耐药菌感染抗菌药物应用策略

床病症 、 病原体致病性和耐药性及获得感
染场所等角度综合考 虑 ， 并根据器官功能 状况等评价感染严重 程度 ， 从而决定 是否 实施降阶梯治疗。另外 ， 降阶梯 治疗 方案 的选择要努 力做 到 “ 位而 不越 位 ” 要 到 ，
或氨基青霉 素 联合 氨基 糖苷 类 占 ９ ％ 。 ４
提示联合 窄谱抗 菌药物 长期使 用可能 有 助于抑制对广谱抗菌药物耐药 ， 而且 能有 效治疗重症感染包括菌血症 。
中国 社 区医 师 ・ 医学专业 ２ １ ０ ０年第 １ ７期 （ ２ 第１ 卷总 第２ ２ ） ９ ４期
面分析 。动辄碳 青霉烯 类加万 古霉 素 的 做法实为不妥 。最后 ， 病原学诊断仍是 临
床 医 生 应 该 关 注 的 主 要 问题 ， 经 验 性 治 在
谱， 不用广谱 ； 能用 低级 ， 用高级 ； 用 不 能
一
种 药 ， 不 用 多 种 药 ； 毒 性 感 染 不 用 就 病
起的感 染 ， 可选用万古霉 素或其与利福平 联合治疗。但随着万古霉素广泛使用 ， 万 古霉素敏感性逐渐降低 ， 出现 了万古霉 又 素耐药 的金黄色 葡萄球菌 （ Ｒ Ａ） 万古 Ｖ Ｓ 、 霉素中介 敏感 金黄 色葡 萄球 菌 （ ＩＡ） ＶＳ 、
一
随着抗菌药物基础研究的深入 ， 抗菌 药物药代动力学和药效学研究的进 步、 药 物剂量合理的确定 ， 细菌感染 的短疗程治
疗 引 起 关 注 和 研 究 。 Ｄ ｎａ 等 对 Ｃ Ａ 的 ｕ ｂｒ Ｐ 研 究 发 现 ， 氧 氟 沙 星 ７ ０ ｇ每 日 １次 ５ 左 ５ｍ 天 短 疗 程 与 ５ ０ ｇ 日 １ １ 疗 程 的 ０ｍ 每 次 ０天 临 床成 功 以 及 细 菌 学 清 除 率 没 有 差 异 。 １９ ２ ０ ９ ８～ ０ １年 间发 表 的 ６ ２ ６９例慢 性 支 气 管炎 急 性 加 重 （ Ｅ Ｏ Ｄ） 菌 治 疗 研 究 Ａ ＣＰ 抗
抗 感 染治 疗 降 阶 梯 策 略
同样重要。近年来 ， 在如何减少与降低 医
院 或病 房 内 耐 药 菌 流 行 也 进 行 了 较 多 的
尝试 ， 取得 了一定成绩 ， 中抗生素限制 、 其
抗 生 素 轮换 以 及 策 略 性 抗 菌 药 物 干 预 具 有 一 定 的临 床 意 义 。
采取广谱或联合冶疗 ， 尽可能覆盖感染病 原体 ； 一旦病 原学诊 断明确后 （８～ ２小 ４ ７
时后 ） 立 即 改 为 敏 感 和 针 对 性 强 的 窄 应 谱抗 菌 药 物 。在 改善 预后 同 时 ， 减少 耐 药
过法律禁 止动物饲料添加抗菌药物 ， 目的 在于控制 细菌耐药 的流行 。
越来越多的证据表 明， 初始治疗 失败 导致罹患和病 死增加 。不恰 当 的初 始治
疗 是 指 所 用 抗 菌 药 物 没 有 覆 盖 目标 病 原 体 ， 目标 病 原 体 对 所 用 抗 菌 药 物 耐 药 。 或 具 有 耐药 菌感 染 高 危 因 素 者 ， 始 治 疗 应 初
结果表 明， 同药物 ３～５天疗 程 与 ８～ 不
及 万 古 霉 素 异 质 性 耐 药 金 黄 色 葡 萄 球 菌
抗生素 ； 预防疾病也不要用抗生素。更 重 要的是采取综合治疗策略 ， 如切断传播途 径， 积极治疗原发病 ， 增加机体免疫力等。 注意抗菌药物的合理选用 ， 给予足够 的剂 量 和疗程 ， 必要时 应联合用 药 ， 有计 划地 轮换供药等 ， 都是避免或延缓细菌耐药性
取 得 了一 定 效 果 。
必要 地使 用过多抗 菌药物 。在 实施 降阶
梯策略的时候有几点值得注意。首 先 ， 降
阶梯治疗 的对 象应该是 危及 生命 的严 重 感染 。临床５年 ７ ３ ９８次 菌 血 症 分 离 的 ８４ ８０菌株进行 了耐药性分 析。结果肠 杆 菌科 细菌对三代 头孢 菌素 、 青霉 烯 、 碳 氨 基糖 苷 和 氟 喹 诺 酮 类 耐 药性 水 平 较 低 （＜１ ） 而该地 区经验性治疗 中青霉 素 ％ ，
在 抗 菌 药 物 限 制 策 略 基 础 上 ， 临 床 把
常用抗菌药 物分为若 干组 ， 轮换 使用 ， 定 期更换 ， 细菌短期 接触抗 菌药物 ， 理论 上 不致产生耐 药。国外在一 些特 定病房 所
