诊所备案申请表
(可修改)中医诊所备案信息表.doc
中医诊所备案信息表编号:注：1•本表格一式三份，一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药管理部门存 档，一份由上级人民政府中医药管理部门存档。
2. 执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3•个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
诊疗范囤诊疗科H中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法（中 医微创类技术、中药注射 剂、穴位注射等存在不可 控制的医疗安全隐患和 风险的技术除外）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。
备案人签字 （盖章）备案人（盖章） 签字:委托办理人签字签字:县级人民政府中医药管理部门意见备案机关盖章: 审核人签字:填表说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
—、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致0参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）°其中，备案编号中反映卫生机构（组织〉类别的代码（4位）新增编码为 D218.原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明C-）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及幷《实施细则》关于医疗机构命轻的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（=）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等0个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法泄代表人应填写法人机构法泄代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平而布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和而枳大小的平而布局图。
全国通用中医诊所备案申请表
中医诊所备案信息表编号：注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
填写说明：信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号（次项审批部门填写）二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
备案诊所申请书模板
备案诊所申请书模板尊敬的卫生健康委员会：您好！我是XXX，拟在XXX县XXX路XXX号XXX小区XXX号商铺申请设立一家诊所。
根据贵委的要求，我特此提交诊所备案申请。
一、诊所基本信息1. 诊所名称：XXX诊所2. 设置单位（人）：XXX3. 诊所地址：XXX县XXX路XXX号XXX小区XXX号商铺4. 诊所建筑面积：XXX平方米5. 经营性质：非营利性6. 所有制形式：私人7. 服务对象：社会8. 诊所诊疗科目：全科医疗科二、诊所负责人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 医师资格证书编码：XXX5. 医师执业证书编码：XXX6. 执业类别：全科7. 执业范围：全科医疗8. 执业年限：XXX年9. 最高职称：XXX10. 联系方式：XXX三、诊所医疗资源分布情况及医疗服务需要分析1. 诊所所在地：XXX县XXX路2. 周围居民密集，有常住人口10000多人3. 该区域500米内无门诊部、社区卫生服务中心（站）及医院4. 经济收入为社会中等阶层，年龄阶段分布呈多层次5. 该区域居民多数为健康人，无重要疾病及自灾害的发生6. 常见病、多发病占发病率的90%7. 交通便利，有急、危重及疑难病人可随时转诊，能够保障患者的生命安全，有利于医疗四、诊所备案申请材料1. 诊所备案申请表2. 诊所负责人身份证复印件3. 医师资格证书复印件4. 医师执业证书复印件5. 诊所房屋产权证明复印件6. 诊所医疗器械清单7. 诊所规章制度8. 其他需要提供的材料以上是我提交的诊所备案申请，如有任何不足或需要补充之处，请及时通知我，我将尽快完善相关材料。
