族里爷爷有心脏病，其他的倒没听说有啥跟水肿沾边的病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神尚可，就是看着腿肿有点发愁。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]。
头颈部：无异常发现，眼睛不肿，脖子也没有肿块啥的。
心肺：心肺听诊未闻及明显异常，呼吸平稳。
腹部：腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未触及，没有腹水的迹象。
四肢：双下肢水肿明显，呈凹陷性水肿。
从脚踝一直到小腿中部都肿起来了，用手指一按，一个坑老半天都起不来，就像在泥地里按了个印子似的。
双侧上肢无水肿。
初步诊断：1. 双下肢水肿待查：肾性水肿可能性大（考虑患者尿少，有高血压病史，肾脏疾病可能影响水钠代谢导致水肿）。
心源性水肿待排（虽然患者无明显心脏症状，但家族中有心脏病史，不能完全排除）。
诊疗计划：1. 实验室检查：血常规：看看有没有感染或者贫血等情况。
大病历书写
入院记录姓名：王欣出生地：贵州省晴隆县性别：女婚况：未婚年龄：23岁入院时间：2014-03-03 14:25:02民族：汉族病史采集时间：2014年03月03日 14:50职业：无病史陈述者：患者本人发病节气：惊蛰前3天主诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。
11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于2013年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。
遂于2013年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g)，根据患者病情每7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。
近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。
2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。
入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。
舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑。
未确诊水肿疑难病例讨论记录
未确诊水肿疑难病例讨论记录摘要：一、病例背景二、病历摘要三、辅助检查结果四、鉴别诊断五、诊断及治疗方案六、讨论与分析七、总结正文：【病例背景】患者，男，45 岁，因发现双下肢水肿1 个月余，加重伴气促、胸闷1 周就诊。
患者无明显消瘦，无关节疼痛，无发热，无明显咳嗽、咳痰，无心悸、胸痛，无头痛、恶心、呕吐等症状。
患者既往有高血压病史5 年，规律服药，血压控制良好。
无糖尿病、心脏病、肾脏病等病史。
无药物过敏史。
【病历摘要】患者1 个月前发现双下肢水肿，逐渐加重，无明显局限性，无明显疼痛。
1 周前出现气促、胸闷，活动后加重，休息后缓解。
无夜间阵发性呼吸困难。
无咯血、吐血、便血等。
【辅助检查结果】1.实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖等指标均正常。
2.心脏彩超：左心室、左心房、右心室、右心房均正常。
3.胸部X 线片：心肺膈未见明显异常。
4.心电图：窦性心律，正常心电图。
5.24 小时动态血压监测：血压波动在正常范围内。
【鉴别诊断】1.心源性水肿：根据心脏彩超、心电图结果，排除心脏疾病导致的水肿。
2.肾源性水肿：根据尿常规、肾功能结果，排除肾脏疾病导致的水肿。
3.肝源性水肿：根据肝功能、血脂结果，排除肝脏疾病导致的水肿。
4.静脉回流受阻性水肿：根据临床表现及辅助检查结果，不支持此诊断。
5.药物引起的水肿：患者无明显药物过敏史，排除药物引起的水肿。
