护理不良事件持续改进表PDCA
护理质量持续改进PDCA记录表
人员紧张，有些病区产假人员较多。
制定对策：1、护士长加强管理和督导；
2、责任组长关注本组休假护士的
量表完成情况，履行自己的职责；
3、加强护士安全培训，让护士充
分意识到风险评估量表对预防不
良事件的重要性；
4、护理部加强督导和检查。
P
对策实施：1、护士长利用晨会、护士会给护理人员讲解护理风险评估表的重要性和必要性，提高护士重视度；2、病区护士休假所分管的病人，护士长及时安排在班护士完成各种护理工作；3、责任组长关注本组病人各种量表的完成情况，及时查漏补缺；4、护理部加强督导和检查，对存在的缺陷进行护理质量的扣分，必要时对产假多的病区进
行护士调配。
D
小结：经过上述对策的实施，现A
本院护理风险评估表的到位率
由%升至%。措施有
效，继续实施，持续改进。
C追踪落实改进:
全院护理风险评估表的到位率上
升%：
本月重点改进项目——护理风险评估表落实不到位
检查项目：护理风险评估表的落实情况检查Leabharlann 果：6月3日6月14日
7月9日
7月19日
%
80%
87%
%
问题叙述：护理风险评估表的落实不到位，有不良事件的安全隐患。
原因分析：1、护士长督导不够；2、个别护士对风险评估重视不够，对高危患者
的安全意识不够；3、个别护士休假，护士长未及时安排其他护士完
PDCA案例模板---护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
pdca在护理持续质量改进中的应用
实施PDCA循环后，护理人员的参与度和技能水平得到显著提高。通过参与循环过程，护理人员能够更深入地理解质 量改进的重要性，并不断提升自身的专业技能。
患者满意度和医疗安全性的改善
通过PDCA循环的持续改进，患者满意度和医疗安全性得到显著提高。患者对护理服务的评价更加积极， 医疗差错和不良事件的发生率明显降低。
由于护理工作繁忙且多变，一些改进措施可能难以持续实施，导致质量改进效果不稳定。
针对性解决方案设计
பைடு நூலகம்
加强PDCA循环理论培训
通过组织培训、学习交流等活动，提高护理人员对PDCA循 环理论和方法的认识和理解，确保其在实践中正确应用。
完善数据收集与分析体系
建立科学、系统的数据收集与分析体系，明确数据收集标 准和分析方法，确保数据的准确性和可靠性，为质量改进 提供有力支持。
护理人员素质参差不齐
患者安全意识不强
医疗资源分配不均
部分医疗机构尚未建立完善的 护理质量管理体系，缺乏有效 的护理质量监控和评估机制， 导致护理工作中存在的问题难 以及时发现和解决。
我国护理人员队伍庞大，但专 业素质和技能水平参差不齐。 部分护理人员缺乏专业知识和 实践经验，难以满足患者的多 样化需求。
护理质量得到提升
pdca循环强调持续质量改进，护理人员在日常 工作中不断发现问题、解决问题，护理质量得到 持续提升。
患者满意度提高
pdca循环注重以患者为中心，关注患者需求和 感受。通过优化护理流程、提高护理技能等措施 ，患者满意度得到显著提高。
PART 06
pdca在护理持续质量改 进中挑战与对策
• 深化对PDCA循环的理论研究：虽然PDCA循环在实践中取得了显著成效，但 对其理论层面的研究仍显不足。未来研究可以进一步探讨PDCA循环的理论基 础、运行机制以及与其他质量管理理论的关系等。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
. . . .青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . .w. . .v图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
护理院不良事件PDCA分析PPT
PLAN DO CHECK ACTION
目 录 那唠叨的声音每时每刻在我的耳边响起。每一次，只要
考试考得不好，妈妈知道后，总要唠叨一阵子，才肯罢 休。一次，数学测验，考得十分差。回到家，我从书包 里慢慢地拿出试卷来，仿佛手里握着重重的铅块。我低 下头，慢慢地走到妈妈的面前，不敢抬起头，生怕看到
PDCA的循环过程
A 阶段
即确认实施方案是否达到了目标。
标准化，固定成绩；标准化是维持企业治理现状不下滑， 积累、沉淀经验的最好方法，也是企业治理水平不断提升 的基础。可以这样说，标准化是企业治理系统的动力，没 有标准化，企业就不会进步，甚至下滑。
继续循环至
P阶段
