重性精神病管理表格(20200930104751)
重性精神疾病建档必须有的5个表格
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
重性精神病管理方案表格
表格 1个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别出寿辰期□□□□ □□ □□□身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少许民族□□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ / □文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中 / 技校 / 中专5 大学专科及以上6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和有关人员职业4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻情况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻情况□医疗开支 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式农村合作医疗□/ □ / □支付方式 4 贫困营救 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性拥挤性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传生病 12 职业病疾病13 其他既□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月史手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/ □/ □ / □ / □ / □母亲□ /□ /□/□ /□ /□家族史兄弟姐妹□/ □/ □ / □ / □ / □子女□ / □ / □/ □ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性拥挤性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称□残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾□ / □ / □ / □ / □ /□6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾生活环境 * 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料种类 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 洗手间 1 卫生洗手间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑5 简单棚厕 □禽畜栏1 单设2 室内3 室外□表格 2重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情赞同初次发病时间既往主要症状既往治门诊疗情况住院目前诊疗情况近来一次治疗奏效生病对家庭社会的影响关锁情况经济情况专科医生的建议(若是有请记录 ) 1 赞同参加管理0 不同样样意参加管理签字：□签字时间年月日年月日1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为独到6 欢喜话多7 伤人毁物8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 独到懒散12 其他□ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □1 未治2 中止门诊治疗3 连续门诊治疗□初次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院/ 综合医院精神专科次诊疗确诊医院确诊日期1 痊愈2 好转3 无变化4 加重□1 轻度惹祸次2 闯事次3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无1 无关锁2 关锁3 关锁已解除□1 贫困，在当地贫困线标准以下2 非贫困3 不详□填表日期年月日医生签字表格 3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （ 0 级）1（1 级） 2(2 级 ) 3(3 级 ) 4(4 级 ) 5（ 5 级）□1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为独到6 欢喜话多7 伤人毁目前症状物8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 独到懒散12 其他□ / □ / □ / □ / □/ □/ □ / □ / □ / □ / □ / □自知力 1 自知力圆满 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠情况 1 优异 2 一般 3 较差□饮食情况 1 优异 2 一般 3 较差□个人生活料理 1 优异 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 优异 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 优异 2 一般 3 较差9 此项不适用□情况学习能力 1 优异 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 优异 2 一般 3 较差□生病对家庭 1 轻度惹祸次 2 闯事次 3 肇祸次社会的影响 4 自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁情况 1 没关锁 2 关锁 3 关锁已除掉□0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院住院情况□末次出院时间年月日实验室检查 1 无 2 有□服药依从性 1 规律 2 中止 3 不服药□药物不良反响 1 无 2 有□治疗奏效 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□1 否2 是可否转诊转诊原因：□转诊至机构及科室：药物 1：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 用药情况药物 2：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 药物 3：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg痊愈措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他□/ □ / □ / □本次随访分类 1 不牢固 2 基本牢固 3 牢固0 未访到□下次随访日期年月日随访医生签字附件 1重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1行为异常人员线索检查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要认识您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）可否以前出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
重性精神病人管理情况一览表
（社区或村组）联系人及联络方式
法定监护人或近亲属是否
配合入户随访或接受公益性救治救助
辖区关联
部门 责任人
及联系方式
部门
姓（社区村组）
卫生
民政
财政
残联
教育
公安
备注
1、重性精神病人，系指具有相关症状，经精神卫生医疗机构确诊的精神病人。2、本表“病人基本情况”各项目内容参照“重性精神病人信息系统”中内容填写。3、肇事肇祸史或就诊情况可另附说明随表保存。4、本表格由辖区派出所牵头组织完成，制作1式7份，分送辖区相关部门、单位具体经办人员签收留存，归口落实责任。
重性精神病人管理情况一览表
病人基本情况
姓 名
性别
年龄
危险性等级
身份证号码
现实状态
现居住地
有无法定监护人或近亲属
户籍地
所属单位（社区或村组）
肇事肇祸史或就诊情况
主要监护人基本情况
姓 名
身份证号码
本人概况
与病人关系
年龄
年收入
健康状况
婚姻状况
是否与病人同住
现居住地
从业情况
联系方式
固定电话
手机
QQ号或互联网邮箱号
编号：
重性精神疾病管理治疗工作督导表格
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
30
协助本级卫生行政部门制定区域内精神卫生工作规划与年度计划、总结，起草相关工作要求，实施方案等文件。
查看原始文件。
（1）提供规划起草资料10分，未提供0分
（2）制定工作计划、总结 10分，未制定0分
（3）制定工作要求、实施方案 10分，未制定0分
30
组织开展精神卫生知识宣传教育，开展精神卫生健康促进工作。
要求提供原始文件、宣传材料、参与人数、影像资料等。
A.开展了宣传活动且有完整工作记录30分
B.开展了宣传活动但未提供完整工作记录20-28分
C.未开展宣传活动0分
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
40
负责本级重性精神疾病管理治疗信息系统的管理与维护，设数据质控员和业务管理员负责系统数据资料的质控与管理，保障信息系统的正常运转。
A.组织培训，且资料齐全40分
B.组织培训，但资料不全30-38分
C.未按要求组织培训0分
1.5技术指导
（20分）
20
承担本级精神卫生工作技术指导、评估、质量控制。
要求提供原始材料，包括：通知、总结等。
A.能提供原始文件，且工作记录齐全20分
B.能提供原始文件，但无工作记录或工作记录不全10-18分
重性精神疾病管理治疗工作督导表格（B）
（业务部门用）
督导地区：县（区）督导时间：年月日
督导组织单位：督导人员：
被督导单位：
说明：1.对于同一辖区接受考核的同类机构，分数取平均值，各部分得分累加即为本地区总得分。
2.评分标准说明：题目评分为A、B、C…者，选其中一项即为该项得分；
重性精神病管理登记表
基本情况 服药 情况 随访情况 本次随 访分类 本年 随访 度第 基 不 不 日期 规 间 几次 稳 本 服 稳 随访 律 断 定 稳 药 定 定 体检 被随访人 被体检人 或监护人 随访人 体检 体检负责人 或监护人 签名(电 （签名） 日期 (签名) （签名） 话随访）
档案编号
姓
名 性别 出生日期
联系电话
公卫科抽查记录
注：1、常住患者一年最少进行四次面对面随访,长期外出患者一年最少进行四次电话随访（电话随访或住院的应在被随访人签名栏注明）；每年对患者进行一次健康体检。如无特殊 情况，每季最后一个月为随访月。 2、服药情况及本次随访分类在相应的栏内打“√”。 3、该表由服务团队或乡村医生填写，并过录到表二后，交公卫科过录到表二并由公卫科存档。