【诊断及治疗方案】根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断为：未确诊水肿。
治疗方案：1.限制钠盐摄入，低盐饮食。
2.利尿剂治疗，观察水肿变化。
3.调整高血压药物治疗方案，维持血压稳定。
4.定期随访，根据水肿变化调整治疗方案。
【讨论与分析】本病例患者为中年男性，有高血压病史，出现双下肢水肿、气促、胸闷等症状。
根据病历摘要、辅助检查结果，排除心源性、肾源性、肝源性水肿等病因。
初步诊断为未确诊水肿，给予限盐、利尿剂治疗等。
本病例提示在临床实践中，应充分了解患者的病史、临床表现及辅助检查结果，进行全面的鉴别诊断，以明确病因，为患者提供有效的治疗方案。
心力衰竭双下肢水肿病历书写模板范文
主诉：患者自述近半年来出现心慌、气短，伴有双下肢水肿，近期症状明显加重。
现病史：患者约半年前，无明显诱因出现心慌、气短，伴有双下肢水肿。
起初咨询社区医生，规律服用利尿剂后自觉症状得到一定缓解。
近一个月来，上述症状明显加重，特别是在活动和卧位时，呼吸困难加重，行走不自主，日常生活受到明显影响。
卧位时需要垫枕头才能睡觉。
同时自觉双下肢水肿较前明显加重，故来我院就诊。
患者否认此期间有发热、咳嗽、咳痰、头痛、恶心、腹泻等症状。
既往史：患者高血压病史20年，血压控制较好。
有糖尿病病史10年，监测血糖并规律口服降糖药。
否认其他慢性疾病、过敏史、外伤史及手术史。
个人及家族史：患者生活习惯正常，有长期吸烟史。
家族中无遗传性疾病、心脏病及高血压病病史。
体格检查：
T：36.5℃P：82次/分R：24次/分BP：140/90mmHg
心肺听诊：心率82次/分，律齐，无杂音。
呼吸音粗，未听及明显干湿性啰音。
四肢查体：双下肢肿胀，皮肤无潮红，双侧下肢肿胀及远位水泡，叩击痛阴性，压痕阳性。
初步诊断：根据病史和体格检查结果，初步诊断为心力衰竭伴双下肢水肿。
治疗方案：建议住院治疗，行进一步相关检查，以明确心力衰竭的病因。
同时，在药物治疗中进行利尿剂、抗心力衰竭药物调整，合理控制血压及血糖。
加强心肺功能康复训练和生活方式干预，以促使患者症状改善。
随访计划：出院后建议患者每1-2个月随访一次，监测心功能、血压、血糖情况，并及时调整治疗方案。
双下肢水肿病例模版
双下肢水肿病例模版患者，男性，25 岁，3 月前无显着诱因呈现双下肢肿胀、痛苦，痛苦以脚踝为主，皮温、皮色正常，无肢体麻痹、无力，在外院化验血尿酸偏高（约 500 多），确诊「痛风」，口服中药、利尿剂、降尿酸药物（详细不详），双下肢痛苦、肿胀稍减轻。
1 月前逐步呈现双下肢无力，起先体现为跑步、爬楼梯感双腿酸困，无晨轻暮重，进行性加重，终究开展至双足背曲、跖曲受限，走路踩棉花感，伴双手指尖麻痹，在门诊查头颅 CT 未见反常，双下肢血管彩超正常，化验肌酶正常，查血惯例提示血小板 620*109/L，余正常。
以「双下肢无力待查」住院。
病程中无大小便妨碍，体重无显着变化。
既往体健，无出血或血栓构成病史，宗族史无特别，未婚，平常从事出售，无毒物触摸史。
病前无发热、伤风、腹泻、疫苗接种史。
查体：血压 140/80 mmHg，心肺腹（-），颅神经（-），四肢肌容积正常，无肌肉萎缩、肥壮，无肌肉压痛、肉跳现象，双上肢肌力 5 级，双下肢近端肌力 4 级，远端肌力 3 级，四肢肌张力低，双踝关节以下痛觉减退，双下肢音叉振动觉消失，四肢腱反射消失，右侧巴氏征（+）。
入院后复查血惯例提示血小板 581*109/L，余正常。
尿、粪惯例正常。
血尿酸 461umol/l(参阅值 180-440），血脂系列：甘油三酯 2.13 mmol/l，余正常；甲功系列：促甲状腺素 4.89uIU/mol（参阅 0.27-4.2），余正常。
肝功、肾功、电解质、血糖、叶酸、维生素 B12、铁蛋白、凝血五项、抗 O、类风湿因子、C 反响蛋白均未见反常。
乙肝、丙肝、梅毒、HIV 抗体均（-）。
腰穿测初压 200 H2O，脑脊液细胞数 0，脑脊液蛋白 1.65 g/L，葡萄糖、氯化物、腺苷脱氨酶均正常。
心电图示窦性心动过速，胸片未见反常、腹部彩超提示脾大，肝、胆、胰、双肾及肾动脉未见反常。
颈+胸髓 MRI 报答髓内未见反常信号。