问题总结，处理遗留问题。所有问题不可能在一个 PDCA循环中全部解决，遗留的问题会自动转进下一个 PDCA循环，如此，周而复始，螺旋上升。
出各种方案并确定最佳方案
区分主因和次因是最有效解决问题 的关键
制定对策、制定计划
有了好的方案，其中的细节 也不能忽视，计划的内容如 何完成好，需要将方案步骤 具体化
PDCA的循环过程
D阶段
即按照预定的计划、标准，根据已知 的内外部信息，设计出具体的行动方 法、方案，进行布局。再根据设计方 案和布局，进行具体操作，努力实现 预期目标的过程。
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什么是PDCA？
1 PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通 用模型，最早由休哈特于1930年构想，后来 被美国质量管理专家戴明博士在1950年再度 挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改 善产品质量的过程。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
PDCA模板(针对2011年10月份1例坠床不良事件报告)
xxxxxx医院质量管理记录表一、项目：保障科内坠床发生率为0%二、临床工作中发现问题：患者，女性，79岁，梁永弟，于2011年10月6日4:30患者躺床上转身至床头柜中拿裤子时，不慎从床上摔下，致左侧股骨粗隆粉碎性骨折三、成立改进小组大组长：叶爱华组长：吴茜茜组员：王海英、郑旭朗、吴茜茜、庄素媚、陈露露、孙朝霞、陈海松职责：1.每月监督护理安全制定的落实2.分析存在问题，提出持续质量改进措施。
3.汇总记录，将结果反馈给科室大组长。
四、改进前调研结果1、对2011年10月6日发生坠床不良事件原因分析如下五、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，要求每班责任护士加强病房巡视，及时做好床栏保护。
六、改进措施1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。
2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。
3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。
4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。
6、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。
七、2012年1月1日至5月30日再次进行资料收集及分析原因坠床例数八、结论1、有形成果：目前科内坠床发生率为0%，还需要进一步监控及数据收集，再分析。
2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力提高。
导管PDCA、持续质量改进
பைடு நூலகம்骨伤医院质量改进实施单
2014年度科室三病区项目：降低意外拔管率
1.项目监测：意外拔管率
2.预期目标：意外拔管率发生率为0
3.监测结果
2014年1月至3月
2、不定期进行督察和培训
3、对导管标识的黏贴的重要性重复强调.
检查(Check)
1、不定期对导管患者进行督察.发现问题及时反馈.同时给予必要处罚..
2、通过督察力度的加强和导管安全制度的培训
第二季度意外拔管率没有发生.
4-6月
意外拔管2起
意外拔管0起
4.问题叙述：导尿管.留置针.深静脉置管存在计划外拔管
5.原因分析
1．护理部没有统一的制度规定、各类导管没有明显标识.
2.护士长对意外拔管疏于管理.
2 .护士自身对拔管意外事件不够重视.
3.护士对患者及家属的宣教不到位.
6.是否开展调查与改进:√开展PDCA调查及改进偶发事件,不需调查
计划(Plan)
1、改进方案：
a、组织相关人员学习各类护理缺陷的管理制度.出现此类事件需上报.
b、加强对护士的督查，提高护士对护理缺陷的重视.
c、d、平时加强检查和督查频率
2、时间：2014年1月15日到6月30日
实施(Do)
1、对护理不良事件范围进行学习
2、科室列会上明确指出意外拔管属于护理不良事件.需上报.
3、严格按照《导管安全护理制度》执行.
4、全科护士学习培训各类护理缺陷的管理制度.
5、纳入基础护理质量检查和危重护理质量检查检查范围.
