输血知情同意书终审稿)
(完整版)临床输血治疗知情同意书
XXXX医院
输血治疗同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁科室: 住院号: 床号:
输血目的：输血史：有/无孕产
输血成分：临床诊断：
输血前检查：
ALT: U/L； HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；
Anti-HBe: ；Anti-HBc ； Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；
输血治疗包括输全血、成分血及清蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：
1.过敏反应
2.发热反应
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或EB病毒感染
7.输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字: 年月日
医师签字: 年月日。
输血治疗知情同意书017
祁门县人民医院输注血液、血液制品治疗知情同意书QMXYY/SXK/CBT/QR—017受血者姓名：性别：□男/ □女年龄：孕产住院号(门诊号)：科别：床号：输血史：无、有（）临床诊断：输血目的：预约输血种类和剂量：预约输血次数：次拟实施的输血方案：□异体输血□自体输血□异体+自体输血□其它输血前检查：ALT u/L；抗-HCV ；抗-HIV ；梅毒；HBsAg ；抗-HBs ；HBeAg ；抗-HBe ；抗-HBc 。
输血治疗包括输注血液和血液制品治疗，是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，也是临床抢救急危重患者生命的必要手段。
根据您的病情，您需要进行输血治疗。
但输血治疗存在一定风险，有可能发生输血不良反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液均来自指定的正规血站（黄山市中心血站），并且均已按卫生部有关规定进行了检测，但由于当前科技水平的限制，现有的技术手段还不能完全解决感染的窗口期问题和消除一切潜在的有害病原体等，因此，在进行输血治疗时，有可能发生某些不能预测或不能防止的输血不良反应和经血传播疾病，还有可能出现医疗操作等其它风险。
一旦发生输血风险和意外，医生会即时采取积极应对措施。
输血时可能发生的主要情况如下，包括但不限于：1．过敏反应（常见，严重时可引起休克）；2．发热反应（常见）；3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4．感染艾滋病、梅毒；5．感染疟疾；6．感染巨细胞病毒或EB病毒；7．输血引起的其它不良反应（如呼吸困难、疼痛、寒战、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，严重时可危及患者生命）及潜在血源性感染。
一旦发生输血意外或事故，双方约定纳入法律程序处理，院方不接受调解。
《中华人民共和国献血法》第十五条规定：为保障公民临床急救用血需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。
由于血液是一种稀缺资源，随着临床用血量的持续增多，单靠公民无偿献血，有时确实很难保证临床用血，尤其是紧急用血。
输血及血液制品知情同意书
XXXX医院输血/血液制品治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施输血/血液制品方案及其潜在风险和注意事项、替代医疗方案及。
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。
在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。
一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。
输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。
二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。
根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。
2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。
专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。
3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。
严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。
这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。
我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。
三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。
我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。
四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。
我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。
我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。
患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。
输血血液制品治疗知情同意书
