PDCA及品管圈案例
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PDCA及品管圈案例
PDCA及品管圈案例PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种系统化的质量管理方法，通过不断迭代循环的四个步骤来实现持续改进。
一个典型的PDCA循环案例就是一个酒店管理团队研究如何提高客户满意度的过程。
首先，团队在“计划”阶段制定了目标：提高客户满意度。
他们决定通过改进酒店的设施、增加服务的质量以及改进员工的服务态度来实现这一目标。
他们将需求调查和市场研究纳入计划阶段，以便了解客户的需求和期望。
接下来，他们进入“执行”阶段，在此阶段他们开始实施计划。
他们投资提升酒店设施，培训员工，改进服务流程和流程等等。
他们会收集数据和客户反馈以及员工的意见来评估这些措施的有效性。
然后，他们进入“检查”阶段，这个阶段他们评估已实施的措施的有效性。
他们会利用收集到的数据和客户反馈，比如客户满意度调查结果、投诉和建议等等来评估措施的效果。
他们还会与其他酒店进行对比，检查自己在行业中的地位。
最后，他们进入“行动”阶段，结合检查阶段的结果，团队制定出一个改进计划。
他们可能会发现需要进一步改进员工的服务技能，提供更加个性化的服务，或者改进酒店设施以满足客户需求。
然后他们会执行他们的计划并再次进入下一个PDCA循环。
通过不断重复PDCA循环，该酒店管理团队有可能不断改善客户满意度，并不断提高自己在市场中的竞争力。
在品管圈中，PDCA也经常被应用于解决质量问题。
例如，一个制造公司发现他们的产品在入库检验中存在许多质量问题。
他们决定应用PDCA方法来解决这个问题。
首先，在“计划”阶段，他们收集有关质量问题的数据，并组织一个团队进行问题分析。
团队将质量问题具体化，制定目标，确定改进措施，并制定实施计划。
接下来，在“执行”阶段，他们执行计划，改进生产过程，加强质量控制，并进行员工培训，以确保问题得到解决。
然后，在“检查”阶段，他们评估实施措施的有效性。
他们通过对质量数据的分析，包括入库检验报告、生产记录等等，来判断措施是否有效。
PDCA实例
美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重 医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手 术部位错误455例，占13%。
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术， 实际手术为右腿。
为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于 2010年3月颁发《手术安全核查制度》。
a
24
圈名及涵义
Name of the QCC
候选圈名 圈徽 提出者 票数 排序 结果
查查圈
余吉云
1
3
找茬圈
袁婕
1
3
金盾圈
崔颖
5
1
无影圈
李玲玲
1
3
守护圈
严波
2
2
有爱圈
史宁
1
3
a
25
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
a
26
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
Patient （病人）
a
27
圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外
观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无
影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间
三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代
术前检查不完善 化验单不全
病历不规范
核查单未签名
执行率 低 检查单填写不佳
知情同意书未签字
有备血无申请单 拿回病房病历讨论
提前填写核查单
医保卡与病
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术， 实际手术为右腿。
为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于 2010年3月颁发《手术安全核查制度》。
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24
圈名及涵义
Name of the QCC
候选圈名 圈徽 提出者 票数 排序 结果
查查圈
余吉云
1
3
