肺栓塞的影像学检查方法

肺栓塞的影像学检查方法 写在课前的话

近年来随着影像学技术和方法学研究的进展的，使得多种影像学技术在肺动脉栓塞诊断中的地位逐步趋于程式化和标准化，对肺动脉栓塞影像学检查的方法选择也成为现今的一个热门研究课题。通过本课件的学习，学员将能了解肺栓塞诊断的各种方法，掌握不同方法的适用范围以及优缺点。

一、流行病学

肺栓塞临床症状和体征缺乏特异性，临床上容易误、漏诊。在美国每年发病人数是30～60万，因本病死亡的人数＞10万。我国肺栓塞协作组统计40家医院的肺栓塞病例数，比90年代增加了近10倍。安贞医院2002-2008年病例数近千例，平均每年百例以上，且为逐年上升的趋势。及时诊断加正确的治疗，可大大降低致残率和死亡率。

诊断肺栓塞常用的检查方法有十几种；不同检查方法的优点和缺点各有哪些呢？

哪些属于有创检查，哪些是无创的？哪些是可以确诊，哪些只能作为参考呢？

二、检查方法

肺栓塞的检查方法有：D-二聚体检测、心电图、胸片、超声心动图、放射性核素肺通气/灌注显像、肺动脉造影、CT 肺动脉成像（CTPA ）、磁共振肺动脉成像（MRI 、MRPA 、MRPP ）。

（一）D-二聚体

对于怀疑PE 的门急诊病人，D-二聚体<500μg/L 者可除外PE ，>500μg/L 者应安排进一步检查。该指标比较敏感。D-二聚体诊断肺栓塞的局限性是其特异性不高，肿瘤、手术、创伤、感染、脑卒中、心肌梗死等都可造成D- 二聚体增高，其阴性结果有助于排除诊断,结果为阳性时则必须除外上述疾病才有意义。

（二）心电图

70% 以上的肺栓塞病人可表现有心电图异常, 且多在发病后即刻出现, 但其表现缺乏特异性。其用于肺栓塞诊断的意义在于它的动态变化上——观察到心电图的动态改变较

之静态异常对于提示肺栓塞的诊断具有更大意义。心电图无异常仅

说明本病的可能性相对较小，但不能除外本病。

（三）胸部X线平片

胸部X线平片为可供参考的筛选手段，阳性表现几率小，敏感

性、特异性均较差，不能直接显示肺动脉栓塞，只能提示非特异性

的间接征象，如：肺门增大、肺门结构不对称、区域性肺纹理减少，

甚至伴有梗死性肺内阴影、胸腔积液等。

（四）超声心动图

肺栓塞时可以发现右心室壁局部运动幅度降低、右心室和(或)

右心房扩大、三尖瓣返流以及室间隔运动异常、肺动脉干增宽等，这些征象均可提示肺动脉高压、右心室高负荷（非直接征象）。经胸的超声心动图可用于诊断肺动脉主干的栓塞，经食道超声（TEE）对于肺栓塞诊断的敏感度、特异度明显提高，除可诊断主肺动脉、左右肺动脉主干的栓塞以外、对肺叶动脉主干近段的栓塞也有直接的诊断意义。由于只能提供部分的直接诊断信息，因此不能作为肺栓塞的确定诊断指标。

