急性白血病护护理查房

• 常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡 菌、大肠杆菌、粪链球菌等
• 疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗生素、糖 皮质激素、化疗药物有关
• 感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力降低 • 免疫功能缺陷亦可引起病毒感染 • 肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态及内源性
致热源物质的产生有关
临床表现
2、出血：40%病人的早期表 现
• 2）给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予 舒适体位（半坐卧位）
护理措施
2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢 亢进或呼吸道感染有关。
• 1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相 关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等
• 2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定 期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白 细胞≤0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行 无菌操作原则
杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CR
2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发 ３、中枢神经系统白血病的防治 ４、造血干细胞移植 ５、细胞因子治疗：粒细胞集落刺激因子 ６、老年急性白血病的防治
常用化疗药物
★烷化剂：环磷酰胺 ★抗嘧啶代谢：阿糖胞苷 ★抗嘌呤代谢：福达拉滨 ★抗叶酸代谢：甲氨蝶呤 ★生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱 ★抗生素类：柔红霉素 ★酶类：左旋门冬酰胺酶 ★激素类：泼尼松 ★抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲 ★肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸
心 • 5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人
护理措施
5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代 谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。
1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加 强营养，改善全身状况
2）合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间 有消化道症状及时对症处理
3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血 4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输
常用联合化疗方案
1、ALL联合化疗方案
• VP方案：VCR+P • DVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+P • HD Ara-C方案 • HD MTX方案 • 鞘内化疗：MTX+Ara-C+DX
2、AML化疗方案 • ＤＡ方案：DNR＋Ara-C
• ＨＡ方案：Ｈ＋ Ara-C
• Ｍ３诱导缓解：ＡＴＲＡ与亚申酸联和，直至缓解
谢谢！
4、器官和组织浸润的表现
• （1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见 • （2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白
血病有诊断意义
• （3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀 等，急非淋（M4和M5)多见
• （4）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头 晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷
• （5）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸
异常化验
★2013年2月6日 D-D二聚体：20.00mg/L↑ RBC计数：1.41*1012/L↓ WBC计数：1.7*109/L↓ HB计数：44g/L↓ 血小板计数：15*109/L↓ ★2013年2月7日 CRP：35.70mg/L↑ 甲胎蛋白：7.62IU/ml↑ 尿蛋白：（++） ★2013年2月8日 骨穿报告：有核细胞增生明显活跃，早幼粒细胞90.5% M3a ★2013年2月9日 FG：1.23g/L↓
病例介绍
＋２床 金玲 女 ３１岁
住院号：742836 入院日期：２０１３年２月６日
※现病史：患者因入院前１周余牙龈出血不止伴皮肤瘀点
瘀斑，并有咳嗽咳痰，伴发热，体温最高３７．９摄氏度， 痰为白色泡沫状，无明显恶心呕吐，无头痛头晕，无呕血 黑便。在宝山中西医结合医院就诊，１．３１查血常规Ｗ ＢＣ２．１×１０９／Ｌ，ＨＢ６７ｇ／Ｌ，Ｐｌｔ４７ ×１０９／Ｌ，予以止血敏静脉补液治疗。后至长海医院 就诊，行骨穿，初步诊断ＡＰＬ可能。现为进一步治疗收 入我科。
实验室检查
1、外周血象：
WBC计数多在（10-50）×109/L 少数＜5×109/L或＞100×109/L 约50%的病人血小板＜60×109/L
2、骨髓象：
增生明显活跃或极度活跃，“裂孔”现象 原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，有诊断意义
3、细胞化学
过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及 中性粒细胞碱性磷酸酶测定
4、免疫学检查：特异性抗原的检测 5、染色体和基因检测 6、其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血
功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查
诊断要点
• 持续发热或反复感染 • 进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛 • 肝、脾、淋巴结肿大 • 白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞 • 骨髓增生活跃 • 原始细胞占有核细胞的30%以上
5.其它血液病：MDS、MM、淋巴瘤
分类
• 根据细胞形态学和细胞化学分类
• 目前通用FAB分类法 急性淋巴细胞白血病：L1型、L2型、L3型
急性非淋巴细胞白血病：
