康复科医疗文书书写要求内容
康复科医疗文书书写要求
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程6.中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复科病历书写要求内容
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
康复科医疗文书要求及质控标准私人版
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程6.中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
康复科医疗文书书写要求演示教学
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复科医疗文书书写要求.docx
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下:一、入院记录书写要求与格式(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
(住址要具体到门牌号)。
(二)主诉就是指促使患者就诊得主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
(三)现病史:应围绕主诉。
叙述致残得原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括:1、发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生得先后顺序描述主要症状得部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
(功能障碍得内容、性质及程度)。
3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间得相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗得详细经过及效果。
对患者提供得药名、诊断与手术名称需加引号(“”)以示区别。
5、发病以来一般情况:患者发病后得精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6、发病以来日常生活活动能力(ADL)描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
(四)既往史就是指患者过去得健康与疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
记录患者平素生活与工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果就是脑瘫患儿,应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行得结果对于ICF得应用能提供资料。
2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
康复科医疗文书要求及质控标准私人版
康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
?2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。
?3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。
?4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
?5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
?7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制8•我科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
？9•康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理, 并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求与格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉就是指促使患者就诊得主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史:应围绕主诉。
叙述致残得原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1、发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生得先后顺序描述主要症状得部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
（功能障碍得内容、性质及程度）。
3、伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间得相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检査与治疗得详细经过及效果。
对患者提供得药名、诊断与手术爼称需加引号（““）以示区别。
5、发病以来一般情况:患者发病后得精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6、发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史就是指患者过去得健康与疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1、个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活与工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果就是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发冇情况等。
这部分执行得结果对于ICF得应用能提供资料。
2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
康复医学科医疗文书书写规范
康复医学科医疗文书书写规范文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-康复医学科医疗文书书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。
2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容4.1总则体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。
检查中请单与报雪单。
相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。
与意见评价表等。
413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。
4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。
资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,421入院病历书写4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间42.13现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等。
暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让42.15,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征42.16轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,7421.72断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173。
功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导后的医执行情况。
康复医疗文书要求及质控标准1
b．无近况描述扣0.5分。
c.时间不准确扣0.5分。
现病史
12
1）起病时间与诱因。（1分）
2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）
3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）
4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）
a辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。
b主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣2分
c非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。
病程记录
首次病程记录
5
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
3）诊断、诊疗计划具体明确（2分）
8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
c．手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史
2
1）个人史。（1分）
2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）
a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。
家族史
1
1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
康复医学科医疗文书书写规范