（五）肺通气/灌注显像

关于肺通气/灌注显像诊断肺栓塞，说法错误的是？

A. 无创、安全、结果比较可靠

B. 敏感度较高

C. 特异度较高

D. 空间分辨率较低

肺通气/灌注显像无创、安全、结果比较可靠，是肺栓塞的主要确诊方法之一。由两部分的检查构成。敏感度较高，典型征象是呈肺段分布的肺的灌注缺损，而通气显像

正常，两者不匹配。特异度相对较低，受影响的因素较多，任何

引起肺血流受损的因素均可造成局部血流降低而表现为灌注缺

损，如：肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾等。空间分辨率

也较低，组织重叠的干扰会影响结果的判读。设备不普及，显像

剂需要临时订。

（六）X线肺动脉造影

X线肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞的“金标准”，敏感度、

特异度高。进行诊断的同时可进行介入治疗，是一种创伤性检查。

同其他有创性的检查方法一样，存在一定的禁忌症和并发症，需

要多体位成像，甚至超选择性造影，成像过程中的血管重叠，会使外周肺动脉分支内的栓子或栓塞的显示受限。

（七）CT肺血管成像（CTPA）

CTPA技术发展快、无创、快捷、方便、直观、准确，时间分辨率和空间分辨率高，成像方法多样化，如：轴位成像，多种后处理重建和三维重建。通过改变窗宽和窗位，可以同时对血管栓塞时可能并存的肺灌注异常和梗死进行诊断，已逐渐成为肺栓塞诊断的首选方法。CT肺血管成像对亚段以下肺血管的显示部分受限，增强扫描所需的对比剂，对于肾功能不良者存在一定影响。还可能出现射线损伤。

（八）MR肺动脉成像

MR肺动脉成像的手段新、无创、无射线损伤，成像序列和成

像方法多样化，如：非增强的MRI、增强磁共振肺血管成像（MRPA）、

增强磁共振肺灌注成像（MRPP）等。MR诊断信息更全面（形态、

功能、血流灌注等）。

1. 黑血序列非增强MR肺动脉成像

黑血序列显示右肺动脉干内血栓，简便、易普及，但可靠性

低。

2. 增强磁共振肺血管成像（MRPA）

MRPA能够显示肺段和部分亚段一级的肺动脉分支，并且通过显示肺动脉腔内充盈缺损,肺动脉截断、肺动脉缺支和少支等征象，提供肺动脉栓塞的直接征象，以及栓塞发生的具体部位、范围。原始数据的分析和重建能在任何平面上进行，从而获得各种不同观察角度的三维容积数据。MRPA的空间分辨率不及CT，屏气时间较长，段以下肺动脉分支的显示仍有限度，体内有金属异物的病人为检查的禁忌。

3. 磁共振增强肺灌注成像（MRPP）

MRPP为多时相、多角度、多种图像重建方法的成像技术，有较高的时间、空间分辨率，磁共振增强肺灌注成像能够显示肺栓塞的灌注缺损区和低灌注区；时间-信号强度曲线的显示，能够进一步半定量化肺栓塞区域内的血液动力学改变。即：栓塞区域内的无对比剂灌注高峰期（完全闭塞）；信号强度曲线的幅度小或峰值延迟（不全栓塞）。常规MRI及血流测定可显示一个心动周期内主肺动脉血流流速变化曲线、流量曲线等参数，常规MRI及血流测定的不足之处为：不能直接检测栓子；屏气时间长；空间分辨率不及CT；可靠性待评价。

三、肺栓塞影像诊断的趋势

多排螺旋CT（16排、64排及双源CT等）和磁共振技术的新发展，使肺栓塞影像学检查的方法选择也成为现今的一个热门研究课题。MRPP、MRPA 同 CTPA 比较，CTPA 可以直接显示主肺动脉、左右肺动脉主干乃至叶、段级肺动脉血管管腔，从而清晰显示肺动脉血管腔内血栓的形态、范围、与血管壁的关系和内腔受损情况。同时，全肺的 CT 扫描可以提供胸肺疾病的鉴别诊断，多排螺旋 CT(MSCT) 的电影序列还可以对右心功能进行评价，同 MRPA 一样，对急性肺动脉栓塞可以作为筛选方法用于临床。但对于亚段级肺动脉血管的显示受限于空间分辨率不足，技术依赖性过强，患者的特殊因素直接影响 CTPA 的检查成功率，对比剂存在过敏反应，有射线损害。

MRPA+MRPP 同样具备显示主肺动脉、左右肺动脉主干乃至叶、段级肺动脉血管病变，同时MRPP 对亚段级肺动脉栓塞也有较好的显示，MRPA 结合 MRPP 拥有更高的空间分辨率和时间分辨率，不仅清晰显示了肺动脉，而且显示了肺实质血流灌注的状况，进一步增加了MR 诊断肺动脉栓塞的准确性，避免了造影剂过敏、辐射损害的缺点。磁共振成像借助其多序列、多角度、多方位、多时相的成像特点在这方面尤其优越，它可以清晰显示肿瘤与肺血管的关系，从而判断肿瘤是否起源或侵犯了血管或压迫包绕肺血管，对判断能否切除肿瘤很有帮助。