感谢贵委对我的支持与帮助，期待审核通过。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请时间：XXX年XXX月XXX日。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
中医诊所备案信息表及说明
中医诊所备案信息表及说明This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
医疗机构诊所备案申请书
尊敬的所在地县（市、区）级卫生健康行政部门或中医药行政部门：根据《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗机构管理条例》的相关规定，我单位拟设立中医诊所，特向贵部门申请备案。
现将有关情况报告如下：一、诊所基本情况1. 诊所名称：XXX中医诊所2. 诊所地址：XX省XX市XX区XX街道XX社区XX号3. 诊所负责人：XXX4. 诊所诊疗科目：中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科等5. 经营性质：营利性6. 所有权形式：私人二、诊所负责人及主要医务人员情况1. 诊所负责人：XXX，男，XX年XX月出生，XX省XX市人，持有中医类别《医师资格证书》及《医师执业证书》，在医疗、预防、保健机构中从事中医专业工作满5年，具备良好的职业道德和业务水平。
2. 主要医务人员：XXX，男，XX年XX月出生，XX省XX市人，持有中医类别《医师资格证书》及《医师执业证书》，在医疗、预防、保健机构中从事中医专业工作满3年，具备良好的职业道德和业务水平。
三、诊所房屋及设备情况1. 诊所房屋：租赁位于XX省XX市XX区XX街道XX社区的房屋，面积为XX平方米，房屋结构合理，满足诊疗需求。
2. 诊所设备：购置诊桌、诊椅、脉枕、紫外线消毒设备、污物桶等基本设备，并配备与开展诊疗范围相适应的其他设备，如中医诊疗设备等。
四、诊所规章制度及管理制度1. 诊所规章制度：制定完善的诊疗、医疗废物处理、消防安全、医疗纠纷处理等规章制度，确保诊所运营规范。
2. 管理制度：建立健全人员岗位责任制，明确各岗位职责，确保诊所各项工作有序开展。
五、诊所周边环境及污水处理情况1. 诊所周边环境：诊所周边环境良好，交通便利，周边居民需求旺盛。
2. 污水处理：诊所污水处理设施完善，按照国家相关规定进行污水处理，确保周边环境不受污染。
综上所述，我单位符合《医疗机构管理条例实施细则》及《医疗机构管理条例》的相关规定，特向贵部门申请备案。
恳请贵部门予以审批，并给予大力支持与指导。
2022年诊所备案登记表
诊疗科目
〔1〕全科诊治科□ 〔2〕内科□ 〔3〕外科□ 〔4〕儿科□ 〔5〕妇科□ 〔6〕眼科□
〔7〕口腔科〔□01 牙体牙髓病专业□02 牙周病专业□03 口腔粘膜病专业□04 儿童口腔专业□
05 口腔颌面外科专业□06 口腔修复专业□07 口腔正畸专业□08 口腔种植专业□09 口腔麻醉专业□10
牙椅数 〔 〕台 诊治废物处置方法〔需设诊治废物暂存间，与诊治废物处置合法机构签订效劳协议〕：
诊治污水处置方法〔需经诊治污水处理设备处理消毒后到达国家排放标准后进行排放〕：
职工人数：
法
姓名
定
代
性别
表
你的证件号 负 你的证件号 责 执业范围
.
联系 执业类别
人 联系
举办人签名〔盖章〕： 年
月日
备注
1.请依据实际情况认真填写，表格的有选填项的，在选填后的“□〞中打“√〞。 2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚伪提供材料的举办人，按《行政许 可法》等法律标准进行处理，对失信行为纳入诚信体系治理。
.
诊所地址：
房屋规划使用用途：□商业效劳设施建筑 □诊治卫生建筑 □住区公共效劳设施建筑 □其他
诊所建筑面积：
平方米
.
优选文档
诊所统一社会信用代码：
经营性质 〔1〕非营利性□ 〔2〕营利性 □
全部制形式 〔1〕全民□ 〔2〕集体□ 〔3〕私人□ 〔5〕股份制□〔6〕股份合作制□ 〔7〕其他 □
效劳对象 〔1〕社会 □ 〔2〕内部 □
联系方法
其他〔个人、 〔由两个以上法人或者其他组织共同申请设置诊治机构以及由两人以上合伙申请设置
法人举办不 填写此项〕 诊治机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页〕
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表编号：注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明一、信息表及编号信息表是拟举办中医诊所备案时需要提交的材料之一，无论是个人还是法人机构举办，均需要填写此表。