双下肢感觉神经传导提示双侧腓总神经感觉传导速度减慢，运动神经传导未能引出波形，双下肢肌电图查看示肌肉不能合作缩短。
肺水肿病历模板范文
肺水肿病历模板范文# 肺水肿病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业，如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日，具体到小时分钟更好，如2023年10月10日，14：30]三、主诉。
“大夫啊，我感觉自己都快喘不上气儿了，胸口像压了块大石头，还老咳嗽，感觉肺都要炸了！”四、现病史。
患者自述，大概在[X]天/周/月前开始，无明显诱因（或者有[具体诱因，如感冒、劳累过度等]诱因）逐渐出现咳嗽，刚开始就是偶尔咳那么几下，就没太当回事儿。
可是呢，这咳嗽就像个调皮的小怪兽，越来越厉害，到后来那是一阵接一阵地咳，根本停不下来。
伴随着咳嗽，喘气也开始不顺畅了。
就像有个无形的大手掐住了嗓子眼儿，每吸一口气都特别费劲，感觉空气都不够用的。
晚上睡觉的时候更难受，躺平了就觉得呼吸困难加重，得垫好几个枕头半坐着才能勉强喘口气儿，这可把患者折磨得够呛。
患者还说，最近感觉两条腿都有点肿了，一按一个坑，半天都弹不起来，就像被施了魔法一样。
这身体啊，一天不如一天，实在受不了了，就赶紧来咱们医院了。
五、既往史。
疾病史：患者既往有[具体疾病，如高血压病、冠心病等]病史，已经有[X]年了。
一直在吃[药物名称]来控制病情，但是控制得好像不是特别理想。
手术史：[有/无]手术史，如果有，要详细写清楚手术名称、手术时间、手术原因等，如患者在[具体年份]因为阑尾炎做过阑尾切除手术。
过敏史：对[具体过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏，过敏反应表现为[皮疹、瘙痒、呼吸困难等具体症状]。
六、个人史。
患者平时抽烟比较厉害，一天能抽[X]包烟，烟龄长达[X]年，就像跟烟结下了“深厚的友谊”，怎么劝都很难戒掉。
偶尔也会喝一点酒，一般是[具体饮酒频率，如一周喝个一两次]，每次喝[具体饮酒量，如喝个两三两白酒或者一两瓶啤酒]。
工作环境方面，患者在[工作单位名称]工作，工作的地方有时候会接触到一些粉尘或者化学物质，不过单位也有一些防护措施，但可能不是特别完善。
【病历】浮肿查因-首
软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 104 次/分，律齐，无杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
5、辅助检查：MBS 示：10.9mmol/L。
（二）、诊断及鉴别诊断:
1.初步诊断: 浮肿查因
2 型糖尿病
2.诊断依据:老年女性，慢性起病。因“颜面部浮肿 1 月余”收入我科。BP：146/61 mmHg
颜面部浮肿，心界不大，心率 104 次/分，律齐，无杂音。MBS 示：10.9mmol/L。
3.鉴别诊断：肝源性水肿
常有基础肝脏疾病史，最多见于肝硬化，伴有腹水，查肝胆 B 超或 CT 等可加以鉴别。
（三）、诊疗计划：
1、完善相关检查：如血常规、肾功能等。 2、利尿消肿、维持水电解质酸碱平衡、调控血糖及对症处理。 3、待诊断明确，必要时调整方案。
B 超示：右肾多发性结石并积液，右侧输尿管下段结石并扩张，左肾膀胱未见明显异常，左侧
输尿管未见明显扩张。子宫双附件 B 超示：子宫肌层增粗，宫颈囊肿，双附件未见异常。陈德
俊副主任医师查房示：注意复查尿常规，治疗上同前方案处理，加强巡视。
陈奕彬
2015-2-11
患者无诉头晕乏力，无发热畏寒，无胸闷气促，胃纳睡眠一般。查体：BP：170/79 mmHg
巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 98 次/
分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下
肢未见水肿。血常规示：WBC 5.0×109/L，GRAN 91.7%，HB 99 g/L，PLT 158×109/L。急诊生
