入院72小时谈话记录(老年科)

患者监护人/近亲属签名

签名日期： _________ 年 _______ 月 _______ 日 医生签名: 入院（或初步）诊断：

（一） 病情摘要（含已做的重要检查和结果）

（二） 诊疗方案

（三） 预后、可能出现的医疗风险和意外

1•入院老年患者可能存在严重的躯体疾病， 在住院期间我们将随时检查，如发现病情加重或新的严

重躯体疾病，将随时通知家属，并保留会诊权和转院权。

2. 患者必须及时用药治疗，由于个体差异不同，耐受性不同，治疗中可能出现难以预见的心、肝、 肾等脏器功能损害，血液成分改变、药物过敏、中毒、心脑血管意外、猝死等意外情况。

3. 由于受疾病的影响，患者自身或他人有可能发生不可预测的冲动、毁物、自杀、自伤、他伤、摔 伤、对管理不合作等而造成意外情况，医院将采取适当措施，包括适当的约束保护及限制措施、强制服 药等。如果病情严重需要家属陪护，而家属拒绝陪护，由此产生的不良后果由家属自负。

4•老年患者因年龄大、 体质差、骨质疏松，住院期间活动功能下降， 吞咽功能下降，独立行走困难, 容易发生意外情况，如烫伤、跌倒、骨折、噎食、窒息等。当患者病情出现变化时，医院会及时通知家 属，请家属及时来院。

5•老年患者由于精神疾病和 /或躯体疾病病程较长，可能给治疗及诊断造成一定的困难，以致花费 较高的医疗费用，而不能达到满意的预期效果。

6.其他：并发各种严重躯体疾病，如大面积脑梗塞、深静脉血栓形成、肺栓塞、各种出血、严重感

染、褥疮、自发骨折、不可预料原因的猝死等。

（四） 其他情况

患者疾病发作期及治疗过程中可能出现不能由口进食物、水和药物，为保证患者能摄入足够的蛋白

质与热量及治疗中所需服用的药物，需要给予鼻饲，插胃管过程中和留置期间，可能出现鼻腔出血、恶 心、呕吐，甚至造成误吸或窒息、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸心跳骤停、各种原因导致的插管 失败、咽喉部粘膜损伤、可导致胃出血或胃穿孔。可能出现尿潴留，需要导尿引流尿液，以减轻痛苦， 在插尿管和留置尿管过程中，可能出现泌尿系感染、尿道机械性损伤、拔管受阻、术后尿道狭窄。

以上情况已向患方解释清楚，患方同意目前的治疗计划，对可能出现的各种反应表示理解，患方有 权了解任何诊疗操作可能给患者带来的风险，并有权提出终止诊疗。

签名日期： _________ 年 _______ 月 ______ 日