做 的 研 究 获 得 了 较 为 满 意 的 效 果 。但 对
菌产生 ， 此为 降阶梯治疗。 降阶梯策略是 治疗 感染 与控 制耐药 的有机统一。 目前认为 ， 降阶梯治疗不失 为一种平衡策略 ， 既能对有耐药感染高危 因素病人提供恰当初始治疗 ， 又可避免不
ＨＡ Ｐ中没有令人 信服 的证 据证 明这 一假
说 。 同样 ， 医 院获 得 性 血 流 感 染 中也 缺 在 乏 结 论 性 证 据 。然 而 ， 些 间 接 证 据 证 明 有 联 合 治 疗 可 能 有 用 。丹 麦 学 者 对 某 地 区
于参与轮换抗 菌药物 的选择 、 轮换 时问长 短等尚无 明确结论 。 策略性抗 菌药物 干预 主要基 于不 同 类别抗菌药物对细菌耐药的诱导性差异 ， 临床应用 抗 菌药 物有 ２ Ｏ余 类 ，０ １０个 以 上的品种 ， 个别 药 物对 细 菌 耐药 诱 导性 小， 临床选择这些 药物替代其他一些抗菌 药物 ， 既达到抗感 染治疗 目的， 也不 诱导 细菌耐药 产生 。已经研 究 的药物有 头孢 吡肟 、 哌拉西彬 他唑 巴坦 、 厄尼 培南 ， 都
道 防 线 被 撕 破 。２ ０ ００年 调 查 显 示 ， 该
菌对一线药 物碳 青霉 烯类 耐药 率从 ２ ％ 上升到 ４ ％ ～ ２ 。此后 其耐药性 仍在 ６ ５％ 发展。近年来 抗菌药 物治疗 策略研 究取 得了较多成就 ， 诸多治疗策略与方案为临 床治疗耐药菌感染提供 了可能。
产生的有效措施 。 控 制 耐 药 菌 流 行 与 治 疗 耐 药 菌 感 染
疗之前 应尽可能 留取病 原菌培 养标本 进 行培养和药 敏试验 ， 治疗开始 后的细菌培 养往往会 出现其他非真正 的致病菌 。
抗 菌药 物 短 程 治 疗 策 略
（ Ｖ Ｓ ） 这 就意 味着 抗 菌药 物 的最后 ｈＲＡ ，
耐药 茵感 染抗 菌 药物 应 用策 略
牛铁柱 孟 样辉
求个体 化选 择 药物 。做 到 “ 到位 ” ， 易 而 做到“ 不越位 ” 。其关 键在 于对病 原体 难 耐药性 的判 断。临床上 的重症感 染并 非 皆为耐药菌感 染 ， 敏感细菌同样可以导致 严重感 染 （ 肺 炎链 球 菌、 肺 军 团 菌 如 嗜 减少细菌耐药的抗菌药物应用 策略 细菌对 任何抗生 素都可能产生耐药 ， 其耐药 可迅速 出现 ， 也可经 长期或反复用 药后出现。细菌耐药性 的产生 ， 已成为临 床治疗上常见 的问题 ， 也对 临床合理应用 抗 菌药提 出了更 高要求 。人 们要扭 转对 抗生素 的错误认识 ， 认识到抗生素不是万
院 、 期 抗 菌 药 物 的 使 用 、 染 获 得 的 场 近 感 所 、 在 地 区 耐 药病 原 体 的流 行 状 况 等 全 所
由于各种抗 菌药物 的广泛使用 ， 药 耐
微生物越来越多 ， 药 程度越 来越 严重 ， 耐 形 成 多 耐药 性 （ Ｒ） ＭＤ 。对 此 类 耐 药 菌 引
能 的 。使 用 抗 生 素 一 定要 有原 则 ： 用 窄 能
１６ ０ 林 省 梨 树 县 第 一 人 民 医院 ３５ ０吉
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病、 肺孢子菌病等 ） 。判 断是否 为耐药 菌 感染， 应从 诸 如 年龄 、 基础 疾 病 、 期住 近
ｌ 疗 程 的临 床 和 细 菌 学 疗 效 相 当 。近 ４天 期 欧 洲 一 项 多 中心 随 机 对 照研 究 表 明 ， 除 了铜 绿 假 单 胞 菌 等 非发 酵菌 外 ， 菌 治 疗 抗 ８天 和 １ ５天 治 疗 组 病 死 率 、 发 率 没 有 复 差别。 抗 菌 药物 联 合 治 疗 联 合 治 疗 曾 被 成 功 地 用 于 抗 结 核 治 疗 并 减 少 耐 药 性 ， 而在 医 院获 得 性 肺 炎 然
细菌耐药 的产生 与抗 菌 药物使用 具 有 明确 的相关性 ， 如大环 内酯类的应用与 链球菌对其耐药有直接关系、 细菌对喹诺 酮类耐药也与该类药物的用量呈正相关 。 有鉴于此 ， 如果有 目的地限制某些 耐药 突 出的抗菌药物 ， 使细 菌脱离 与其接 触 ， 对
减 少 细 菌 耐药 将 起 到一 定 作 用 ， 欧 盟 通 如