XXX人民医院输血/血液制品治疗知情同意书尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：）诊断：输血目的：口手术备血口补充血红蛋白，纠正贫血口补充凝血因子，改善凝血功能）口补充血小板，预防或治疗出血口补充血容量口其它）血型：型Rh：□阴性□阳性输血史：口无口有妊娠史：口无口有）输血前检查：口已抽血检查结果已回报口紧急输血，已抽血检查，待结果回报后补填血常规：红细胞：×1012／L；血红蛋白： g／L；血小板：×109／L；红细胞压积: % ；谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性；HbsAb: 口阴性口阳性；HbeAg: 口阴性口阳性；HbeAb: 口阴性口阳性；HbcAb: 口阴性口阳性；HCVAb: 口阴性口阳性；TP-Ab: 口阴性口阳性；HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性；⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：□输血液制品：口名称剂量口名称剂量口名称剂量口名称因抢救或术中，剂量无法确定□住院期间多次输血治疗方案输血品种：输血指征：输血疗程：其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
输血/血液制品治疗可能发生如下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
输血血液制品治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：）诊断：_____________________________________________________________）血型：_____________________________________________________________）输血史：________________________妊娠史：.）输血前检查：□ALT____U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染；1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_________________________________________________________________________3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
输血治疗知情同意书
XXX市中心医院输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血史：□有□无孕：产：（5）输血前检查结果：ALT U/L HBsAg 性抗-HCV 性 HIVAb 性梅毒抗体性（6）拟实施的输血方案：异体输血。
成分包括：□红细胞悬液□血浆□其他：2、输血知情同意内容我院为患者提供的血液来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。
因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。
医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。
3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。
我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。
让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。
4、医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。
医生签名：签名时间：年月日时分5、患方或其法定代理人意见输血的目的和输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，我们现已知晓。
本《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不用再另行签字。
医院自体输血知情同意书
医院自体输血知情同意书姓名性别出生日期病历号这是一份有关自体输血的知情同意书，目的是告诉您有关自体输血治疗的事宜。
请您仔细阅读，如有任何疑问请及时咨询您的医生，并作出是否进行自体输血的决定。
1.您目前的主要诊断：2.拟施手术：此类手术出血风险较大，术中出血可能较多，必要时需要输血。
您/家属的 ABO血型：□A型□B型□O型□AB型Rh（D）：口阴性口阳性血红蛋白 g/L，红细胞压积，血小板计数×109/L，凝血酶原时间为。
3.医生会向您解释以下内容。
3.1 自体输血的性质、目的：自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液，以达到消除或降低异体输血多种弊端的目的。
现在，自体输血已成为临床治疗的重要措施之一。
3.2 其优点包括：（1）可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒及疟疾等。
（2）可避免由同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性输血反应、输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）及输血相关性急性肺损伤等。
（3）也可避免由同种异体输血引起的差错事故。
（4）解决特殊血型【如Rh（D）阴性】或含有特殊抗体病例的供血困难问题。
（5）术前施行多次采血，能刺激骨髓造血，促进红细胞生成。
（6）适用于因宗教或其他原因拒绝异体输血的患者。
（7）节约血液资源，降低患者医疗费用。
3.3 我院可开展的自体输血方式有：（1）贮存式：指选择符合条件的择期手术患者，于术前一定时间内采集血液贮存，在手术或急需时回输给患者。
患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，都适合采用。
每次采血不超过400mL，两次采血的间隔时间不少于3天。
（2）回收式：指在无菌操作下，采用血液回收机将患者手术中的失血回收，将经机器过滤、洗涤、浓缩后的红细胞回输给患者。
（3）稀释式：指在患者麻醉后，临手术前对患者适量采血，短暂贮存;同时输注晶体液及胶体液补充血容量，而使患者的血液处于适度稀释状态，采集的血液于术中或术后回输给患者。
输血知情同意书
输血治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：
住院号（门诊号）输血目的：
住院诊断：
输血指征：
输血前检测：ALT HbSAg Anti-HCV HBeAg Anti-HBe
Anti-HIV Anti-HBS Anti-HBC 梅毒
输血成分：红细胞悬液；普通冰冻血浆；
拟定输血方式：异体输血；自体输血；+自体输血；
尊重的患者：