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等小于6清楚欠清正常无耐力15::其他时厕所病房和病房外有无正常不佳是不是经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
PDCA模板学习资料
医务人员责任心不强
医务人员对危重病人的认识不够
医务人员对病情的发展变化及可能出现的情况估计不足
医患沟通不足
抢救方法有异议，输液不及时
对危重病情监测不到位
9、是否展开调查与改进：□展开PDCA调查与改进□偶发性异常，不需调查
计划（Plan）
1、加强工作责任心教育
2、加强医务人员自身业务素质建设，不断提高诊疗技术水平
2、医务人员操作规范
3、加强医患沟通管理
Hale Waihona Puke 4、加强医务人员应急处理能力培训5、对危重病人，加强生命体征等监测，抢救要及时、准确
实施（Do）
1、加强医务人员责任心教育，做到精益求精、一丝不苟，改善服务态度，推崇人性化服务
2、加强“三基”培训，请上级医师对低年资住院医师进行不定期讲课
3、进行安全医疗教育，5月27号组织全院性“医疗损害责任”讲课
PDCA模板
临海市中医院医疗安全（不良）事件报告管理和持续改进表
科室：时间：
1监测项目：医疗安全（不良）事件与隐患缺陷
2、预期目标：减少医疗安全隐患缺陷，降低医疗安全（不良）事件发生
3、资料来源：
例1
例2
例3
4、项目负责人
5、参加人员
6、监测结果：存在医疗安全隐患缺陷，医疗不良事件多发
7、问题叙述：存在医疗安全隐患缺陷，导致医疗不良事件发生
4、组织相关人员认真讨论，总结经验教训，对已发生的医疗纠纷引以为戒，工作中避免犯类似错误
处理（Action）
1、对已发生的医疗安全（不良）事件按规定进行处理
2、持续监控：医务部每季度对全院医疗安全（不良）事件进行分析，对存在的医疗安全隐患缺陷提出改进措施并落实
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过:2０１4年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误得整改计划。
二、制定计划1、整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因,进行分析讨论。
——完成时间：201４年07月２、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。
——完成时间：20１4年08月3、汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间:2014年０9月三、实施计划1、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
３、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
5、输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。
6、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2、统计第三季度给药错误共６例。
五、处理阶段1、护士给药正确率提高。
２、定期对护理人员进行给药流程与规范。
3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。
六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件，进一步确保了患者安全。
２、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2０1４年度护理部主题选定一、改进前调查结果４-6月住院病人给药错误发生率统计如下２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写5、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
６、输液单电脑打印,加药前必须双人核对。
医院不良事件PDCA-循环分析
PDCA循环---不良事件系统
■ 1、标准化 ■根据一段时间的不良事件系统上报与纸质上报并行，找出网络不良事件 系统所存在的不足，加以重视进行完善与补充，对于好的方面予以标准 化，以便以后更好的执行； ■组织全员所需应用不良事件系统人员进行系统化培训，告知网址与基本 流程，保证各科室成员可以熟练掌握； ■逐步取消纸质版，全部以不良事件系统形式上报。
■
1、很多科室没有对系统网站进行记录，
如桌面快捷方式丢失， 不会进入系统（打开IE浏
览器---输入网址172.168.90.79/mae---敲击回车
进入系统） 。
■ ■
PDCA循环---不良事件系统（问 题）
■
■
2、不知道系统初始密码为自己工
号大写，也可以自己更改。
■
PDCA循环---不良事件系统（问 题）
■
3、出现上报错误的情况不知如何删除(删除是上报流程的逆向
运行，从后一个处理部门开始删除，具体步骤如下：
■