找茬圈
袁婕
1
3
金盾圈
崔颖
5
1
无影圈
李玲玲
1
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守护圈
严波
2
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有爱圈
史宁
1
3
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25
圈徽的设计（手稿）
Badge of the QCC
a
26
圈徽及涵义
Badge of the QCC
Doctor （医生）
Nurse （护士）
D PA N
Anesthetist （麻醉师）
Patient （病人）
a
27
圈徽及涵义
Badge of the QCC
圈徽设计的灵感来源于手术室的无影灯。圈徽外
观形似无影灯，实为盾牌造型，银白色小圆象征着无
影灯的灯泡，又喻似着活跃在品管圈的圈员们；中间
三原色红色“D”代表医生(Doctor)、蓝色“A”代
术前检查不完善 化验单不全
病历不规范
核查单未签名
执行率 低 检查单填写不佳
知情同意书未签字
有备血无申请单 拿回病房病历讨论
提前填写核查单
医保卡与病
pdca循环品管圈案例汇报 降低采血标本不合格率护理课件
总结经验教训，将有效 的改进措施纳入标准化 流程中，并持续监测采 血标本不合格率的变化 情况。同时，针对未解 决的问题，制定下一步 的改进计划。
QCC对护理工作的启示与思考
提高护理质量
通过QCC活动，可以发现护理工作中 存在的问题，并采取有效的改进措施 ，从而提高护理质量。
提升护士的综合素质
QCC活动需要护士具备发现问题、分 析问题和解决问题的能力，有助于提 升护士的综合素质。
检查实施效果，评估是否达到预期目标。
行动（Act）
对检查结果进行处理，总结经验，持续改进。
PDCA循环在护理领域的应用
提高护理服务质量
通过PDCA循环不断优化护理流程，提高护理服务质量。
降低不良事件发生率
应用PDCA循环分析不良事件发生的原因，采取有效措施降低不良 事件发生率。
提高患者满意度
运用PDCA循环持续改进护理服务，提高患者满意度。
04
制定沟通机制，加强与患者的沟通，确保 采血信息的准确性。
Do阶段：实施策略与监控
01
实施策略
02
按照制定的计划，加强护士培训，提高其操作技能 和采血标本采集意识。
03
实施采血标本质量检查制度，确保采血标本质量。
Do阶段：实施策略与监控
• 建立沟通机制，加强与患者的沟通，确保采血信息的准确 性。
起源
PDCA循环由美国质量管理专家 W.E.Deming于1950年代提出，最 初应用于工业质量控制。
发展
随着质量管理理念的推广，PDCA循 环逐渐被广泛应用于各个领域，包括 护理管理。
PDCA循环的基本原理
计划（Plan）
明确问题，设定目标，制定计划。
执行（Do）
蓝色插画PDCA医院护理品管圈案例汇报PPT课件护理pdca优秀案例
改进效果进行公布
巩固有效成果
存在问题分析原因
进入下一个PDCA 循环，持续改进
医/院/护/理/案/例/汇/报
PDCA品管圈案例
无论哪一项工作都离不开PDCA的循环，每一项工作都需要经过计划、执行计划、检查计划、对计划进行调整并不断改善 这样四个阶段；产科是高风险科室，风险涉及孕产妇入院到出院的各个环节
预案流程
按评估表评分 风险值≥6分 重点防护措施
跟踪记录
报告医生
告知家属并嘱其签字
护士防护措施
病人及家属防护措施
告知书保存于病历
对策实施
病人跌倒后
书面报告上级部门
在护理记录中记录事件经过，认 真交班。 向病人家属告之事情
发生及处理的经过
患者跌倒 处理流程
立即送回病床，测生命体征，观 察瞳孔、神志，注意病情变化
3、每周评估并记录，执行相关防护措施。
PD
对策处置：
A C 对策效果：
1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容
跌倒率由0.4%下降到0.27%
2、形成制度化
对策实施
对策二
对策名称 主要因
对策内容: 改善前：相关制度流程不健全 对策内容： 1、预防病人跌倒管理制度 2、患者跌倒报告与伤情认定制度和程序 3、住院患者跌倒/坠床风险评估表 4、患者跌倒的预防措施 5、住院患者跌倒的预案流程
20XX年3月
20XX年4 月
20XX年5月
1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 1周 2周 3周 4周
现状调查
20XX－20XX年本院妇产科病人跌倒病例
项目 采样总数 正常产后第一次小便后跌倒 重度贫血病人床边跌倒 无痛人流术后下床时跌倒 孕妇夜间睡眠时坠床 服用降压药床边活动跌倒 跌倒率
