肺结节或肿块的影像学征象和鉴别诊断价值

肺结节或肿块的影像学征象 及鉴别诊断价值
上海长征医院影像科 刘士远
Definition
肺内圆形或类圆形边界清楚的软组织密度病 灶，≤3cm称结节（nodule），＞3cm称肿 块（mass）。
小结节：5-20mm的结节 ； 微小结节：2-5mm； 粟粒结节：2mm以下 单发结节：孤立的没有伴随病灶 多发结节：2个以上
形成原因：1）肿瘤(neoplasm)的特点就是无限生长， 空间所有方向上均具有同等机会，因此本质上是趋于 圆形或球形的；2）外界的阻挡、内部组织学差异所 致生长不均衡等可能造成分叶或形态不规则，但其整 体轮廓是类圆形的，而且在周围肺野阻力较小，肿瘤 绝大多数是圆球形。
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圆形肿块征
A
B
C
右肺中叶类癌
瘤－肺交界面
光整 17.5%，部分性18.2% 清楚
毛糙 84.1%，13%部分性 毛刺征常规CT 30％，HRCT 90% 模糊 1.6%
瘤－肺界面
边缘清楚――指结节轮廓清晰可辨，与含气的肺 实质对比分明。
边缘光滑――指结节轮廓光滑锐利，与肺实质之 间如笔画一样。常见于良性结节。少数肺癌可见。
索条征――表现为粗长而不规则的线条影，常有分 支。
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晕征： 炎性结节
晕征？MIA. (a) Magnified 1-mm CT section through the left lower lobe shows a nodule with mixed solid component and GGO. (b) Follow-up CT scan obtained 6 months later shows increase in the extent of the solid component within the nodule.
肺结节征象检查及显示技术
瘤肺界面：HRCT（高条件、薄层厚、骨 算法、小视野、标准算法；
功能信息：同层动态扫描，容积扫描，灌 注成像，双能CT扫描，双气相扫描；
进一步形态及功能信息：后处理重建目的
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肺结节或肿块的基本征象
➢形态特征 ➢边缘特征 ➢内部结构特征 ➢伴随特征
么分叉？高低不平
形成基础 ✓ 肿瘤不同部位瘤细胞分化程度不一，生长速度不同； ✓ 肺结缔组织间隔的阻挡：腺泡间隔、小叶间隔等； ✓ 肺血管、支气管分支等引起肿瘤生长受限、产生凹陷；
lobulation
小叶结构
男，63岁，真菌性肉芽肿
小病灶分叶 太深常常提 示不是肿瘤 病变
3cm以下往往不 可能深分叶 不是阻挡，而是 收缩、机化 该例真菌肉芽肿
形态特征（1418例周围型肺癌的分析）
大小 ＞2cm 98.9%过去 ＜2cm 1.1%,7.9%为早期
圆形肿块征 95% 不规则形 4.8% 分叶征 70%,HRCT90%以上 棘状突 23.8%
1、基本形态：圆形肿块征
定义：肿瘤表现为圆形或类圆形软组织密度病灶的形 态特征，称为圆形肿块征。
肺结节建议扫描方式
病变
大小
肿块
D＞3cm
结节
D≤3cm
小结节 D≤2cm
微小结节 D≤2-5mm
粟粒结节 D≤2mm
建议扫描方式
常规扫描+后处理
薄层+靶重建/靶扫描+后处理 薄层+靶重建/靶扫描+后处理 薄层+靶重建/靶扫描+后处理
STS-MIP 薄 层 快 1 靶 3 多 多 期 像
多窗位多种后处理
拒绝手术和活检，
痰细胞学鳞癌
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空泡和空洞的鉴别
1、位置：空洞多位于病灶中央，空泡可位于 任何位置，以周边部多见。
2、大小：空洞比空泡大，前者多大于5mm； 后者多小于2mm。
3、内部结构：空洞多无结构，可合并液体； 空泡有时可见细小的腺泡间隔（窗位），基 本不合并有液体。
4、密度：空洞都是空气密度，空泡可有一个 动态的密度范围。
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空泡征腺泡不完全阻塞
腺癌：空泡征，支气管征，PI
3、空洞征, cavitation
定义：指灶内较大而无管状形态的透亮影，影像定义为大 于相应支气管径2倍、且与上下层支气管不连续的灶内透 亮影，或大于5mm的圆形或类圆形空气样低密度影，一 般位于病灶中央。
形成机制：为肿瘤坏死液化并经支气管排出形成的含气腔 隙。空洞在肺癌中多见于3cm以上病灶，但也见于小至 7mm的病灶，可合并液性成分。
4、结节征（Nodular sign）
➢定义：指病灶内有多个圆形结节样密度区， 即由多个结节组成，见于早期肺癌；
➢病理基础：是肺癌的多灶性起源，尚未融 合或周边融合的瘤巢。
此征象只能在薄层扫描图像上较好显示， 靶扫描更佳；窗位和窗宽的调节至关重要。
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F 42y，腺癌
腺癌
5、钙化征, calcification
4（14 %） 0.286﹟