编号是指按照医疗机构登记号编码规则进行编码（22位），且要与《中医诊所备案证》上的编码一致。
二、备案信息表具体说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为中医诊所举办的具体地址，城市和县城需要具体到门牌号，乡镇、村需要具体到街道和村组。
（二）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办中医诊所的，不填写此项。
（三）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办中医诊所的，不填写此项。
（四）法定代表人法人机构举办中医诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
法定代表人有效身份证明主要指公安机关规定的有效身份证件，比如有效期内的身份证、临时身份证等；个人举办中医诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人法人机构举办的，主要负责人应为法人机构聘任任命并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
个人举办中医诊所的，主要负责人为举办人身份证姓名。
（五）其他医师诊所聘用的除负责人以外的执业医师，按照医师《执业医师证》填写。
（六）药学人员诊所聘请药学人员的，应按照《执业药师证》或取得的职称证填写。
（七）护理人员诊所聘请护理人员的，按照《执业护士证》内容填写。
（八）医技人员聘请医技人员的，按照技师取得的职称证上的资质证书填写。
（九）诊所房屋布局平面图是指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小。
（十）诊所设备清单诊所使用的中医设备名称清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
中医诊所备案信息表示范文本
申请书示范文本。
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
诊所备案申请书模板
诊所备案申请书模板尊敬的XXX卫生局：我谨代表XXX诊所向您提交诊所备案申请。
以下是诊所的相关信息：一、诊所基本信息1. 诊所名称：XXX诊所2. 设置单位（人）：XXX3. 诊所地址：XXX区XXX街道XXX社区（村）XXX号4. 诊所建筑面积：XXX平方米5. 经营性质：非营利性6. 所有制形式：私人7. 服务对象：社会二、诊所负责人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 身份证号码：XXX4. 医师资格证书编码：XXX5. 医师执业证书编码：XXX6. 执业类别：全科医疗科7. 执业范围：全科医疗8. 执业年限：XXX年9. 最高职称：XXX10. 联系方式：XXX三、诊所诊疗科目1. 内科2. 外科3. 儿科4. 妇科5. 皮肤科6. 口腔科7. 其他：中医科四、诊所设备及药品1. 主要医疗设备：听诊器、血压计、出诊箱、观察床、污物桶、紫外线消毒灯、高压消毒锅、医用氧气瓶等。
2. 配备常用急救药品：如肾上腺素、阿莫西林、甲硝唑等。
五、诊所周边医疗资源分布及医疗服务需求分析1. 诊所周边居民密集，有常住人口XXX多人。
2. 周围500米内无门诊部、社区卫生服务中心（站）及医院。
3. 经济收入为社会中等阶层，年龄阶段分布呈多层次。
4. 居民多数为健康人，常见病、多发病占发病率的XXX%。
5. 交通便利，有急、危重及疑难病人可随时转诊，保障患者生命安全。
六、合作协议书（如有多个举办方）1. 各方共同签署的协议书，明确各方权益和责任。
请您审阅以上信息，并对诊所备案申请给予审批。
我们将严格遵守国家相关法律法规，为周边居民提供优质、便捷的医疗服务。
此致敬礼！申请人（签名）：申请日期：注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
中医诊所备案申请书范本
中医诊所备案申请书范本
尊敬的XX县中医药主管部门：
您好！我谨代表XX中医诊所向您提交本次中医诊所备案申请。
我们真诚希望能够得到您的支持和帮助，使我们的诊所能够为广大患者提供优质的中医药服务。
一、诊所基本信息
1. 诊所名称：XX中医诊所
2. 诊所地址：XX县XX街道XX号
3. 诊所负责人：XXX
4. 诊所类型：个人举办
二、诊疗服务范围