(1)进入系统---导航栏找到事件处理，点击下拉中的各类事件
处理；
■
■
■
■
(2)选择查询事件类型点击
■
查询---下方找出所有处
■
理事件，在滚动下侧滚
■
动条到最后，选择删除 。
■
—
谢谢大家！！！
医院不良事件PDCA 循环分 析
网络管理科
不良事件系统简介
■医院不良事件基础分类：意外不良事件、药品不良 反应事件、职业暴露事件、院内感染事件、医疗器 械不良反应事件、输血不良反应事件、医疗纠纷事 件等。 ■不良事件上报系统的意义：我院初期的不良事件上 报，主要以纸质材料形式，或以电话直报等方式上 报与采集。上线不良事件上报系统有利于不良事件 上报的全面性，并方便更好更全面的总结发现医院 运行中的一些不足并进行改造。
PDCA循环在牙周科护理不良事件管理中的应用
PDCA循环在牙周科护理不良事件管理中的应用PDCA循环是一种不断探索、实践和改进的管理方法，能够有效地应用于牙周科护理不良事件管理中。
本文将介绍PDCA循环及其在牙周科护理不良事件管理中的应用。
一、PDCA循环的概念PDCA循环是一个英文字母缩写，表示Plan-Do-Check-Act的循环。
这是一种基于实验和数据的管理理念，也是不断改进和提升质量的主要手段。
这一理念是由日本质量管理专家垣根善三于20世纪50年代提出的，其核心思想是以实践为基础，重视实验和数据分析，不断探索、实践和改进，从而达到完善管理的目的。
PDCA循环主要包括4个步骤，分别为Plan、Do、Check和Act。
下面将分别介绍这些步骤。
1. Plan 阶段：在这一阶段，需要明确目标和目的，并制定相应的计划。
该阶段的目的是制定一个可执行的计划，使其与组织的总体目标相一致，同时考虑环境因素和可预见的风险。
2. Do 阶段：在这一阶段，需要执行预定义的计划，也要采取必要的措施去实施和管理预定计划，包括分配任务、执行计划、监控进程、管理风险等。
3. Check 阶段：在这一阶段，需要进行计划执行情况的检查和内部对照，以便确定是否在计划执行过程中存在任何问题，是否有需要调整的地方，以及是否达到了预定的目标。
4. Act 阶段：在这一阶段，需要提取经验教训，对计划中的错误和不足进行修正和改进，并为下一周期制定计划。
通过对经验教训的反思和研究，不断优化管理理念和管理模式，为企业的发展提供新的动力。
1. Plan计划：在牙周科护理不良事件管理的第一步应该是对相关风险进行评估，并对可能发生的不良事件进行预见性分析。
评估城市口腔内数值、牙周炎患病率问题，考虑到护理过程的问题，制定一套操作规范，规范每个护理项目的过程，明确操作细节、风险等相关问题。
2. Do实行：按照制定好的操作规范对每一个护理环节实行标准化管理，确保护理过程的严谨性。
同时，对护士的培训和考核加强，保证工作人员技能与实际工作需求的紧密衔接。
持续质量改进降低跌倒事件的发生率(2017PDCA)
持续质量改进降低跌倒不良事件发生率的PDCA(2017年内一病区护理)一、选题背景：随着优质护理的深入开展，对于医护的要求越来越高，保障患者的安全显得尤为重要。
对于护士的服务理念、服务质量都有了更高的要求，我们通过2017年01到03的3例跌倒不良事件事件的发生，知道自己工作的不足及努力的方向。
只有在保障患者的安全的前提下，才能有患者满意、社会满意，才能有经济效益及社会效益的提升。
为降低跌倒事件的发生，达到住院患者跌倒发生率为0的目标，进行 PDCA质量持续改进项目。
二、制定计划（下图是计划拟定甘特图）三、 （一）、现状调查2017年01月至03月，本科室发生3例跌倒患者，均为老年及身体极度虚弱的病人，跌倒的时间均为晚夜间，有家属陪护，但患者都是自行下床未通知陪护人员至跌倒，有不同程度的轻伤，未给病人造成严重的伤害，未造成病人的经济等负担增加 通过对3例跌倒病例的分析：（不满意项比例饼图）（二）、目标设定：住院患者跌倒发生率为0（三）、根因分析：通过导致跌倒的因素进行原因分析讨论鱼骨图如下：护士宣教不到位患者病人角色缺如护士对患者及环境的评估不足病人身体虚弱疾病导致意识障碍预防跌倒措施落实不足设施不符合患者需要 陪护的方法不正确陪护对病人跌倒的危险因素认识不足P 阶段 跌倒病人3例病人因素护士因素陪护因素环境因素通过对至跌倒因素的分析讨论，得出病人身体因素、陪护人员陪护不到位、护士预防措施宣教落实不到位、病人对自身能力评估不足为导致病人的跌倒的主要危险因素。
上图所示,造成患者跌倒不良事件发生的因素主要为：一、病人身体因素、二、陪护人员的陪护不到位、三、护士预防措施宣教落实不到位、四、病人对自身能力评估不足四、D阶段（四）、拟定措施并实施（一）病人身体因素1、新病人入院，要正确的评估病人的综合情况，针对身体虚弱、营养不良的病人，有针对的制定相关的改善计划并实施，改善患者的健康状况，针对头晕、消化道出血、老年人等要指导安全的起床措施，保障周边的环境安全。
PDCA在给药错误不良事件中的案例析
PDCA在给药错误不良事件中的案例析PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理思维模式，常用于改进和优化过程的实施。
在给药错误不良事件中，PDCA可以被用来帮助分析事件的原因、采取相应的措施以及预防类似事件的再次发生。