PDCA品管圈案例汇报 降低产科孕产妇跌倒率护理课件
挑战一：如何持续改进护理质量
总结词
持续改进是PDCA品管圈的核心，但在降低产科孕产妇跌倒 率的过程中，如何确保持续的质量改进是一个挑战。
详细描述
在实施PDCA循环过程中，需要定期评估护理效果，分析存 在的问题，并制定相应的改进措施。这需要持续的关注和投 入，以确保质量改进的持续性。
挑战二：如何提高患者满意度
对实施后的效果进行评估，比较实施前后跌倒率 的变化。
分析问题
分析实施过程中出现的问题和不足，找出原因并 提出改进意见。
总结经验
总结实施过程中的经验和教训，为今后的工作提 供参考和借鉴。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
04
PDCA品管圈降低产科孕 产妇跌倒率的效果分析
PDCA品管圈通过不断循环、持续改 进，实现管理目标的持续优化和提升 。
数据驱动
PDCA品管圈以数据为依据，通过数 据分析发现问题，制定改进措施，评 价改进效果，更具科学性和客观性。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
02
降低产科孕产妇跌倒率 的重要性
孕产妇跌倒的危害
REPORT
THANKS
感谢观看
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
实施前后患者满意度的对比
总结词
大幅度提高
详细描述
在PDCA品管圈实施后，产科孕产妇的满意度大幅度提高。从原来的85%提高到 95%，提升了10个百分点，表明患者对护理服务的认可度和满意度明显增强。
REPORT
CATALOG
DATE
产科护理PDCA品管圈案例汇报PPT
2. 建立母乳喂养支持小组，为产妇提供针对性的指导 和帮助，解决哺乳过程中遇到的问题。
3. 加强母婴情感交流，建立良好的亲子关系，提高母乳 喂养的持续性和成功率。
4. 针对剖宫产等特殊情况，制定个性化的母乳喂养方 案，促进母婴健康和情感交流。
04
品管圈活动成果总结 与展望
品管圈活动成果总结
引言
产科护理PDCA品管圈活动旨在提高产科护理质量，通过 圈员们的共同努力，取得了显著的成果。
案例一：提高产褥期保健知识普及率
总结词：通过多种渠道、多种形式提高产褥期保健知识普及 率，有效降低产褥期并发症发生率。
2. 制作宣传海报、宣传册、宣传视频等宣传资料，发放给产 妇和家属。
详细描述
3. 建立产褥期保健微信群，提供专业的保健咨询和答疑服务 。
1. 开展产褥期保健知识讲座和培训，邀请专业医生进行授课和指 导。
面临的问题和挑战
问题一
人员素质参差不齐。部分圈员 的理论知识和操作技能仍需加 强，对PDCA循环的理解和应
用能力有待提高。
问题二
资源紧张。产科护理工作繁重，但 人力资源和物资资源配置仍需进一 步优化，以满足产妇的需求。
问题三
跨部门沟通不畅。与其他科室之间 的协作和沟通还需加强，以便更好 地为产妇提供全面、连贯的护理服 务。
结论与建议
结论回顾
经过PDCA品管圈活动，产科 护理质量得到了显著提高。
品管圈活动有效地解决了产科 护理工作中的问题，并取得了 良好的效果。
通过实施品管圈活动，产科护 理人员的团队合作意识和工作 积极性得到了提高。
建议与展望
继续加强产科护理人员的培训和技能 提升，提高护理质量和安全性。
加强与其他部门的沟通和协作，实现 资源共享和信息共享。
27页护理pdca循环品管圈案例汇报 降低采血标本不合格率
加强护士与患者沟通
在采血前加强与患者的沟通，确保患者了解 采血要求和注意事项。
持续改进计划
定期评估
定期评估采血操作的质量和效果，及时发现和 解决存在的问题。
持续改进
根据评估结果和实际情况，持续优化改进方案 ，提高采血操作的质量和效率。
培训与考核
定期组织培训和考核，提高护士的专业技能和服务意识，确保采血操作的质量 和安全。
THANK YOU
感谢各位观看
加强与检验科室的沟通协作
加强与检验科室的沟通协作，共同探 讨解决采血标本不合格问题的有效措
施，提高检验结果的准确性。
推广经验至其他科室
将本次品管圈管理的成功经验推广至 其他相关科室，提升医院整体护理服 务质量。
引入智能化管理系统
未来将引入智能化管理系统，通过技 术手段提高采血标本的管理效率和合 格率。
06
总结与展望
实施成果总结
采血标本不合格率显著降低
护士操作技能提升
通过实施PDCA循环品管圈管理，采血标本 不合格率从实施前的10%降低至实施后的 3%，实现了较为显著的改进效果。
在品管圈实施过程中，护士的操作技能得 到了系统培训和规范，操作流程更加标准 ，提高了采血操作的准确性和可靠性。
患者满意度提高
的质量合格率。