化示：K4.50 mmol/L，Na143 mmol/L,Cl 110 mmol/L,CREA 85umol/L，KET 阴性。凝血功能示：
皮肤肿物病历模板
皮肤肿物病历书写体格检查体温36.8℃,脉搏76/min,呼吸18/min,血压120-80mmHg,身高170cm,体重56kg.一般情况发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作.步入病房.皮肤色泽正常,弹性良好,无黄染,未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.淋巴结颊下颌下颈部锁骨上腋窝腹股沟淋巴无肿大.头部及器官头颅:大小正常,无畸形,毛发浓密分布均匀.眼:无倒睫,无脱眉,眼睑无水肿,结膜不充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,眼球运动正常,视力粗测正常.耳:两耳廓正常,外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛,两耳听力粗测正常.鼻:通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕和出血.口腔:唇不发绀,无龋齿,义齿,缺齿.牙龈不肿胀,无溢脓及色素沉着,口腔粘膜无溃疡,出血点,舌质淡,苔薄白,扁桃体不肿大,咽无充血,悬雍垂居中.颈部:两侧对称,无颈强直,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,甲状腺不肿大,无血管杂音,气管居中.胸部胸廓无畸形,乳房两侧对称.胸式呼吸为主,呼吸节律规整.肺脏视:胸式呼吸稍弱,节律正常,两侧对称.触:两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感.叩:呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间;左侧肩胛线第十肋间,呼吸移动度3cm.听:两侧呼吸音清晰,无病理性呼吸音,未闻及胸膜摩擦音.心脏视:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm.触:心尖搏动位置同上,心尖部无震颤,摩擦感,抬举性冲动.叩:心浊音界如附表.右(cm) 肋间左(cm)2.5 Ⅱ 32.5 Ⅲ 43 Ⅳ 7Ⅴ 8.5锁骨中线距前正中线9cm.听:心率76/min,心律齐,第一心音无增强,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌.水冲脉,血管弹性正常,脉率76次/分周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音.腹部视:腹无膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波.触:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.叩:肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音.双肾区无扣痛.听诊:肠鸣音正常,3～5/min,未闻及血管杂音.肛门及生殖器肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常,未发现肿物,无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.脊柱及四肢脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿.神经系统皮肤划纹征(-).生理反射存在,未引出病理反射.。
四肢水肿病历书写模板
四肢水肿病历书写模板
颜面及双四肢水肿1周
患者于1周前无明显诱因出现颜面及双四肢水肿，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹痛腹胀。
在当地卫生室给予输液治疗，疗效不显。
今来我院就诊，即以“水肿原因待查”收住入院。