康复医学科医疗文书书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量,保障医疗安全;2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容总则康复医疗相关文书遵从医院院病历书写制度,符合康复医学专业特点,能够体现我院康复医学诊疗技术水平;康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单;检查中请单与报雪单;相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度;与意见评价表等;413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录;在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照病历书写规范并体现康复专业特色;在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目如PT、OT、ST 等进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录;定期组织医疗文书书写培训及考核;由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反医疗文书质控标准:见医院病历査核系统;折书写人员质:参照住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,42康复住院历书写要求入院病历书写一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等;过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查书写体格检查前,应做详细的体格查体,先们作一般检查,再作局部检贵,突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,7.1原发读病的论,第一像断与主要论断突出、明确断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173;功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导既往所疾日前仍有影响的应列与诊所再入院患者病历再入院患者是指同一疾病再次入院的患者;再入院患者病历应在现病史中重点记述既往相关疾病的诊疗过程及结果、出院后的医执行情况;再入院患者病历其他要求与新入院患者要求相同;423病程记录病程记录为后续诊疗的记录依据,是动态观察悲者病情变化的指标,应详细、认真记录病程记录分类:首次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查房记录、主任医师查房记录、康复评定记录等.1首次称程记染转入记录康复医师对每个康复患者有明确确诊断与功能估、并制定康复计划:该康复治疗计划体现康复医师、治疗师、护悲着及家属共同落;4、12病程记录:体现三级医师查房制度,记录思者病情及复承受能力评估、情变化的处理,检查结果回报、分析,医调整、复训练进展情况上级医师查房意见等C42,2-C3康复评定记录:由副主任医师以上主持,定期开展评定记录,体现各亚专业相关治疗方案、进展情况、存在问题、请整方案,主持人总结分析4,医患沟通记录.121C2沟通记录应实事求是、条理清断,应向患方详细讲解相关内容并确认知晓,根据病情需要及诊疗需需要,可随时子以患方沟通医患海通中体现向患者及家属说明康复治疗方案的内容、目的,方性、预期目标,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参与井a确W/;1q出小结出院小结除按照院级要求外,需体现出院患者后的康复训练方案,是期复珍指、/,6会诊记录有具备资质主治医师的康复医师对临味科室住想者进标康复评估、制定康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5412、3、C2民有资质的康复治疗人员对虫者进行相关宣教、进一步评估、康复治疗并记录康复医瞩疗法名称,用全称或统一代号.治疗部位,体表部位或器名称;治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等,4,2,74剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高频电用无热量,微热量,温热量表示;具有资质的康复治疗人员根据患忠者调整治疗时间,频度,次数,医师签名、日期康复医学科门诊病历书写要求4,/,2C1基本要求:书写时字迹清楚、文字简练、内容客观直实初诊病历书写一般项目:名、ID号,性别、年验、职业,工作单位或住址主诉:主要症状及时间现病史:发病原因,过程,时时间,治疗经过,目前存在的问题等过去史和个人史:既往疾病,手术史,药物过数史,性格;好等检查先作一殷检查,再作局部检查重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征记录有关的实验室检查,注明检查日期;43254诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要族病名称康复医疗法名称,用全称或统一代号治疗部位,体表部位或器官名称治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高电用无热量,微热量,温热量表示治疗时间,度,次数医师签名就诊日期434复诊病历复诊日期,写明年,月,日;4342治疗方法和次数4343主要症状变化情况,治疗反应4,检查时与初诊对比,如功能分级、肌力分级,关节活动度等有无变化,有关的实验室检查变化也需写清处理包括连续治疗,改变治疗方法或停止治疗康短乎病历书写要求内容包括患着的一般资料;姓名、ID号,性别,年等患者主要病史,日前一股情况、主要问题,治疗反应及其它康复评定:根据患者实际情况,依据国内通用的功能障评定量表具体见康复医学科常用表单清单对患者进行康复评足4,根据评定结果,食用物环方方方法,作业治存方法,、有语治方法,统4/2-43复治并方法、物固子治对方法、康复备等,并将治行记录在病历中康复治疗记录应包含患者治疗后及治疗过程的主观、客观反跳、舒适度、治疗内容、治疗效果,患者及家属的愿与意见等,并及时调整治疗方案首次病程记录还应体现康复治疗团队集体查房,患者的出院任务目标及近期康复训练目标;患者近期康复训练目标达到后应及时修改任务目标并在治疗记录中体现,到期未达到应有原因分析并重新制订下一阶段任务目标定期为思者进行中期评定,根据患者治疗的承受能力、治疗效果,舒适程度、一患者的配合情况及时调整治疗方案,签康复训练效果、舒适程度、愿望与意评价表,分析治疗有效及无效原因,提出改进方法艇复治疗不能耐受,调整治打力条;康复治疗无效者,根据无效中止程序停止治疗;康康复效某最着,续技照康复方案进行治疗,少42·2C3患者出院或结束治疗时对患者进行末期评定,并为患者提供家庭或社区康复方案每月汇总分析康复治疗的有效率、差错率、病历书写的合格率、评定率等;。
康复科医疗文书书写要求
1。
纳入本要求进行质控管理的医疗文书 ,是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2。
本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成 .3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方 ;住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书 .康复专业专科附件如康复专业评定 (包括初期、中期、末期评定 )与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情允许文书等同时纳入本要求管理 ,作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档采集。
5。
规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6。
相关医疗文书普通采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，环绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录 .7。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间 ,康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色 , 由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制 .8。
我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目(如 PT 、OT 、ST 等)进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写 .书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
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康复科医疗文书书写要求
1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
2.本要求依据《病历书写规》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
5.规康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程
中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
8.我院康复医疗科有统一规的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规与康复治疗效果评定标准。
主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。
9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。
康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。
10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。
未通过考核者不得继续进行诊疗活动。
康复科医疗文书书写质控标准
备注：1、本表依据卫生部规制订。
2、标准总分为100分；甲级≥90分，乙级<90-80分，丙级<80分。
3、对病历书写中严重不符合规处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。
适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
4、另自订病历书写规不予承认；与本表不一，按本表要求评。
5、电子病历应符合本规容。
6、按标准与评分说明评分。