下面是一个PDCA在给药错误不良事件中的案例分析。
案例背景：医院实施了一项新的药物管理系统，用于提高药物的准确性和安全性。
然而，最近发生了一起给药错误的不良事件。
病人A在接受治疗时，被错误地给予了一种与治疗无关的药物，这导致了严重的不良反应。
1. Plan（计划）在这个阶段，我们需要重新审视当前的药物管理系统，并确定改进的方向和目标。
目标可能包括提高药物的管理准确性和安全性、减少给药错误事件的发生。
-建立一个团队负责评估药物管理系统，并作出改进方案。
-收集和分析当前系统的数据，包括给药错误的频率、原因和严重性。
-与相关部门和人员进行讨论，了解他们对当前系统的看法和改进建议。
2.Do（执行）在这个阶段，我们需要执行计划，并进行试点测试以评估改进方案的有效性。
-根据分析结果，设计和实施改进的药物管理系统，包括标识药物、检查流程和培训工作人员等。
-根据计划的时间表和要求，逐步推广新的系统。
在执行的过程中，密切关注工作人员的反馈和药物管理的准确性。
-收集和记录执行过程中的问题和障碍，以供后续分析和改进。
3. Check（检查）在这个阶段，我们需要评估新的药物管理系统的有效性，并确定是否需要修正或调整。
-收集和分析使用新系统后的数据，比较给药错误的频率和严重性。
-进行工作人员的满意度调查，收集他们对新系统的反馈和建议。
-和团队成员讨论分析结果，识别新系统中的问题和潜在风险，以及可能引起给药错误的原因。
4. Act（行动）在这个阶段，我们需要根据检查阶段的结果，采取相应的行动，并制定具体的改进计划。
-根据分析结果，确定给药错误的主要原因，并制定相应的根本解决方案。
-修正和调整新的药物管理系统，以解决之前识别的问题和风险。
神经内科一病区不良事件PDCA_
潍坊市益都中心医院神经内科一病区跌倒、坠床PDCA案例改进分析背景中国医协会《2007年CHA患者安全目标》在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者易发生的不良事件类型，为此，对我科2018年3-8月份跌倒、坠床事件原因作出分析。
一、P-计划阶段（一）找出问题科室管理小组会议时间：2018年3月25日（周一）地点:护士办公室参加人员：神经内科一病区医护人员内容：“针对我科重点改善项目，分析原因，适时开展持续改进项目。
”改善主题：提高患者防范跌倒措施落实率（二）分析原因对我科住院患者进行跌倒评分，对于跌倒评分＞5分的患者进行原因分析，对护士宣教及跌倒防范措施落实进行调查，对科室环境进行调查。
改善前收集数据Who: 负责收集数据的人员张玉萍、赵成花、王花、陈恬、蔡娜When: 收集数据时间2018年3月28 日-2017年 5月29日Where: 收集数据地点神经内科一病区病房What: 收集对象2018年3月28日—2018年5月29日脑梗死跌倒坠床高危患者Why: 收集数据目的脑梗死吞咽困难患者跌倒护理措施落实率把握How：收集数据方法使用查检表患者进行评估How many: 收集数据人次计划400人，实际完成411人通过调查，运用“头脑风暴”分析原因，分析主要原因 制定鱼骨图（三）确定要因：根据80/20原则，归纳一下几条作为主要原因：1、护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性。
2、未有效落实约束措施。
3、患者及家属依从性差。
4、医护沟通欠缺。
5、环境中存在不安全因素。
6、患者对自身能力高估；原 因累积频次 百分比 累计百分比 护理人员评估不到位，宣教缺乏针对性30 30% 37.5%未有效落实约束措施 26 26% 56% 患者及家属依从性差 22 22% 78% 医护沟通欠缺 16 16% 94% 环境中存在不安全因素 4 4% 98% 患者对自身能力高估2 2% 100% 合 计100100%为什么患者会跌倒护士 患者及家属 材料方法评估不到位 不重视评估 缺乏动态评估对患者病情掌握不全 宣教不到位 缺乏沟通技巧 信息收集不全 缺乏培训人员 依从性差 陪护风险意识差 对患者监护不够 疾病因素 失眠 疼痛烦躁 精神异常 镇静不足未培训环境 地面滑 药物作用 镇静药降压药约束工具不实用 培训不到位 评估表科学性欠佳 未充分调研 缺乏实际经验积累缺乏专业培训人员 重视不够 未评价宣教效果 缺乏沟通宣教材料不重视效果 光线暗 巡视不到位 风险防范意识差 厕所离病床远未采取有效的防范措施 人力配备不足警示教育不够 未强化宣教陪护疲乏 陪护配备不足 未掌握宣教内容 频繁下床改善前原因调查分析柏拉图（四）制定计划查阅文献资料，针对主要原因制定改进措施： 1、科内质控小组切实负责，发挥相应职能，督促按计划完成。
PDCA循环在牙周科护理不良事件管理中的应用
PDCA循环在牙周科护理不良事件管理中的应用
PDCA循环（Plan-Do-Check-Act）是一种持续改进的管理方法，广泛应用于各个领域，包括牙周科护理领域的不良事件管理。
PDCA循环的目的是通过明确目标，实施计划，检查结果并采取行动来不断改进工作效果和质量。
在计划阶段，护士需要明确目标，确定预期结果，并制定具体的行动计划。
护士可以制定减少牙周科护理相关感染的目标，并制定预防感染的具体措施，如加强手卫生和消毒操作。