患者起病以来，精神体力欠佳，食欲睡眠差，二便尚可，体重无变化
既往史:既往有前列腺增生病史3年，有青霉素过敏史
体格检查
体温: 36.7°C
脉搏: 104 次/分
呼吸: 20次/分
血压: 108/54 mmHg
神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颜面水肿。
颈软，双肺呼吸音清，无哕音。
心率次/分，律齐，无杂音。
腹平，无压痛，无反跳痛及肌
紧张，肝脾肋下未及。
双四肢水肿。
神经系统无异常
门诊资料:无。
初步诊断:水肿原因待查前列腺增生
诊断依据: 1.老年男性患者2.有前列腺增生病史3年3.主因颜面
及双四肢水肿1周入
院4.查体:体温: 36.7C ，脉搏: 104次/分，呼吸: 20次/分，血压: 108/54 mmHg，
神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颜面水肿。
颈软，双肺呼吸音清，无哕音。
心率次/分，律齐，无杂音。
腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
双四肢水肿。
神经系统无异常
鉴别诊断:应鉴别想起水肿的病因
诊疗计划: 1、完善相关辅检
2、对症支持处理
3、请上级医师指导治。
水肿中医门诊病历书写范文
水肿中医门诊病历书写范文# 水肿中医门诊病历。
一、初诊。
# （一）基本信息。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：公司职员。
就诊日期：[具体日期]# （二）主诉。
“大夫啊，我这腿和脸肿得跟发面馒头似的，可难受了，都好几天了。
”# （三）现病史。
患者自述大约一周前开始，无明显诱因出现双下肢轻度水肿，当时没太在意，以为是站久了。
结果这两天不仅腿肿得更厉害了，连脸也开始肿了，眼睛都感觉变小了好多。
肿的地方按下去有个小坑，半天才能恢复。
这期间感觉身体有点发沉，像背着个沙袋似的，走路都没劲儿，小便也比以前少了，颜色还偏黄。
食欲也不太好，看着啥都不想吃，就像嘴巴也跟着一起罢工了似的。
睡觉也不踏实，老是翻来覆去的。
# （四）既往史。
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
没得过啥大病，就是偶尔感冒，吃点药就好了。
不过他说自己平时工作忙，经常久坐，喝水也少，还老爱吃咸的东西，像咸菜、咸鸭蛋之类的，就好这一口。
# （五）过敏史。
否认药物、食物过敏史。
# （六）体格检查。
1. 望诊。
患者面色淡黄，眼睑浮肿，双下肢明显水肿，按之凹陷不起，皮肤光亮。
舌头胖大，舌苔白腻，就像舌头上铺了一层白白的霜。
2. 闻诊。
未闻及特殊气味。
3. 切诊。
脉象沉缓。
# （七）中医辨证。
水肿（脾肾阳虚证）。
患者久居室内，久坐少动，损伤脾肾阳气。
脾主运化水湿，肾主水液代谢，脾肾阳气不足，则水湿运化失常，泛滥肌肤，发为水肿。
舌胖大、苔白腻、脉沉缓均为阳虚水湿内停之象。
# （八）治法。
温阳健脾，利水消肿。
# （九）方剂。
真武汤加减。
茯苓15g，白术10g，白芍10g，生姜10g，制附子（先煎）6g，泽泻10g，车前子（包煎）10g。
# （十）医嘱。
1. 饮食宜清淡，少吃盐，别再吃那些咸菜、咸鸭蛋之类的咸东西了，多吃些冬瓜、薏仁这些利水消肿的食物。
就像给身体来个大扫除，把多余的水湿排出去。
2. 注意休息，别老坐着，工作一会儿就起来活动活动，像伸伸懒腰、踢踢腿啥的。
肺水肿病历模板范文
肺水肿病历模板范文以下是为您生成的一篇关于肺水肿病历模板范文的文章，不过需要说明的是，病历通常是基于客观、准确和专业的原则进行书写的，可能不太适合用轻松幽默、感情色彩丰富且细致化的风格来描述。
但我会尽力按照您的要求为您创作。
---# 肺水肿病历模板范文在医院的这片忙碌而紧张的世界里，肺水肿就像是一位不请自来的“捣乱分子”，给患者和医护人员带来了不小的挑战。
为了能更好地应对它，一份详细而准确的病历就显得尤为重要。