通过定期的质控检查， 及时发现并整改问题， 确保采血标本质量符合
要求。
04
C（Check）检查阶段
效果评估
评估指标
采血标本不合格率、护士操作规范程度、患者满意度 等。
数据分析
对收集到的数据进行分析，找出采血标本不合格的主 要原因，如护士操作不规范、患者准备不足等。
效果确认
通过对比实施前后的数据，确认改进措施的有效性， 为后续的标准化流程制定提供依据。
护理pdca品管圈案例汇报
反馈机制
建立有效的反馈机制，及时收集患者和医护人员 的意见和建议，为持续改进提供依据和支持。
07
案例总结与展望
案例总结
01
02
03
04
05
本次PDCA品管圈活动 针对提高住院患者对护 理服务的满意度展开， 通过计划、实施、检查 、处理四个阶段的循环 管理，实现了预期目标 ，提高了患者满意度。
在计划阶段，我们通过 分析现状，确定了影响 患者满意度的因素，并 制定了相应的改进措施 。
推广宣传
通过多种渠道对本次PDCA品管圈活动的成果进行宣传和推广，提 高护理团队的影响力和知名度。
持续改进与优化
1 2 3
持续改进
针对本次PDCA品管圈活动中存在的问题和不足 ，制定相应的改进措施，持续优化护理服务质量 。
创新探索
鼓励圈员在持续改进的基础上，积极探索新的护 理方法和技巧，提高护理工作的科学性和有效性 。
04
执行阶段
计划实施
明确目标
根据品管圈活动的主题，制定具体的 、可衡量的目标，如提高患者满意度 、减少并发症等。
制定计划
为实现目标，制定详细的实施计划， 包括责任人、时间安排、资源分配等 。
培训与沟通
确保所有相关人员都清楚了解并理解 计划，进行必要的培训和沟通。
监控与调整
在实施过程中，持续监控计划的执行 情况，根据实际情况及时调整计划。
Do（执行）
实施计划，执行任务。
Action（处理）
总结经验，处理问题，持续改进。
品管圈的概念和特点
概念
品管圈是由同一工作现场或相关领域的人 员自发组成的小组，通过团队的合作，运 用品质管理工具解决工作中的问题。
创新性
建立有效的反馈机制，及时收集患者和医护人员 的意见和建议，为持续改进提供依据和支持。
07
案例总结与展望
案例总结
01
02
03
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05
本次PDCA品管圈活动 针对提高住院患者对护 理服务的满意度展开， 通过计划、实施、检查 、处理四个阶段的循环 管理，实现了预期目标 ，提高了患者满意度。
在计划阶段，我们通过 分析现状，确定了影响 患者满意度的因素，并 制定了相应的改进措施 。
推广宣传
通过多种渠道对本次PDCA品管圈活动的成果进行宣传和推广，提 高护理团队的影响力和知名度。
持续改进与优化
1 2 3
持续改进
针对本次PDCA品管圈活动中存在的问题和不足 ，制定相应的改进措施，持续优化护理服务质量 。
创新探索
鼓励圈员在持续改进的基础上，积极探索新的护 理方法和技巧，提高护理工作的科学性和有效性 。
04
执行阶段
计划实施
明确目标
根据品管圈活动的主题，制定具体的 、可衡量的目标，如提高患者满意度 、减少并发症等。
制定计划
为实现目标，制定详细的实施计划， 包括责任人、时间安排、资源分配等 。
培训与沟通
确保所有相关人员都清楚了解并理解 计划，进行必要的培训和沟通。
监控与调整
在实施过程中，持续监控计划的执行 情况，根据实际情况及时调整计划。
Do（执行）
实施计划，执行任务。
Action（处理）
总结经验，处理问题，持续改进。
品管圈的概念和特点
概念
品管圈是由同一工作现场或相关领域的人 员自发组成的小组，通过团队的合作，运 用品质管理工具解决工作中的问题。
创新性
呼吸内科降低VAP发生率PDCA品管圈
ICU院感管理制度 落实不够
呼吸机管路 处理不到位
误吸 机械通气时间长
带机时间长 营养支持不足 存在严重基础疾病
患者
隔离措施 不到位
口腔卫生 未做好
口腔护理 频次少
医护
人工气道建立破坏呼吸 道屏障，削弱纤毛清除
及咳嗽机制
对VAP知识掌握不够 手卫生依从性不高
五、持续改进
1、院感监督
1、对科室医护人员加强 院感培训； 2、 院感监控医生加强督 导，促进各措施执行依从 性提高
医护人员院感知识得 到加强，对院感控制措 施依从性提高。
C
将手卫生、MDR患者 管理及抗生素的合理 使用纳入科室工作重 点
A
五、持续改进
2、加强学习
1、对科室医护人员，尤其 是RICU人员加强集体学习 呼； 2、定时考试； 3、不定时抽查对知识点掌 握情况。
主要原因：医护人员自身学习不够
P
1、科室每周五周会完后对气管 插管及VAP相关知识进行集中学 习； 2、周六晨会交班后对前一天学 习内容进行考试。 3、科主任、护士长不定时对医 护人员进行抽查考试。