在您接受输血治疗前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能发生的危险。
输血治疗包括输全血，成分血。
是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者的有效手段，但输血存在一定的风险，有发生输血反应及感染输血传播疾病的可能。
输血治疗客观存在一定程度的风险性，在输血中及输血后可因此产生一些情况。
如：
1、发热反应
2、过敏反应
3、感染病毒性肝炎
4、感染艾滋病、梅毒
5、感染巨细胞病毒及EB病毒
6、感染痢疾
7、其它。
本《输血治疗同意书》在受血者本次就诊（住院）期间有效，在此期间经治疗医生可根据病情需要，给予患者输注其它血液成分。
患者因需接受输血治疗，经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免输血所致各种传播疾病和不良反应发生。
若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意输血治疗，请在下面写明“我已经了解输血的风险及并发症，同意接受输血治疗”并签字。
受血者（家属/监护人）签字：，年月日时分洽谈输血治疗医生：年月日时分患者本人：
患者家属：与患者的关系：
备注：。
输血治疗知情同意书
******医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：临床诊断：输血史：□１、有2、无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg ；Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-Hbe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。
临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。
输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。
但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。
我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。
鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。
是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。
经治医师签名：年月日时分一、患者输血前检查项目。
本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。
若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。
因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。
签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分二、同意输血治疗。
经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分三、拒绝输血治疗。
紧急抢救输血治疗知情同意书
紧急抢救输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者病情及特殊情况告知：临床诊断（紧急抢救输血原因）：_____________ _______________________________ 患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况：1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD 性血液制品抢救。
2.患者血型为型RhD 性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD 性血液制品抢救。
5.其他特殊情况：紧急抢救输血治疗的潜在风险：紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.无效输注；4. RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。
5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。
2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。
3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。
输血治疗知情同意书(3篇)
第1篇患者姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号：_________________住院号：_________________入院日期：_________________科室：_________________床位号：_________________一、基本信息尊敬的患者及家属：您好！首先感谢您对我院的信任，选择我院作为您的就医场所。
根据我国相关法律法规及医疗伦理规范，现将患者拟进行输血治疗的有关事项告知如下，请您仔细阅读并充分了解。
二、病情简介患者入院后，经我院医生详细检查，诊断为【患者具体疾病名称】。
经综合评估，医生认为患者目前存在【输血指征】，建议进行输血治疗。
三、输血治疗的目的输血治疗是一种重要的治疗手段，其目的是：1. 补充患者体内缺失的血液成分，如红细胞、白细胞、血小板等；2. 改善患者的贫血症状；3. 提高患者的免疫力；4. 改善患者的凝血功能；5. 帮助患者度过手术、创伤等危险期。
四、输血治疗的风险1. 输血反应：输血过程中可能出现输血反应，如发热、寒战、呼吸困难、皮疹、过敏反应等。
严重者可导致休克、死亡。
2. 感染风险：虽然输血前会进行严格的血液筛查，但仍存在感染风险，如细菌感染、病毒感染（如肝炎病毒、艾滋病病毒等）。
3. 溶血反应：当患者体内的抗体与输血血液中的红细胞发生反应时，可能导致溶血反应，严重者可导致肾功能衰竭、休克甚至死亡。
4. 其他并发症：输血过程中可能出现空气栓塞、过敏反应、电解质紊乱等并发症。
五、输血治疗的选择1. 自体输血：从患者自身采集血液，经过处理后回输给患者。
优点是无感染风险，但需要提前准备。
2. 亲属输血：由患者的亲属捐赠血液进行输血。