7（24 %） 0.000*
2、空泡征(vocule sign)
定义：指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮 影，单个或多个，主要见于早期肺癌。
病理基础：主要是尚未被肿瘤破坏、替代的 肺组织，常常为气肿状态。过去扩展扭曲的未闭细支
气管、坏死区或粘液区等（平片）。
薄层扫描图像能够较好显示，靶扫描更佳，HRCT显 示空泡征较好；其技术关键在于薄层
患者，男，42岁。
CT横断面图像示右肺上叶边缘清楚的纯磨玻璃密度影，其 内可见血管及支气管影。
GGN 右上肺细支气管肺泡癌 男，44岁
CT横断面图像示右肺上叶不规则的混合性磨玻璃密度影，其内密度不均匀 ，病灶边界清楚，分叶明显
VR重建图像显示胸膜凹陷征
mGGN 体检发现, 腺癌
≤3cm Malignant Solid nodule nodule内部结构 ( n=105)
影像学特征为云絮状密度增高影，病灶内血管和 支气管清晰可辨。fGGO局灶性、GGN、pGGN、 mGGN，subsolid nodule非实性结节
病理基础：
肺泡内气体减少或框架结构增厚
1）肺泡腔被有形或无形成份部分性充填，或肺泡萎陷； 2）肺泡壁或肺泡间隔增厚（细胞浸润或纤维增生）； 3）终末气道（主要是肺泡管或呼吸性细支气管）部分充
平片诊断钙化的敏感性50％、特异性87%。
CT诊断的准确率接近100%：
①簿层扫描：CT检出钙化需要薄层、标准算法， 提高了空间及对比分辨率，减少了部分容积效应。
②HRCT：由于高分辨率算法的边缘增强效应，易产 生假像，增加钙化假阳性率，慎用。
③双能CT扫描：目前看来有前途。 ④视窗技术(phantom CT)：将窗宽调至零，根据需要
肺癌：毛糙征
边 缘
收 缩
周围气肿征
晕征——结节或肿块周围环形模糊影，病理上可为 出血、反应性炎症，部分腺癌可为肿瘤的侵犯或AIS 成分。
充血征――结节周边向周围伸展的、模糊的、软而 无力的略弯曲线条影，可有分支。
尖角征、桃尖征――通常数量较少，表现为较粗大 而长的线条影，近端更粗大，呈明显的尖的突起状， 边缘常常光滑凹陷，其远端常可有长线条牵引。
恶性鉴别毛糙基础
周围气肿征：部分结节可见周围环绕的气肿带， 衬托出毛刺更明显。多由于结节的收缩造成。
肺癌有部分是光滑的为什么
硬化性血管瘤特点、分类
良性平滑肌瘤
模糊征、 尖角征： 炎性结节
综合考虑
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模糊征
Lepidic predominant adenocarcinoma in a 70-year-old woman. A–F, Yearly axial CT follow-up images from 2005 to 2010(2.5-mm-thick sections) show slow increase in size and density of an initially subtle ground-glass opacity in the left lower lobe
填等。
局限性磨玻璃密度影（focal ground-glass opacity，fGGO）；
磨玻璃密度结节（ ground-glass nodule，GGN ）可由多种病变引起；
Pure GGN + part solid GGN = Subsolid nodule
包括鉴别诊断
炎性病变 局限性纤维化 出血 不典型腺瘤样增生 腺癌等
Woodering对65例正侧位胸片上测量最厚和最薄的洞壁， 得出相关结论
壁最大厚度≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性
最小厚度＞10mm倾向恶性
Woodering JH, Fried AM, Chuang VP.AJR 1980;135:1269-1271
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分析思路： 1、形态及边缘是否具备肿瘤特征？ 2、瘤壁的厚薄，有无强化： 3、瘤周的有无伴随病灶？
设定不同的窗位（比如为确定钙化可设定为60），以 确定病灶内部的密度组成。
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钙化的鉴别诊断价值
➢ 钙化没有绝对定性价值，对大多说病变只能参考。 ➢ 发生比率良性高于恶性，10-13%的肺癌有钙化，但在3cm
➢ 定义：结节或肿块内钙盐沉积并能被影像学手 段检测出即定义为结节或肿块钙化。
➢ 钙化的原因：瘤体自身产生钙盐；原钙化被肿 瘤组织包埋；
➢ 钙化的形态：不定形amorphous，斑点stippled 或针尖状punctate，沙粒状，弥漫diffuse或网 状reticular。
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显示钙化的方法
充血征： 炎性结节
本身亚段实变
条索征 尖角征：TB
肺结节或肿块的基本征象
形态特征 边缘特征 内部结构特征 伴随特征
瘤体内部结构
➢磨玻璃密度征 ➢空泡征 6.9%,HRCT20% ➢细支气管充气征 4.7% ➢坏死 44.4% ➢空洞 7% ➢钙化 11.1%