主要原因：医护人员院感意识不强
P
1、院感科组织院感监测员培训 后第一时间在科内进行传达； 2、院感监测员对医护人员手卫 生情况进行抽查； 3、做好MDR患者隔离工作； 4、院感监测员加强抗菌素使用 日监管
D
对策名称：1、加强院感培训
2、落实院感控制措施
实施时间：2015.7.15-2016.1.15 负责人员：
资料来源
科室统计数据
调查人数
21人次
VAP
年7月15日—2016年1月15 科室统计数据 23人次
0
备注
医院妇产科PDCA品管圈案例汇报成品降低妇产科孕妇跌倒发生率护理课件
强化执行力
降低孕妇跌倒发生率的护理措施
建立安全责任制度，明确医护人员的安全责任，确保安全措施得到有效执行。
定期对医护人员进行考核，评估其对孕妇跌倒预防措施的掌握程度。
加强医护人员的安全教育培训，提高其对孕妇跌倒的重视程度和应对能力。
对病区环境进行全面检查，排除可能导致孕妇跌倒的安全隐患。
增设防滑、防摔设施，如防滑垫、扶手等，提高环境安全性。
伤害孕妇自身
影响胎儿健康
增加医疗负担
孕妇跌倒可能导致早产、低出生体重、甚至胎儿死亡等严重后果。
孕妇跌倒后需要接受医疗救治，ห้องสมุดไป่ตู้加了医疗体系的负担。
03
02
01
孕妇跌倒的发生率较高，特别是在怀孕晚期和产后恢复期。
发生率较高
孕妇跌倒的风险因素多样，包括年龄、身体状况、环境因素等。
风险因素多样
由于风险因素多样，预防孕妇跌倒的难度较大，需要采取综合措施。
医院妇产科pdca品管圈案例汇报成品降低妇产科孕妇跌倒发生率护理课件
PDCA品管圈介绍孕妇跌倒的危害和现状PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的应用降低孕妇跌倒发生率的护理措施PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的效果评价
目录
PDCA品管圈介绍
01
02
它包括四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
合理布局病区空间，确保通道畅通无阻，方便孕妇通行。
指导孕妇及家属正确使用监护仪器，及时发现异常情况并采取相应措施。
鼓励孕妇及家属积极参与监护过程，提高其监护意识和能力。
对孕妇及家属进行定期评估，了解其监护需求和困难，提供必要的支持和帮助。
PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的效果评价
降低孕妇跌倒发生率的护理措施
建立安全责任制度，明确医护人员的安全责任，确保安全措施得到有效执行。
定期对医护人员进行考核，评估其对孕妇跌倒预防措施的掌握程度。
加强医护人员的安全教育培训，提高其对孕妇跌倒的重视程度和应对能力。
对病区环境进行全面检查，排除可能导致孕妇跌倒的安全隐患。
增设防滑、防摔设施，如防滑垫、扶手等，提高环境安全性。
伤害孕妇自身
影响胎儿健康
增加医疗负担
孕妇跌倒可能导致早产、低出生体重、甚至胎儿死亡等严重后果。
孕妇跌倒后需要接受医疗救治，ห้องสมุดไป่ตู้加了医疗体系的负担。
03
02
01
孕妇跌倒的发生率较高，特别是在怀孕晚期和产后恢复期。
发生率较高
孕妇跌倒的风险因素多样，包括年龄、身体状况、环境因素等。
风险因素多样
由于风险因素多样，预防孕妇跌倒的难度较大，需要采取综合措施。
医院妇产科pdca品管圈案例汇报成品降低妇产科孕妇跌倒发生率护理课件
PDCA品管圈介绍孕妇跌倒的危害和现状PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的应用降低孕妇跌倒发生率的护理措施PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的效果评价
目录
PDCA品管圈介绍
01
02
它包括四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。
合理布局病区空间，确保通道畅通无阻，方便孕妇通行。
指导孕妇及家属正确使用监护仪器，及时发现异常情况并采取相应措施。
鼓励孕妇及家属积极参与监护过程，提高其监护意识和能力。
对孕妇及家属进行定期评估，了解其监护需求和困难，提供必要的支持和帮助。
PDCA品管圈在降低孕妇跌倒发生率中的效果评价
PDCA及品管圈案例
品管圈活动：组织品管圈活动， 针对员工工作效率进行改善。
案例背景：某公司员工工作效 率低下，影响公司整体业绩。
改善措施：制定工作计划、明 确工作职责、提供培训支持等。
改善成果：员工工作效率得 到提高，公司整体业绩提升。
案例背景：介绍案例发生的背景和原因，如工作环境不佳、工作效率低下等。