优点是血型匹配度高，但存在感染风险。
3. 异体输血：从非亲属捐赠者采集血液进行输血。
优点是血液供应充足，但存在感染风险。
六、输血治疗的程序1. 血液采集：在患者同意后，由医护人员采集血液样本。
输血知情同意书
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及病人家属需要特别注意的 事项如
。 3、我理解治疗后如果我不遵医嘱将有可能影响到治疗效果。 特殊风险或高危因 素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险
一旦发生风险和意外，医生会积极采取应对措施。
患者、患者家属或 患者的法定监护人、授权委托人意见 ：
医生告知我，如有输血/血液制品治 疗可能发生的 风险，有些不常 见的风险可能 没有在此列 出，具体的治疗方案根据病人的不同情况可 能有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我 的治疗的具体内容和特殊问题。 1、我理解任何所用药物都有可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危及生命。 2、我理解此治疗可能发生的风险： （1）过敏反应，严重时可能休克； （2）发热反应； （3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）； （4）感染艾滋病、梅毒； （5）感染疟疾； （6）巨幼细胞病毒或 EB 病毒感染； （7）其它输血不良反应及潜在血源感染；
XX 医院
患者姓名
输血/血液制品治疗知情同意书
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建 议：
医生已告知我患有
，根据病情，需要输注血液（全血或分血）/血 液制品措施之一，亦是抢救急危重 症患者生命的必要手
段。
1、患者基本情况 诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：
输血前检查：
患者签名
签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名
与患者关系
签名日期 年 月 日
医护人员陈述： 我已经告知患者、患者家 属或患者的法定监护人、授权委托人有关 输血或血液制品治疗的原因、必要 性、以及可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血或血液制品治疗相关的问题。
输血治疗知情同意书
科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号：
临床诊断： 输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、 贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年 月 日 时 分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
临床输血治疗知情同意书
临床输血治疗知情同意书
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XXXX 医院
输血治疗赞同书
姓名 :
性别 :
年纪 :
岁 科 室:
住院号 :
床号 :
输血目的： 输血成分：
输血史：有 / 无
临床诊疗 ：
孕 产 输血前检查： ALT: Anti-HBe:
U/L ；； HBsAg Anti-HBc ；Anti-HBs ； Anti-HCV ；HBeAg ；Anti-HIV1/2
；
；
输血治疗包含输全血、成分血及清蛋白、丙种球蛋白、抗乙肝病毒高效价免疫球蛋白， 是临床治疗的重要举措之一， 是临床急救急危重患者生命卓有成效的手段。
但输血存在必定风险，可能发生输血反响及感染经血流传疾病。
固然我院使用的血液， 均已按卫生部相关规定进行检测， 但因为目前科技水平的限制，输血仍有某些不可以展望或不可以防备的输血反响和输血传得病。
输血时可能发生的主要状况如 下： 1.过敏反响 2.发热反响
3.感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4.感染艾滋病、梅毒
5.感染疟疾
6.巨细胞病毒或 EB 病毒感染
7.输血惹起的其余疾病
在您及家眷或监护人认识上述可能发生的状况后， 好像意输血治疗，请在下边署名。
受血者（家眷
/ 监护人）署名
:
年
月 日
医师署名
:
年 月
日。
自身输血知情同意书
安吉县人民医院自身输血治疗知情同意书患者姓名：___________性别：(男／女) 科室：门诊／住院号：输血治疗包括输异体血和输自体血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。
自身输血就是当病人需要输血时，输入患者预先贮存或失血回收的血液。
自身输血与异体输血相比有以下优点：1.可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病源。
2.可避免同种抗体所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不幸事故。
3.避免因异体输血引起的免疫抑制导致日后肿瘤复发率增高的风险；减少术后感染。
4.避免交叉配血和减少输血前的多项检测，节约患者的输血费用。
自身输血的风险：1.部分人群因体质关系可能存在献血反应，导致自身献血失败，医生有权中止献血。
2.部分患者采血困难导致自体献血失败。
3.如手术中失血较少，患者又不愿意进行营养输血，可能导致储存的自体血浪费。
4.在血液储存过程中遭遇不可抗力的意外(如停电、地震等)，导致储存的血液变质，医院给予调换同等数量的异体血。
5.自身输血可减少输血相关感染及溶血，但仍难以完全避免。
自身输血禁忌症：•并发细菌感染及存在菌血症的患者•主动脉狭窄者、不稳定型心绞痛者•重度高血压患者•既往有严重献血反应者•造血功能障碍者•凝血功能异常者•有癫痫病史患者•心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者自身输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。
病人及家属或监护人可以向经治医师咨询是否适合自身输血，由经治医师选择并实施适宜的自身输血治疗技术。
我院医师保证将以良好的医德医术为患者施行自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。