## 一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]入院日期：[具体日期]住院号：[号码]## 二、主诉患者因“突发呼吸困难[具体时长]，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状”入院。
## 三、现病史患者[具体时间]前无明显诱因突然出现呼吸困难，感觉就像被一只无形的大手紧紧掐住了脖子，喘不上气来。
同时，伴有剧烈的咳嗽，咳出来的痰是白色泡沫状的，量还不少。
这种情况吓坏了患者和家属，赶紧就来到了咱们医院。
患者说，一开始还以为是自己太累了或者是感冒了，想着休息一下、吃点药就能好。
可是没想到，症状越来越严重，呼吸变得越来越困难，胸口也像被一块大石头压着，闷得难受。
## 四、既往史患者过去身体还算健康，没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。
但是有[具体时长]的吸烟史，每天大概要抽[具体数量]支烟，这可真是个不太好的习惯。
## 五、个人史患者平时工作压力比较大，经常熬夜加班。
饮食方面不太规律，喜欢吃油腻、辛辣的食物。
闲暇时间也很少运动，基本上就是坐在沙发上看电视或者玩手机。
## 六、家族史患者家族中没有类似疾病的患者，也没有遗传病史。
## 七、体格检查1. 一般情况患者神志清楚，但表情痛苦，呼吸急促，端坐呼吸，不能平卧。
2. 生命体征体温：[具体温度]℃，脉搏：[具体次数]次/分，呼吸：[具体次数]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
3. 心肺检查视诊：呼吸运动增强，肋间隙饱满。
触诊：双侧语颤减弱。
水肿病历书写模板
水肿病历书写模板
患者基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•联系方式：
主诉
•请就诊的原因简述您的症状：
病史
•过去是否有类似的体征出现：
•有无家族史：
•过去是否有肝脏、心脏、肾脏等器官疾病：
体格检查
•皮肤：是否有水肿、颜色是否正常、是否有皮疹等情况：•眼结膜：是否有充血、黄染等情况：
•颈部：是否有颈部肿大或包块、颈静脉回流等情况：
•肺部：听诊是否正常，是否有异常呼吸音等情况：
•心脏：心率、心律是否正常、是否有心音增强等情况：
•腹部：腹泻、包块、压痛、肝脾是否有肿大等情况：
•四肢：是否有水肿、肢体感觉、活动是否正常等情况：
检查结果
•血常规：是否有贫血、白细胞计数是否正常等情况：
•生化检查：是否有肝功、肾功异常等情况：
•尿常规：是否有蛋白尿、尿潜血等情况：
•心电图：是否有心电图异常等情况：
•超声心动图：是否有心脏结构或功能异常等情况：
•其他检查：
诊断
•医生对您的病情做出的判断：
治疗方案
•医生为您制定的治疗方案：
注意事项
•可能的不良反应和对应的处理方式；
•影响治疗效果的因素；
•之后需要察看的指标；
•是否需要再次就诊等情况。
水肿的病历模板
水肿的病历模板水肿的病历模板一、基本信息姓名：性别：年龄：民族：职业：联系电话：二、主诉患者自述出现的不适症状，如何开始，持续时间，是否有加重或减轻。
三、现病史1. 疾病史：是否有高血压、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病。
2. 用药史：是否长期服用某些药物，如利尿剂等。
3. 伴随症状：是否伴有头晕、乏力等不适感。
4. 水肿表现：水肿部位、程度及时间。
四、既往史包括手术史、外伤史、输血史等。
五、家族史家族中是否有类似的慢性疾病或遗传性疾病。
六、体格检查1. 水肿程度：通过观察水肿部位的形态和大小来判断水肿程度。
2. 血压测量：一般情况下，高血压是导致水肿的原因之一。
3. 心率听诊：听诊心脏杂音等异常情况。
4. 肺部听诊：是否有呼吸困难等症状。
5. 腹部触诊：检查肝脾肿大等情况。
七、辅助检查1. 血常规：是否有贫血、白细胞增多等情况。
2. 尿常规：检查尿蛋白、尿酸等指标。
3. 肝功能检查：检查肝功能是否正常。
4. 肾功能检查：检查肾功能是否正常。
5. 心电图：检测心脏电活动情况。
八、诊断根据患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，确定水肿的原因和类型。
