慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤(耳部疾病)

(2)平素脾气虚弱，健运失职，湿浊内生，与滞留之邪 毒互结，蚀损耳窍肌骨，导致本病。
(3)先天不足，或后天肾精亏耗，致肾元虚损，耳窍失 养，邪毒乘虚侵袭或滞留，腐蚀耳窍肌骨而为病。
【临床表现】
1.单纯型
(1)症状：耳内间歇性流脓，量多少不等。上呼吸道感 染时发作，或流脓增多。脓液性质为黏液脓，一般不 臭。静止期流脓停止。
(2)体征：一般为鼓膜紧张部中央性穿孔，大小不一 (彩图10)。鼓室黏膜微红或苍白，鼓室内有分泌物， 而静止期则鼓室内干燥。
2.骨疡型
(1)症状：耳内长期持续流脓，脓液黏稠，可为血性， 常有臭味。
(2)体征：鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内可 见息肉或肉芽。
【实验室及其他检查】
1.听力学检查
一般不主张耳内吹用药粉。但鼓膜穿孔大且脓液少者， 也可用红棉散或胆硏散小心吹入耳中，每日1〜2次。 注意吹入的药粉宜少不宜多，以薄薄吹撒一层为宜， 且应于每次吹药前将前次吹入的药粉彻底清洗干净。 治疗过程中应密切观察病情变化情况。
3.手术治疗
仔细去除中耳息肉或肉芽。对于引流不畅的骨疡型， 以及保守治疗无效的单纯型中耳炎，可根据中耳病变 情况及听功能损害程度，分别选择施以上鼓室开放术、 上鼓室鼓窦开放术、乳突改良根治术、乳突根治术等 以清除病灶，通畅引流，预防并发症。鼓室炎症消退， 遗留鼓膜穿孔或并发听骨链中断者，可行鼓室成形术 以重建中耳传音结构，提高听力。
第九节 慢性化脓性中耳炎
慢性化脓性中耳炎 (chronicsuppurativeotitismedia)是中耳黏膜、骨 膜，或深达骨质的慢性化脓性炎症，鼓室与乳突 气房常同时存在此类慢性炎症。一般认为，急性 化脓性中耳炎6〜8周未愈，即提示病变已转变为 慢性。
本病以长期持续或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力 下降为主要特点，可引起多种颅内、外并发症， 甚至危及生命。慢性化脓性中耳炎为耳科常见疾 病，以往分为单纯型和骨疡型，现分为活动期和 静止期。骨疡型可与中耳胆脂瘤合并存在，因而 也曾称为复杂型。本病相当于中医的“慢脓耳”， 属于中医文献的“脓耳”“底耳”“睁耳”“缠 耳”“耳疳”“震耳”等范畴。
2.病理
不同类型慢性化脓性中耳炎的病理变化各有所异。单 纯型病变主要位于鼓室，中耳黏膜充血、增厚，有圆 形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。骨疡型者， 组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓沟、鼓 窦及乳突骨质可发生慢性骨疡；黏膜上皮破坏后，局 部有肉芽或息肉生长。
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3.病机
(1)本病主要因急性脓耳失治，湿热之邪稽留中焦，上 犯蕴积于耳窍，蒸腐肌膜而为病。
(3)虚火炎耳证
证候：耳内流脓，量不多，流脓不畅，有恶臭，耳脓秽浊 或有豆腐渣样物，听力减退明显。鼓膜边缘部或松弛部穿 孔，有灰白色或豆渣样物堆积。头晕，神疲，腰膝酸软。 舌淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。
(2)中耳癌：好发于中年以上患者，耳内流脓常为脓血 性。鼓室内有新生物，触之易出血。额骨CT或乳突X 线片显示骨质破坏。活检可以确诊。
【治疗】
积极控制感染，保证通畅引流，清除病灶，预防并发 症的发生，并尽量恢复或提高听觉功能。以扶正祛邪 为主的辨证论治，对控制慢性感染和预防并发症有一 定疗效。
1.病因治疗
证候：耳内流脓白黏，甚或牵拉成丝，或耳脓清稀如水， 无味，时多时少，听力减退。鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜 色白而微肿，或可见肉芽或息肉。头晕头重，倦怠乏力。 舌淡胖，苔白或白腻，脉缓弱。
治法：健脾益气，化湿托脓。 方药：托里消毒散加减。脓多色白者，加苍术、白术；脓
多色黄者，加黄连、车前子；有肉芽、息肉者，加僵蚕、 浙贝母等。
单纯型者听力下降程度不重，呈传导性聋；骨疡型者 可有较重传导性聋；胆脂瘤型者可存在较重的传导性 聋或混合性聋，但有时可因中断的听骨链被中耳内胆 脂瘤所连接，而使听力不表现明显下降。
2.影像学检查
乳突X线片及额骨CT扫描可以显示，单纯型者为硬化 型乳突，无骨质破坏；骨疡型者可有边缘模糊不清的 透光区，上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，或有 轻度骨质破坏。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
根据耳内长期持续或间歇性流脓，鼓膜穿孔，以及不 同程度的听力下降，诊断慢性化脓性中耳炎并不困难。 但还应结合额骨CT检查及乳突X线照片的结果，对病 变类型做出明确诊断。如果慢性化脓性中耳炎患者出 现明显的发热、头痛、眩晕或面瘫，多提示有并发症。
2.鉴别诊断
(1)结核性中耳乳突炎：耳内流脓清稀，听力下降明显。 早期即可发生面瘫。鼓膜穿孔可为多发性，鼓室有苍 白肉芽，肺部或其他部位可有结核灶。肉芽病检可确 诊。
【病因病理】
1.病因
本病常因急性化脓性中耳炎未得适当及彻底治疗，迁 延而致，每于上呼吸道感染或污水进入耳内而复发或 加重。此外，患者抵抗力低下，特别是儿童期急性传 染病所并发的急性化脓性中耳炎，因病变重，可造成 骨质或听骨坏死，容易转为慢性。
鼻及咽部感染病灶、全身性慢性疾病等，如慢性鼻窦 炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大、贫血及肺结核等， 常为本病的重要诱因。致病菌以革兰阴性菌如变形杆 菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等为多见。近年来，金 黄色葡萄球菌培养阳性率极高，也可见两种以上细菌 的混合感染；厌氧菌感染、厌氧菌与需氧菌混合感染、 真菌感染等亦时有报道。
积极治疗急性化脓性中耳炎和扁桃体炎、鼻窦炎等上 呼吸道病灶性疾病。
2.局部治疗
应重视局部用药。先用3%过氧化氢彻底清洗外耳道， 仔细除去鼓室内脓性分泌物或痂皮后，再滴用抗生素 溶液或抗生素与糖皮质激素的混合液，并根据鼓室病 变的不同，选用乙醇或甘油等不同制剂，忌用腐蚀剂。 需用抗生素滴耳液时应依据细菌培养及药敏试验结果 选择，忌用有耳毒性药物的抗生素滴耳液。也可选用 清热解毒的黄连滴耳液等滴耳。
4.辨证论治
(1)湿热蕴耳证
证候：耳内间歇性或持续流脓，色黄质稠，脓无臭或 有臭，量多少不定，听力下降。鼓膜潮红或暗红，紧 张部穿孔。头昏头重，口黏腻。舌质红，苔黄腻，脉 濡数。
治法：清热除湿，解毒排脓。 方药：萆薢胜湿汤加减。苔黄脓多，加蒲公英、夏枯
草；口苦甚者，加黄苓、黄连等。
(2)湿困耳窍证