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西安医学院附属医院
诊断证明书
科
姓
入别院：
名：
日
期 出： 院
日
期： 工作单位或家庭住
址： 诊断
意
住院号: 门诊就诊日期：
性别：
年 龄：
医师பைடு நூலகம் 字：
单位盖 章:
日期： 年 月 日
备注：此证明加盖公章后方能生效