接下来，在实施阶段，护士需要按照计划执行具体的护理工作。
在这个过程中，护士应该注意操作规范和操作流程，确保每一个环节都按照标准进行，防止出现差错。
然后，在检查阶段，护士需要对实施阶段的工作进行评估和检查，以判断是否达到预期的效果和目标。
护士可以通过观察和记录工作过程中的问题和不良事件，然后对其进行分析和总结，找出问题的根源和原因。
在行动阶段，护士需要根据检查阶段的结果采取行动，改进问题和不良事件，并制定相应的纠正措施。
如果发现牙周科护理中有感染问题，护士可以加强培训，提高员工手卫生意识，改进操作流程，并及时处理和报告感染事件。
通过不断地循环执行PDCA循环，护士可以进行持续改进，提高牙周科护理的质量和安全。
PDCA循环也可以帮助护士建立并完善牙周科护理的管理制度，提高护理团队的协作和效率。
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA 根据《三级综合医院评审标准实施细则》中关于安全目标管理相关条款的要求，护理部20XX年修订护理不良事件报告制度，制定并下发护理不良事件追踪及持续改进流程，鼓励不良事件上报，从护理部、科室两个层面对不良事件进行分析、整改、追踪，形成管理闭环。
每季度召开全院安全教育会议，对季度不良事件进行通报，并利用典型案例对全院护理人员进行警示教育，对上报管理中存在问题进行解析，旨在提高全院护理人员的安全意识，保障患者安全。
一、不良事件上报现况(2017.01-12)20XX年不良事件类别分类图（图1）根据管理工具解决重点问题的思路以及三级医院条款5-4-3-3、5-3-4-4对于导管滑脱管理的要求，对1-4季度导管滑脱数据进行总结，对数据科室分布、发生时间、地点、年龄分布及后果等数据分析如下：20XX年非计划拔管：一季度发生12例，二季度发生5例，三季度发生3例，四季度发生了11例，见（图2）20XX年非计划拔管季度对比图（图2）20XX年非计划拔管造成伤害对比图（图3）20XX年非计划拔管管道总数是12例，其中高危导管发生了3例，中危导管发生了5例，低危导管发生了4例。
（见图4）20XX年非计划拔管管道对比图（图4）20XX年度非计划拔管的管道多数属于中、高危导管：其中高危管道12根（气管插管、十二指肠等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）：（见图5）20XX年非计划拔管导管分类图（图5）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图6）（图6）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图7）（图7）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中80-90岁12例，70-80岁9例，60-70岁8例，60岁以下2例。
（见图8）（图8）二）导管滑脱事件原因解析12月26日，护理部召集相关科室护士长对导管滑脱事件运用头脑风暴法进行人机料法环要因分析。
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（DO）
1.组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。
2.双人核对，送药到口。
3.学习相关用药知识。
4.对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房
重新配药。
5.合理安排护理人员上班时间，适当休息。
6.护士长或组长定期检查，确保用药安全。
检查
评估
（Check）
护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了安全意识。
护理不良事件持续改进表PDCA
护理不良事件持续改进PDCA
2015年4月
存在问题
错将29床口服药发给26床病人。
计划（Plan）
问
题
原
因
1.查对制度落实不到位，未执行三查七对制度；
2.核对程序过于简单，小于3种识别方法；
3.护理人员发药时未执行服药到口制度；
4.理人员缺乏用药相关知识；
5.药袋字迹难辨认；
总结
持续改进
（Action）
1.经采取以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制度，增强了安全意。
2.护理工作持续改进。
ห้องสมุดไป่ตู้记录
周敏
日期
2015年4月25日
审阅
胡荣
日期
2015年4月25日
6.护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳；
7.对护理人员给药风险管理培训不足。
确定目标
严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药，保证用药安全。
改
进
措
施
1.进一步规范细节管理工作。
2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。
3.合理安排上班时间和内容。
4.护士长或组长加强督查，确保用药安全。