1. 在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务。
2. 提供中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务。
三、人员配备情况
1. 诊所负责人具备中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满三年。
2. 诊所拥有一支专业的中医医疗团队，包括中医医师、针灸师、推拿师等。
四、设施设备情况
1. 诊所具备符合诊疗需求的场地和空间。
2. 配备必要的中医诊疗设备，如针灸针、拔罐器、推拿床等。
五、诊所管理制度
1. 诊所将严格遵守国家相关法律法规，执行中医药行业的标准和规范。
2. 建立健全内部管理制度，确保医疗安全和质量。
六、其他需要说明的事项
1. 诊所将积极参与当地中医药事业的发展，为推广和弘扬中医药文化贡献力量。
2. 诊所将注重与患者的沟通和交流，提供温馨、舒适的诊疗环境，以提升患者满意度。
在此，我们诚挚地希望能够得到您的支持和认可，完成中医诊所备案手续。
我们将严格遵守相关规定，不断提升医疗服务质量，为广大患者提供优质的中医药服务。
感谢您的关注和支持！
此致
敬礼！
XX中医诊所
日期：XXXX年XX月XX日。
卫生所(诊所)设置申请审批表1
4、所在地区医疗资源分布情况和医疗服务需求分析；
5、拟设医疗机构名称的名称、选址、功能、任务、服务半径；
设置医疗机构可行性研究报告
6、拟设医疗机构的服务方式、对象、服务人数；7、诊疗科目；
8、人员配备情Leabharlann ；9、与其他相邻医疗机构的关系和影响；
10、资金来源、投资方式、场地和房舍产权归属；
11、医疗和生活废物处理方式；
12、执业头五年内的成本效益预测分析。
1、选址的依据；
2、选址所在地区的环境和公用设施情况及周围学校、食品生产经营单位布局关系；
3、占地和建筑面积。
设置医疗机构选址报告
设置单位（村委、居委会）意见
主要负责人签字：（盖公章）年月日
卫生院（卫生服务中心）意见
院长签字：（盖公章）年月日
* *县
卫生所（诊所）设置申请审批表
拟设置医疗机构单位：
拟设置医疗机构名称：
拟设医疗机构执业地址：
申请时间：年月日
1、设置医疗机构目的；
2、拟设医疗机构名称；
3、申请单位（人）基本情况；
4、所有制形式；
5、联系方式
设置医疗机构申请书
1、申请单位名称、基本情况；
2、申请人姓名、性别、年龄、专业履历、身份证号等基本情况；
医政股
审查意见
科室负责人签字：年月日
卫生局
领导审
查意见
领导签字：（盖公章）年月日
1.1诊所备案信息表
诊所备案信息表填写要点
1.诊所名称为具体的诊所名称。
公司设置的诊所为分公司名称，加盖公司公章（不是分公司章）
2.诊所地址：为诊所所在的具体地址，应与营业执照地址一致。
3.设置单位名称：公司申请的诊所设置单位为总公司单位名称，资质证明为营业执照，编码为公司的统一社会信用代码，不是诊所的统一社会信用代码。
4.设置单位资质证明：包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
5.设置人：个人设置诊所，填写个人信息；法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
6.诊所法定代表人：按实际情况填写。
公司设置诊所为公司的法定代表人。
7.诊所主要负责人：按实际情况填写。
主要负责人为满足执业条件的执业医师，即为分公司负责人。
8.卫生技术人员填写具体医疗机构的医师、护士、药师、技师等卫生技术人员的具体情况，并提交人员证件的原件。
其他医师：指除主要负责人之外的其他医师。
开展中药饮片调剂活动的，至少有1名持有卫生专业技术资格证书的中药专业技术人员。
9.诊疗科目参照材料样本1.2医疗机构诊疗科目名录填写。
诊所备案信息表
备案编号：。
最新湖北省诊所备案事项变更申请表
年 月 日 年 月 日
诊所备案事项变更申请表
项 目
原核准备案事项
申请变更备案事项
诊所名称
住所地址
法定代表人
（主要负责人）
类 别
其 他
服务方式
服务对象
诊疗科目
占地面积
建筑面积
牙椅数
申请
变更
备案
提交
文件
证件
申请
变更
备案
理由
法定代表人：
（主要负责人）签字：
年 月 日
医疗机构地址：：
邮编： 联系人： 电话：
保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□其他
诊所建筑面积：
平方米
□住区公共服务设施建筑
经营性质 (1)非营利性□ (2)营利性□
所有制形式 (1)全民 (7)其他
(2)集体
(3)私人口 (5)股份制口 (6)股份合作制口