品管圈活动：详细描述品管圈活动的计划、组织、实施和监控过程，包括目标设定、 原因分析、对策制定和实施等。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
D（Do）执行：实施计划、执行任 务
A（Action）行动：总结经验、采 取措施、持续改进
循环性：PDCA循环是一个不断循环的过程，每个阶段都有其特定的任务和目标。
完整性：PDCA循环涵盖了计划、执行、检查和行动四个阶段，每个阶段都有其 特定的任务和目标，确保整个过程的完整性。
背景介绍：某制造企业面临生产效率低 下的问题，通过采用PDCA循环进行改进。
PDCA循环应用：按照计划、执行、检查、 行动的步骤，制定具体的改进措施。
改进措施实施：通过调整生产线布局、 优化生产流程等方式提高生产效率。
改进效果评估：经过一段时间的改进，生产 效率得到了显著提高，同时也降低了成本。
总结与启示：通过这个案例，展示了PDCA循环在 提高生产效率方面的应用和效果，为企业提供了有 益的借鉴。
单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字， 以便观者准确地理解您传达的思想。单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您 的观点
通过PDCA循环，不断改进品质管理流程
单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字， 以便观者准确地理解您传达的思想。单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述您 的观点
护理pdca品管圈案例汇报
启示
通过本次品管圈活动，我们深刻认识到持续质量改进对于提升护理服务的重要性。这不仅有助于提高患者的满意 度，也有助于提升护士的专业技能和团队协作能力。
建议
对于其他护理品管圈，我们建议他们从实际工作需求出发，明确并持续关注质量改进的目标。同时，鼓励跨部门 的合作与沟通，充分利用数据为护理实践提供指导。此外，定期组织培训和分享会，以促进经验交流和共同成长 。
创新性
案例应具有一定的创新性 ，能够为护理工作带来新 的思路和方法。
案例背景和问题描述
背景
介绍案例发生的医院、科室和时 间等基本信。
问题描述
详细描述案例中存在的问题和挑 战，包括患者安全、护理质量、 工作效率等方面的问题。
案例实施的重要性和必要性
重要性
阐述案例实施对于提高护理质量、保 障患者安全、提升工作效率等方面的 重要性。
随着医疗技术的不断发展，患者对护理服务的需求也在不断 提高。
护理品管圈的建立可以促进护理人员之间的交流与合作，提 高护理服务质量，满足患者的需求，提升医院的整体形象。
01
案例选择与背景
案例选择的标准和依据
01
02
03
典型性
选择的案例应具有代表性 ，能够反映常见的问题和 挑战。
实用性
案例应具有实际应用价值 ，能够为护理工作提供具 体的指导。
持续改进
根据新的情况和需求，开始新的PDCA循环 ，持续推进护理工作的改进。
奖励与激励
对在改进工作中表现突出的个人和团队进行 奖励和激励。
推广与应用
将成功的案例和经验在其他护理单元或医院 中进行推广和应用。
01
案例实施过程与效 果
实施过程和方法
P（计划）阶段
通过本次品管圈活动，我们深刻认识到持续质量改进对于提升护理服务的重要性。这不仅有助于提高患者的满意 度，也有助于提升护士的专业技能和团队协作能力。
建议
对于其他护理品管圈，我们建议他们从实际工作需求出发，明确并持续关注质量改进的目标。同时，鼓励跨部门 的合作与沟通，充分利用数据为护理实践提供指导。此外，定期组织培训和分享会，以促进经验交流和共同成长 。
创新性
案例应具有一定的创新性 ，能够为护理工作带来新 的思路和方法。
案例背景和问题描述
背景
介绍案例发生的医院、科室和时 间等基本信。
问题描述
详细描述案例中存在的问题和挑 战，包括患者安全、护理质量、 工作效率等方面的问题。
案例实施的重要性和必要性
重要性
阐述案例实施对于提高护理质量、保 障患者安全、提升工作效率等方面的 重要性。
随着医疗技术的不断发展，患者对护理服务的需求也在不断 提高。
护理品管圈的建立可以促进护理人员之间的交流与合作，提 高护理服务质量，满足患者的需求，提升医院的整体形象。
01
案例选择与背景
案例选择的标准和依据
01
02
03
典型性
选择的案例应具有代表性 ，能够反映常见的问题和 挑战。
实用性
案例应具有实际应用价值 ，能够为护理工作提供具 体的指导。
持续改进
根据新的情况和需求，开始新的PDCA循环 ，持续推进护理工作的改进。
奖励与激励
对在改进工作中表现突出的个人和团队进行 奖励和激励。
推广与应用