有关自身献血时、储血中、输血后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，同意医生施行以下的自体输血治疗：1.贮存式自身输血2.稀释式自身输血3.回收式自身输血在您及家属或监护人了解自身输血禁忌症上述可能发生的情况后，理解自身输血的意义，自愿接受自身输血，请在下面签字。
输血血液制品治疗知情同意书
我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患方签名签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名签名日期年月日
新化博翔医院输血/血液制品治疗知情同意书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别
年龄
疾病介绍和治疗建议
医生已告知根据我的病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
诊断：
血型：输血史：妊娠史：
输血前检查：ALTU/L，HCV，HIV，HBsAg，
HBsAb，HBeAg，HBeAb，HBcAb，梅毒。
⒉拟实施的输血方案：□输异体血，□输自体血，其他：。
治疗潜在风险和对策：
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者、患者监护人、授权委托人意见:
输血知情同意书
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/或血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品均经过我市法定采供血机构(或厂家)按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生，同时，可能会发生输血不良反应（详见如下），有些不常见的风险可能没有在此列出：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/或血液制品治疗的原因、必要性以及输血/或血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名：签名日期年月日时分
××医院–输血/血液制品治疗知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施；若因采供血机构(或厂家)执行卫生部检测标准失当而引起的疾病，将由采供血单位(或厂家)负全部责任。
患者知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
HBcAb:□阴性、□阳性；凝血酶原时间(PT)秒；活化部分凝血活酶时间(APTT)秒；
纤维蛋白原(Fbg)g/L；凝血酶时间(TT)秒；国际标准化率(INR)：?
⒉拟实施的输血或血液制品方案：
（1）全血或成分血:□输自体全血ml； □输异体全血ml； □输血浆ml； □输新鲜冰冻血浆(FFP)ml； □输红细胞悬液 单位； □输滤白红细胞悬液单位； □输血小板 单位； □输白细胞悬液单位； □输冷沉淀 单位；□其他：
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医生签名：签名日期年月日时分
××医院–输血/血液制品治疗知情同意书
我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述：
输血知情同意书
××医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：联系电话：
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前病情，需要输注血液（全血或成分血）/或血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。建议您认真了解以下相关内容并做出是否接受该治疗的决定。
HBcAb:□阴性、□阳性；凝血酶原时间(PT)秒；活化部分凝血活酶时间(APTT)秒；
纤维蛋白原(Fbg)g/L；凝血酶时间(TT)秒；国际标准化率(INR)：
⒉拟实施的输血或血液制品方案：
（1）全血或成分血:□输自体全血ml； □输异体全血ml； □输血浆ml； □输新鲜冰冻血浆(FFP)ml； □输红细胞悬液 单位； □输滤白红细胞悬液单位； □输血小板 单位； □输白细胞悬液单位； □输冷沉淀 单位；□其他：
⒈患者基本情况：
（1）诊断：
（2）输血（或血液制品）指征：
（3）既往输血史：
（4）输血前检查：血型：型；Rh：□阴性、□阳性；Hbg/L；PLT×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阴性、□阳性；HIV抗体:□阴性、□阳性；梅毒抗体:□阴性、□阳性；
HBsAg:□阴性、□阳性；HBsAb:□阴性、□阳性；HBeAg:□阴性、□阳性；HBeAb:□阴性、□阳性；
（2）血液制品:□输人血白蛋白ml； □输人免疫球蛋白 ml；□输凝血酶原复合物单位；□输人凝血因子Ⅷ 单位；□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/或血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品均经过我市法定采供血机构(或厂家)按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生，同时，可能会发生输血不良反应（详见如下），有些不常见的风险可能没有在此列出：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施；若因采供血机构(或厂家)执行卫生部检测标准失当而引起的疾病，将由采供血单位(或厂家)负全部责任。
患者知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
1．过敏反应，甚至可引起急性溶血性反应、肾功能衰竭、心衰、休克，严重者危及生命；2．发热反应；
3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4．感染艾滋病、梅毒；5. 感染疟疾；6、巨细胞病毒或EB病毒感染；
7．输血相关性急性肺损伤（TRALI）；8.输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）；9.输血后紫癜；
10.其他输血不良反应及潜在血源感染；