服务对象 (1)社会
(2)内部
诊所诊疗科目：
(1)全科医疗科□ (2)内科□ (3)外科□ (4)儿科□(5)妇科□
联系方式
其 他 (个 人 、 (由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置
法人举办不 医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页)
填写此项)
诊所负责人 拟执业方式
(1)全职□
(2)兼职□
诊所地址： )
区
街道(乡镇)
社：区(村)
(具体到门牌号
房屋规划使用用途：商业服务设施建筑 □ 医疗卫生建筑
诊所备案申请表
诊所名称
设置单位(人)
(1)个人举办□
姓名
(2)法人举办□ (3)其他□ 性别
身份证号码
个人举办
(法人、其 他带办不填 写此项)
医师资将证书编码 医师执业证书编码 执业类别
执业范围
执业年限
最高职称
联系方式
名称
法人举办填 写 (个 人 、 其他举办不 填写此项)
社会统一信用代码 法定代表人 法定代表人身份证号码
举办人签名 ( 盖 章 ):
年
月
日
1.请根据实际情况认真填写，表格有选填项的，在选填后的“□”中打 “√ ”。
备注 2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚假提供材料的举办人，按《行政 许 可法》等法律规范进行处理，对失信行为纳入诚信体系管理。
(7)口腔科□ (8)其他 中医诊所诊疗科目或执业范围：
(6)皮肤科□
( 1 ) 中 医科 (选填二级科 目
中西医结合诊所诊疗科目：
( 1 ) 中西医结合科 ( 选填二级科目 医技科室
医学检验科 (1)自 设 □
(2)合作□
医学影像科 (1)自 设 □
(2)合 作 □
消毒供应室 (1)自 设 □
(2)合 作 □
服务方式 (1)门诊 □ (2)其他□
牙椅数
( )台
医疗废物处置方式(需设医疗废物暂存设施，与医疗废物处置合法机构签订服务协议):
医疗污水处置方式(需经医疗污水处理设备处理消毒后达到国家排放标准后进行排放):
职工人数： 法人 姓名
主要负责人
诊所人员配备情况 卫技人员数：
身份证号码
联系方式
姓名
身份证号码
处置台□诊桌□
压活板口 其他
急救设备 氧气瓶(袋) 其他
开口器 □
牙垫 □ 口腔通气道□
与开展的诊疗科目相适应的其他设备
人工呼吸器口
诊所信息化建设情况
信息系统功能
基本功能：系统设置
收费管理
医生工作站
电子病历
药房管理
财务管理 互利网+医疗健康服务 法定传染病信息与突发公共卫生事件口 统计分析
可选功能：预约服务□ 自助服务 基本医疗服务口 医疗废弃物管理口
互联互通情况
合理用药
输液管理
是否与医疗服务监管信息系统联通
是
否
是否与全民健康信息市区一体化平台(市大数据平台)联通
是
否
是否与居民电子健康卡管理系统联通
是
否
硬件及网络安全
硬件：电脑
打印机 扫码设备口
网络：卫生健康专网
医保专网
网络信息安全等级保护测试水平是否达到三级
是
否
诊所举办人承诺
本人承诺： 一、本人不存在《医疗机构管理条例实施细则》第十三条规定的以下情形： (一)不能独立承担民事责任的单位； (二)正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人：
执业类别
执业范
技术职称
工作年限
其他医师
姓名
身份证号码
执业类别
执业范围
技术职称
工作年限
医技人员
姓名
身份证号码
专业
执业证书编码
护理员
姓名
身份证号码
技术职称
执业证书编码
基本设备
诊所设备配备情况
诊椅□ 体温表□
诊察床/诊察凳 □
方盘□ 纱布罐□
药品柜□ 紫外线消毒灯□
污物桶口
听诊器 □ 血压计□
高压灭菌设备□
(三)发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员： (四)因违反有关法律、法规和规章，已被吊绡执业证书的医务人员： (五)被吊 销《医 疗机构 执业许可 证》的 医疗机 构法定代 表人或 主要负 责 人； (六)省、自治区、直结市政府卫生行政部门规定的其他情形； 同时，本人承诺不聘用上述第(二)、(三)、(四)、(I)项所列情形之一者担任诊 所的法定代表人或者主要负责人。 二、本人了解并掌握开办诊所的相关法律、法规、规章和规范性文件，熟知诊所 基本标准及要求。 三、本人已将诊所的拟备案名称、选址、诊疗科目等内容自行向社会公示，征求 周边群众意见，知晓可能因周边影响导致诊所备案不成功或无法正常执业的风险。 四、按照有关法律法规的规定，及时办理消防、环保等相关审批手续。 五、如实提供有关备案材料和反映真实情况，并对提供的备案材程内容的真实性 负 责。