M0型：急性髓细胞白血病微分化型 M1型：急性粒细胞白血病未分化型 M2型：急性粒细胞白血病部分分化型 M3型：急性早幼粒细胞白血病 M4型：急性粒-单核细胞白血病 M5型：急性单核细胞白血病 M6型：急性红白血病 M7型：急性巨核细胞白血病
• 3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁
护理措施
3、出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 • 1）增加卧床休息的时间 • 2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙
动作轻柔，刷毛柔软 • 3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露
或缓泻剂 • 4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗 • 5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，
生活指导
• 1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、 易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的 食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水 果，保持排便通畅
• 2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼， 如散步，打拳等提高机体免疫力
• 3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温 37-40°C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加 重皮下出血
病例介绍
※既往史 既往有皮肤青紫史，自述曾患肾炎 高血压史：无 糖尿病史：无 过敏史：无 化学药品接触史：无
体格检查
• 入院查体：T37.4摄氏度; P80次/分；R18 次/分；BP120/70mmHg
• 患者神清、精神可，皮肤局部可见瘀斑瘀 点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹 软，无慢性压痛及反跳痛
关。 • 5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增
加，发热、化疗致消化道反应有关。 • 6、潜在并发症：化疗药物不良反应。
护理措施
1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引 起代谢增高及贫血有关。
• 1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量， 根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自 理，若脉搏≥100次/分或有心悸、气促时应 停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒
初步诊断
• 急性早幼粒细胞白血病
• 呼吸道感染
诊疗计划
• 1、入院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能、 凝血功能、骨穿、心肺功能等）
• 2、维甲酸治疗白血病；郦拜宁、复方苦参营养支 持
• 3、泮立苏护胃、止血敏止血 • 4、信立威抗感染等对症支持治疗 • 5、因Hb67g/L,申请红细胞悬液400ml支持，血
• 4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染， 勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血 症状
用药指导
• 遵医嘱使用升白细胞药物 • 定期化疗并注意有无副作用的出现 • 对症治疗（出血、感染、气促等） • 碱化尿液
康复指导
• 良好心态，配合治疗 • 丰富营养，补充体能 • 出血观察，及早预防 • 感染观察，合理用药 • 出现发热，做好处理 • 注意卫生，保护隔离 • 坚持服药，观察疗效 • 有害物质，避免接触 • 注意休息，避免劳累 • 病情变化，及时就医
• 近年来，在FAB形态分型的基础上，提出 了白血病MIC分型：综合运用细胞形态学、 免疫学和遗传学检查对急性白血病进行分 类，提高了诊断的准确性，是目前白血病 诊疗的新趋势
临床表现
1、发热：可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，提示 继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及 肺部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症
拔针后延长按压时间 • 6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢
关节有无出血症状
护理诊断
4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率 高有关。
• 1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内 心的感受
• 2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加 重疾病，不利于治疗与护理
• 3）向患者介绍治愈的典型病例 • 4）根据体力做些有益的事情，提高生存信
小板计数15*109/L，申请单采血小板1u支持。 • 6、给予维甲酸、善唯达和砷剂行化疗
护理诊断
• 1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代 谢增高及贫血有关。
• 2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢 亢进或呼吸道感染有关。
• 3、出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 • 4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有
• 出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口 鼻出血、牙龈出血、月经过多、 子宫出血、眼底出血、颅内出血
• M3易并发DIC • 出血死亡率为62.24% • 主要原因：血小板减少、血小板
功能异常、凝血因子减少、白血 病细胞的浸润对血管的损伤
3、贫血：首发症状，进行性发展；与正常红细 胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血 等因素有关
治疗要点
• 1、对症支持治疗
1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症）
2）防治感染：查明感染部位及病原菌 3）改善贫血：维持HB＞80g/L 4）防治出血：保持血小板＞20×109/L 5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液 6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调