将成功的案例和经验在其他护理单元或医院 中进行推广和应用。
01
案例实施过程与效 果
实施过程和方法
P（计划）阶段
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宣读核查 内容不全
监管不力
人工监督 频率较低 兼台
手术医生未到位
未及时通知医生
核查方式不统一
督察未与综合目标 结合
手术护士未到位
交班时间过长
未指定具体措施
术前检查不完善
化验单不全
核查单未签名
病历不规范
知情同意书未签字 有备血无申请单 拿回病房病历讨论 医保卡与病 历信息不符 提前填写核查单 身份证姓名与 病人姓名不符
外形相似
相关流程不科学 药品管理制度不 够完善 身份识别制度 不够完善 未将口服药 分开摆放
法
料
给药错误对策拟定（头脑风暴）
潘洁：严格执行医嘱核对与处理流程、安全用药管理流程 鲁玲：加强查对，禁止使用过期、污染药物 鞠昌萍：每班下班前查对自己所管床位患者本班次产生的医嘱，确 认完全执行到位 汤卫红：科室组织学习常用药物识别方法，做好年轻护士的带教工 作
手术 安全核查 执行率 低 检查单填写不佳
无病历
术日晨病历审批
病人信息不符 料
切口标识残 缺或错误
信息有误 色彩有误
腕带有误
(二)查检表
(二)数据结果
现状把握对象：所有手术病人 时间：2013年7月15日—2013年8月15日 方法：圈员担任调查员 结果：调查手术例数共887例，共432例不合格 不良项目 医生未及时到位 核查方式不统一 病历不规范 监管不力 其他 合计 不良例数 316 81 24 6 5 432 百分比 73% 19% 6% 1% 1% 100% 累计百分比 73.00% 92.00% 98.00% 99.00% 100.00%
修订“护理安全考核标准”
增加“患者身 份识别制度” 的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容 医嘱核对与处理流程 患者身份识别制度 腕带使用管理制度 药品管理制度
护理安全考核标准
监督检查
科室学习后进行考核
护士长每日质控
病区及片区每月质控
护理部每季度质控
护士对以上制度、流程、规范修订部分的知晓与落实情况
陈泳：所有给药必须有第二人核对，护士发药前无法确认正确与否 时，应暂停给药
谢红伟：口头医嘱除抢救外一律不执行
李国宏：修订“医嘱核对与处理流程”，科室组织学习并落实
……
拟定措施
科室
严格执行医嘱核对与处理流程 加强查对与身份识别
组织学习常用药物识别方法
加强年轻护士的带教工作
QCC活动步 骤
计划Plan
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定
实施Do
7.对策实施与检讨 8.效果确认 无效 果
确认Check
有效果 9.标准化
10.检讨与改进
处置Action
一、主题选定
评价项目 问题 提高手术三方核查的执 50 行率 提高首台手术8:30开始 43 切皮执行率 减少手术标本送检不安 47 全因素 提高手术部位标记执行 49 率 上级重视 迫切性 程度 50 可行性 圈能力 46 40 总分 186 顺 选定 序 1
目标设定
目标值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×圈能力×改善重点） =48.7－（48.7×0.8×0.8） =17.5
48.7%
降幅64%
17.5%
解析
结束前核查 意识不足
法
Time out 意识不足
兼台
人
麻醉医生未到位
无信息化管理 交班时间过长 首台医生 查房换药 接台休息
培训不足
不知具体 核查方式
41 46 40
33 41 41
28 33 36
145 167 166
4 2 3
注：以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数：5分为最高 3分为普通、1分为最低，第一顺位为本次活动的主题。
选题理由: 为何要提高手术室安全核查的执行率？
1
美国医院联合评审委员会对1995年１月至2005年12月严重 医疗不良事件的调查分析，3548例严重医疗不良事件中手 术部位错误455例，占13%。
倪雪英
44
48
42
134
是
2013年 8、9月
2013年 8月 2013年 8月 2013年 8、9月 2013年 8、9月
手术室
1、制定三方核查流程
崔颖
50
50
46
146
是
手术室
2、制作三方核查流程视频，培训并发布医院内网 核查方式不统一 3、在手术间现场指导和监督，统一三方核查方式
崔颖
50
50
46
腕带内容增加：血型、过敏、隔离类型