重性精神疾病患者管理情况统计表4
累计 当月（季） 累计 当月 （季） 1 0 1 1 0 5 1 0 2 0 0 1 0 3 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1 0 2 0 0 1 0 3 1 2 0 5 1 0 2 0 0 1 0 3 1 2
累计 当月（季） 累计 1 0 5 1 0 2 0 0 10 5 1 0 2 0 0 1 0 3 1 2
年 9月29 日
重性精神疾病患者管理情况统计表
襄垣 县市区 夏店 乡镇（街道） 重性精神疾病患 者总数 当月 （季） 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 村（社区）（盖章） 建档管理人数 随访人次数 累计 3 0 15 3 0 6 0 0 3 0 9 3 6 健康检查人数 当月 （季） 1 0 5 1 0 2 0 0 1 0 3 1 2 康复指导人次数 备注 县乡级：行政区划名 称 村级：月份 南底 乔庄 马前头 河坡 韩岭 狮太岭 邢村 向村 池岩 冯庄 北田漳 北马喊 冀岭 常 住 人口数 375 113 458 201 193 162 252 360 317 334 708 838 601
注：1、表格第一栏，村卫生所（社区卫生服务站）按月份填写，乡镇卫生院（社区服务中心）和县市区疾控中心按辖区行政区划填写，村填当月，县、乡镇填当 季。 2、 村卫生所（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、县市区疾控中心每季末汇总并上报上级机构。
填表人（签字）：
负责人（签字）：
填表日期：2014
重性精神病管理表格
表格1个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□表格2重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□表格3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
重性精神病项目所用到的表格(乡镇 4)
表格2《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。
3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
严重精神障碍患者登记表格模板
精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。
4、。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
没有
7.
疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）
。有
没有
8.
过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有
没有
9.
对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有
没有
10.
自杀，或者自残。
有
没有
11.
无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有
没有
2.
因精神异常而被关锁在家。
有
没有
3.
经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话
有
没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大Байду номын сангаас等等）
4.
经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有
没有
5.
经常自言自语自笑， 或者表情呆滞，或者古怪。
有
没有
6.
在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
其他法定传染病12
职业病
疾病
13其他
既
往
□确诊时间
年 月/
□确诊时间
年
月/□确诊时间
年
月
史
□确诊时间
年 月/
□确诊时间
年
月/□确诊时间
年
月
手术
1无2有:
名称1
时间
/名称2
时间
□
外伤
1无2有:
名称1
时间
/名称2
时间
□
输血
1无2有:
原因1
时间
/原因2
时间
□
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
表格
个人基本信息表
姓名：
性
别
0未知的性别
1
男2女
9未说明的性别
□
出生日期1
□ 口□匚
□ □
□ □
身份证号
工作单位
联系人
本人电话
联系人姓名
电话
常住类型
1户籍2非户籍
□ 民族
1汉族2少数民族
□
血
型
1A型2B
型
3O型
4AB型5不详/RH
阴性：1否2
是3
不详
□/□
文化程度
1文盲及半文盲
2小学3
初中4咼中/技校/中专
是否转诊
1否2是
转诊原因：口
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物2：
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物3：
用法：每日（月）次
每次剂量ma
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到口
下次随访日期
年 月日
有
没有
注释:
1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员
（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、 性别、
城镇居民基本医疗保险
3新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式
4贫困救助
5商业医疗保险
6全公费7
全自费
8其他
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有：
2化学品3毒物4射线
□/□/□
1无2高血压
3糖尿病
4冠心病5
慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7脑卒中8
重性精神疾病
9结核病10肝炎11
1良好2一般3较差□
患病对家庭
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
社会的影响 关锁情况
4自伤次5自小未遂次6无
1无关锁2关锁3关锁已解除口
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
□
实验室检杳
木次出院时间年月日
1无2有口
服药依从性
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有口
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重口
既往治
疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗口
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
取近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重口
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除口
住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
随访医生签名
附件1重性精神疾病管理治疗工作用表
表
指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人, 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.
曾经住精神病院，目前在家。
5大学专科及以上
6不详
□
1国家机关、
党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3
办事人员和有关人员
职
业
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人
员及有关人员
7
军人8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况
1未婚2已婚
3丧偶4
离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
1城镇职工基本医疗保险2
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱口
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 口
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕口
禽畜栏
1单设2室内3室外口
表格
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：
监护人姓名
与患者关系
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口
睡眠情况
1良好2一般3较差口
饮食情况
1良好2一般3较差口
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不话用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
家族
史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾口/□/□/□/□/□
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
知情同意
1冋意参加管理0不同意参加官理
签字：口
签字时间年月日
初次发病时间
年月日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人 毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/
□
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详口
专科医生的意见
（如果有请记录）
填表日期
年 月日
医生签字
表格
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期
年月日
危险性
0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）口
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他