血液净化基本原理及治疗方式的选择

血液透析的历史
• 1912年 Johns Hopkins医学院 John Abel 动物实验，次年首次命名人 工肾脏（artificial kidney),并给兔子进行了2小时血液透析
• 第一次世界大战中战伤导致的急性肾衰需要透析治疗，促进了人 工肾脏的研制，主要障碍：膜材料和抗凝剂
• 1918年发现了肝素，并于20世纪30年代提纯了肝素 当时的另一项发明用玻璃纸（赛璐玢 cellophone)制成透析膜
血液滤过
1. 血液透析能较好清除各种小分子毒素，纠正电解质 紊乱，拯救了大量尿毒症患者的生命，延长了患者 存活时间，发现某些中分子物质的蓄积影响了患者 生活质量的改善和寿命的延长，为了血液净化治疗 增加对中分子物质的清除，诞生了血液滤过。
2. 较之血液透析：
– 对流替代弥散：跨膜压的作用下水和溶质通过滤过膜 – 以较大的膜孔径的滤器（高通量）替代小孔径的滤器
血液净化治疗基本原理及 治疗方式的选择
第一中心医院 刘俊铎
血液净化治疗基本原理及治疗方式的选 择
• 血液净化的概念和历史 • 血液净化的基本原理 • 治疗方式的选择
血液净化定义
把患者血液引出 体外并通过一种血液净 化置装，除去其中的致 病物质（毒素），达到 净化血液，治疗疾病的 目的，这个过程即为血 液净化。
对流----血液滤过原理
SMW-S MMW-S
对流
PB-S
血液
滤过液
对LMW-S 低效 对MMW-S 有效 对PB-S 无效
血液滤过
•血液滤过可清除毒素的特点 1. 小分子量相对低效 尿素清除率 透析 200ml/min左右 滤过 15-60ml/min 1. 中分子清除明显增加（分子量小于30-50KD） 2. 低蛋白结合率 3. 水溶性，分布容积小
弥散---血液透析原理
SMW-S MMW-S
弥散
PB-S
血液
透析液
对LMW-S 高效 对MMW-S 低效 对PB-S 无效
弥散与透析
血液在空心纤维内流动，透析液 在空心纤维外流动，溶质从血液 侧经过空心纤维膜向透析液侧运 动迁移。
血液透析
血液透析可清除毒素的特点
1. 小分子量（高效）和部分中分子（5001200D）
• 适用证：用于各种中毒病人合并肺水肿、血液动力学不稳定、 急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸碱平衡失调 及电解质紊乱、横纹肌溶解综合症及SIRS、Sepsis、ARDS、 MODS等。
血液净化治疗基本原理及治疗方式的选 择
• 血液净化的概念和历史 • 血液净化的基本原理 • 治疗方式的选择
基本原理
弥散
对流
吸附
弥散与透析
溶质溶于溶剂形成溶液，只要存在浓 度梯度，溶质分子就会热运动，由高 浓度向低浓度方向迁移，在溶剂中分 散趋于均匀，这种现象称为弥散。
在不同的溶液间，用一个半透膜将溶 质分成两部分，溶质也能跨膜从高浓 度侧向低浓度侧运动迁移，这一跨膜 弥散过程称为透析过程。
我国血液透析的历史
• 1957年上海夏其昌医师首次报道使用人工肾 • 1958年天津马腾骧教授用人工肾治疗急性肾衰 • 目前血液透析已经得到广泛开展，基本普及到所
有的县级医院，2016年登记透析患者近50万。 • 天津市开展血液透析的医院达50余家，接收治疗
的患者人数和生活质量、存活时间均有显著的提 高，目前在透患者6000人左右，占人口比500/百 万人口，日、美、台湾地区均超过2000/百万人口。
2. 低蛋白结合率 3. 水溶性，分布容积小
血液透析适应证
• 终末期肾脏病 • 急性肾损伤 • 药物或毒物中毒 • 严重水、电解质、酸碱平衡紊乱 • 其它，如严重高热、低体温
对流与滤过
对流是在外力下，整个溶液迁移的过程，比弥 散快得多。这种外力不是浓度差，而是力学强 度差，如压力差。
对流可以在二相间发生，如用一 个半透膜将血液和透析液分开， 膜两侧予以一定的压力差，血液 中的水分在负压吸引下由血液侧 对流迁移至透析液侧，血液中的 代谢废物也随水分的迁移从血液 进入透析液，这一过程称为滤过， 血液滤过就是基于这一原理发展 而来。
• 1926年德国Haas第一次给人进行了透析治疗，患者死亡，随后又 有很多的努力
• 1945年荷兰学者Kolff治疗一例急性胆囊炎伴急性肾衰，患者昏迷， 透析11.5小时后患者神智改善，一周后开始利尿，患者康复出院， 成为第一例人工肾成功救活的急性肾衰患者。开启了现代透析的 历史。目前全球有两百多万尿毒症患者依赖维持性血液透析存活。 存活时间最长超过50年。
血液滤过适应证
• 适用于急、慢ຫໍສະໝຸດ Baidu肾功能衰竭，特别是伴有以下情 况者
1. 常规透析易发生低血压 2. 顽固型高血压 3. 常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭 4. 严重的继发性甲旁亢 5. 尿毒症神经病变 6. 心血管功能不稳定、多器官功能衰竭和病情危重
者
血液透析滤过
长期透析患者，中大分子毒素的蓄积会带 来诸多问题，于是衍生出在透析基础上 加上血液滤过的治疗方式，血液透析滤 过（HDF）
血液净化的概念
• 血液净化(blood purification)是由血液透析 (hemodialysis)发展而来
• 血液透析是为了解决肾功能衰竭患者对各 种毒素的清除
• 古罗马的蒸气浴：排出水和毒素 1854苏格兰化学家 Thomas Graham 首次提 出dialysis dia- 通向对面的 -lysis 分离
肾功能衰竭和血液净化
• 肾脏是维持人体内环境稳定的重要器官，排泄代 谢产物、调节体液容量、维持电解质稳定和酸碱 平衡。此外还有内分泌和糖异生功能。
• 肾功能衰竭后，利用血液净化技术清除代谢产物、 调节体液容量、维持电解质稳定和酸碱平衡，以 延续生命
• 血液净化技术是最成功的器官功能替代技术，目 前全球范围内两百多万人口依赖透析维持生命
CRRT（连续性肾脏替代治疗）
• 是指所有连续缓慢清除溶质、水分、致病介质和毒素，调节 内环境、对脏器功能起保护和支持作用的各种体外血液净化 技术。其中最常用的方法是CVVH。由于CBP具有血液动力学 稳定，溶质清除率高，可清除炎症介质，改善组织氧代谢， 提供充分的营养支持并能保持水电平衡，加快急性肾功能衰 竭的恢复和改善心功能状态等特性，故在急性中毒危重症的 治疗方面应用广泛。