佩戴顺序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生儿戴手、脚双腕带 配戴要求： 松紧以能放入1-2指为宜 偏瘫侧不能佩戴
加强腕带佩戴部位的观察
修订“药品管理制度”
新增内容：
有效防止药物失效
有效期在3个月内，在 药盒上用红色圆点标 识，1个月内必须送回
药剂科处置
宣读核查 内容不全
监管不力
人工监督 频率较低 兼台
手术医生未到位
未及时通知医生
核查方式不统一
督察未与综合目标 结合
手术护士未到位
交班时间过长
未指定具体措施
术前检查不完善
化验单不全
核查单未签名
病历不规范
知情同意书未签字 有备血无申请单 拿回病房病历讨论 提前填写核查单 医保卡与病 身份证姓名与 历信息不符 病人姓名不符
陈泳：缺乏药品效期的警示标识
……
给药错误原因分析（特性要因图）
人（护士） 实习护士独立 进行操作 低年资护士缺乏 相关药学知识 护士思想不重视 未严格执行规范， 违反流程 环 护理人力不足 警示教育不够 护士慎独精神不够 薄弱环节督导不到位 未严格执行 查对制度 操作不带执行单 为 什 么 发 生 给 药 错 误 ？
医院PDCA案例大赛
品管圈成果展示
PDCA案例：降低护士给药错误发生率
主题选定
计划(PLAN)
现状把握
对策拟定
实施(DO)
培训与落实
监督检查 总结分析
确认 (CHECK)
处置 (ACTION)
主题选定
5-4-4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压
疮、管路滑脱、用药错误等
降低护士给药错误的发生率
1、制定《手术安全核查执行细则》
陆新健
128
是
手术室
2、科室负责人开协调会，由医务处制定三方检查执 行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩 医生未及时到位 3、手术室派专人记录和统计医生到位时间
崔颖
48
38
32
118
是
手术室
崔颖
50
42
38
130
是
手术室
提高手术 三方 核查 执行率
4、医务处专人在手术室登记医生到达时间
2013年4月，江西省某医院为6岁女童实施左腿矫形手术， 实际手术为右腿。 为保障患者手术安全，防止手术部位发生错误，卫生部于 2010年3月颁发《手术安全核查制度》。
2 3
4
自《手术安全核查制度》颁发以来，仍有手术医生不能及时 到位，手术安全核查内容不知晓等导致安全核查执行率低的 情况发生。
三方核查图示
手术 安全核查 执行率 低 检查单填写不佳
无病历
术日晨病历审批 切口标识残 缺或错误
信息有误
病人信息不符
色彩有误
腕带有误
料
改善前的柏拉图
结论： 发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查 方式不统一81例，占19%。 依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。
目标一
护士
护士 护士 护士 医师 护师
大专
大专 大专 大专 研究生 大专
手术室护士
手术室护士 手术室护士 手术室护士 麻醉医生 医务处职员
平均：
30
岁
合计：
10
人
品管圈活动时间：2013-07-01至2013年10-15
圈名及涵义
Name of the QCC
候选圈名 查查圈 找茬圈 圈徽 提出者 余吉云 袁婕 票数 1 1 排序 3 3 结果
护理部修订“医嘱核对与处理流程”、“患者身份 识别制度”、“腕带使用管理制度”、“药品管理制 度”、“护理安全考核标准”
修订“医嘱核对与处理流程”
每日上午、下午、下班 前，办公室护士与治疗 护士核对并在医嘱核对 本上签字
明确核对医嘱 频次与内容
• 每日上午全面核对所 有医嘱，每班下班前双
大小夜班护士交班前， 大小夜班双人核对小夜 班医嘱并签字，大夜班
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =316-（316×73%×80%） =131
目标二
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =81-（81×92%×80%） =21
对策拟定
what 主题 why 主要原因 how 对策拟定 who 负责人 可行 性 46 决策 效果 性 44 自主 性 38 总分 判 定 when 实施日 期 2013年 8月 2013年 8月 2013年 8、9月 where 地点
反 馈
持续改进
总结分析
2013年4-6月份即第二季度的给药错误发生例数 用药错误
17.5 17 16.5 16 15.5 15 14.5 14 第1季例数 第2季例数 15 17
提高手术安全核查执行率
金盾圈
手术室QCC小组——金盾圈简介