九、治疗方案根据水肿的原因和类型，制定相应的治疗方案。
如心脏病引起的水肿可采用利尿剂治疗；肾脏疾病引起的水肿可采用中药调理治疗等。
十、预后评估根据患者年龄、身体情况和治疗效果，评估预后情况。
十一、随访计划制定随访计划，定期复查患者的病情和治疗效果。
如有需要，可对治疗方案进行调整。
以上是水肿的病历模板，医生在填写病历时应根据实际情况进行调整和完善。
同时，医生在诊断和治疗过程中应严格遵守相关规定，确保患者的健康和权益得到有效保障。
大病历模板
姓名：科别：年龄：岁科别：床号：住院号：姓名：耿连昌入院时间：2012.11.13性别：男采史时间： 2012.12.17年龄： 24岁出生地：会东县民族：彝族住址：会东县婚况：未婚单位：泥水匠籍贯：四川省攀枝花市会东县供史者：耿连昌可靠程度：一般可靠节气：大雪联系人：电话：主诉：双下肢、颜面部水肿伴疲乏2个月。
现病史：2年前，患者发现颜面水肿后到当地医院（会东），就诊后好转（用药不详），后有间断复发，患者并未给予重视；半年前患者眼睑水肿加重，劳动后疲乏无力，失眠多梦，纳差，无头痛、肾痛，治疗后疗效不好，患者未予重视，且在此期间患者有间断用药，症状时好时坏；2个月前无明显诱因出现下肢水肿并向全身蔓延，劳动后出现呼吸困难，，夜尿增多（2-3次/晚）并呈泡沫状，无头痛、胸痛、咯痰等症状；到当地医院（会东）检查后建议到市医院就诊，3天前，于我院皮肤科就诊，血压：250/200，肌酐超过2000毫摩尔每升，血细胞（中度贫血）、尿素明显增高，尿蛋白+++，遂以“慢性肾炎”收入院。
本次患病以来患者失眠，食欲不佳，油食后腹泻等症状。
既往史：5年前因眼睑水肿在江苏（医院不详）检查为先天性单肾，并无高血压、糖尿病、药物过敏史。
个人史：几乎不吸烟（1支/15 day），未进入疫区，无野游史，工作区粉尘多。
姓名：科别：年龄：岁科别：床号：住院号：婚育史：未婚、未育家族史：母亲过世（死亡原因不详），父亲、兄弟姐妹均健康无遗传性疾病。
体格检查T： 37度 P： 120次/min R：20次/minBP：180/120 mmHg双眼睑水肿，无肾叩击痛，下肢轻度水肿，上肢及背部无水肿，心界叩击并无肿大。
辅助检查肌酐：2000维摩尔每升，尿蛋白+++尿素，40+mmol/L初步诊断：慢性肾衰主管医生：***完成时间:***审阅：时间：。
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颜面及双下肢水肿1周
患者于1周前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹痛腹胀。
在当地卫生室给予输液治疗，疗效不显。
今来我院就诊，即以“水肿原因待查”收住入院。
患者起病以来，精神体力欠佳，食欲睡眠差，二便尚可，体重无变化
既往史：既往有前列腺增生病史3年，有青霉素过敏史
体格检查
体温：36.7℃脉搏：104次/分呼吸：20次/分血压：108/54 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颜面水肿。
颈软，双肺呼吸音清，无啰音。
心率次/分，律齐，无杂音。
腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
双下肢水肿。
神经系统无异常
门诊资料：无。
初步诊断：水肿原因待查前列腺增生
诊断依据：1.老年男性患者2.有前列腺增生病史3年3.主因颜面及双下肢水肿1周入院4.查体：体温：36.7℃，脉搏：104次/分，呼吸：20次/分，血压：108/54 mmHg ，神清，精神差，急性病容，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
颜面水肿。
颈软，双肺呼吸音清，无啰音。
心率次/分，律齐，无杂音。
腹平，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。
双下肢水肿。
神经系统无异常
鉴别诊断：应鉴别想起水肿的病因
诊疗计划：1、完善相关辅检
2、对症支持处理
3、请上级医师指导治。