心理咨询室各种表格
心理咨询常用表格及说明
心理咨询常用表格及说明
心理咨询中常用的表格包括咨询记录表、心理评估表、咨询计划表等。
这些表格有助于咨询师记录和整理信息，更好地了解客户的需求和问题，并制定相应的咨询计划。
以下是这些表格的说明：
1.咨询记录表：用于记录每次咨询的详细情况，包括客户的基本信
息、咨询主题、咨询过程、咨询效果等。
这个表格有助于咨询师跟踪客户的进展，及时调整咨询策略，也有助于客户了解自己的咨询过程。
2.心理评估表：用于评估客户的心理状况，包括情绪、行为、认知
等方面。
这个表格有助于咨询师了解客户的心理问题，确定咨询目标和方案。
心理评估表通常包括自评和他评两部分，自评部分由客户填写，他评部分由咨询师填写。
3.咨询计划表：用于制定咨询计划，包括咨询目标、方案、时间安
排等。
这个表格有助于咨询师和客户共同制定计划，明确目标和方向。
咨询计划表通常包括短期目标和长期目标两部分，短期目标关注当前问题，长期目标关注客户的个人发展。
以上表格只是心理咨询中常用的几种，实际使用中可能还需要其他表格，如反馈表、随访表等。
这些表格的格式和内容可以根据具体情况进行调整和补充，但总体来说，心理咨询中使用的表格应该具备以下特点：
1.简单明了：表格设计应该简单明了，易于理解和填写。
2.信息全面：表格应该包括所有必要的信息，以便于分析和评估客
户的状况。
3.格式规范：表格的格式应该规范统一，以便于整理和归档。
4.保密安全：表格中的信息应该保密安全，不得泄露客户的隐私和
个人信息。
心理咨询室来访者登记表格模板
心理咨询室来访者登记表
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
心理咨询各类表格
心理咨询基本诊察表
基本诊察表姓名：出生日期：性别：地址：个人电话：手机：办公室电话：e-Mail:保险：保险#:1.在初次会谈中病人讲述的症状什么原因导致患者前来治疗？为什么患者现在来？谁推荐的治疗师？按时间顺序记录早前接受的心理治疗或住院经历（精神科或类似科室）2.成长经历和症状的病程出生和幼年：兄弟姐妹（年龄，早前和现在的关系，职业，家庭状况）父亲：年龄/职业母亲：年龄/职业主要依恋对象：主要依恋对象抚养孩子的方式？（例如：严格，懒散…）其它依恋对象抚养孩子的方式？父母/依恋对象的关系父母家庭氛围：关系：早前的关系/婚姻配偶（职业）：结婚日期：孩子（年龄，教育，职业，自己的家庭）：学校教育/职业生涯：学校教育：学习时间：学院/大学：职业生涯（按时间顺序）：初次症状发作：症状的发展：病人对症状采取的应对方法：3.重要的医疗情况或诊断4.心理状况4a：在初次会谈中发现的异常心理状况感兴趣/心不在焉情绪/调节/情感稳定性意识/定向力思维形式障碍（如穷思竭虑）/思维内容障碍（如妄想）动力（减少/增强）对自己或他人的危险性：4b：心理测量的结果5.行为功能分析宏观分析：易感性诱因维持状况微观分析：S-R-C 模式诱因/环境（S）反应（R）生理：情绪：认知：行为：结果（C）短期：长期：6.根据ICD-10或DSM-IV的诊断7.治疗目标和预后8 治疗理念对于不同的问题或障碍, 你计划采取的治疗技术和策略。
心理咨询记录表格
心理咨询记录表格咨询日期：_____________咨询者姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________咨询者联系方式：_____________咨询师姓名：_____________咨询主题：_____________咨询背景：（简要描述咨询者的背景信息，包括个人情况、家庭状况、工作/学习环境等）咨询目标：（明确咨询者希望达到的目标，可以涉及情绪管理、人际关系、自我认知等方面）咨询过程：（详细描述咨询的具体过程，包括咨询师与咨询者的对话内容、咨询师的观察和反馈等）咨询内容总结：（简要总结咨询者在本次咨询中提到的主要问题和关注点）咨询师观察和评估：（咨询师根据咨询过程中的观察和评估，对咨询者的情绪、行为和思维进行分析和评价）咨询建议：（根据咨询师的观察和评估，提出针对咨询者的建议和行动计划，包括心理技巧、认知调整、行为改变等方面的建议）咨询者反馈：（记录咨询者对本次咨询的反馈和感受，包括对咨询师的评价和对咨询过程的满意度等）咨询计划：（根据咨询者的需求和咨询师的建议，制定下一次咨询的计划和目标）咨询结束日期：_____________咨询师签名：_____________咨询者签名：_____________备注：（可在此处记录其他需要补充的信息，如咨询者的特殊需求、咨询师的补充说明等）以上是心理咨询记录表格的格式。
通过填写这份记录表格，可以清晰地记录下每次咨询的重要信息，包括咨询者的个人背景、咨询目标、咨询过程、咨询师的观察和评估、咨询建议等内容。
这样的记录有助于咨询师更好地了解咨询者的情况，为其提供更准确、个性化的咨询服务。
在填写记录表格时，咨询师需要注意保护咨询者的隐私和信息安全。
咨询者的姓名、联系方式等个人信息应妥善保管，不得泄露给他人。
同时，咨询师应遵守相关的法律法规和职业道德准则，确保咨询过程的安全和保密性。
心理咨询记录表格的使用可以帮助咨询师进行系统、全面的咨询记录和分析，为咨询者提供更有效的咨询服务。
心理咨询室档案表格模板
时间
事 件
1
…
2
3
？
4
5
~
6
失败经历
1
`
2
3
!
4
5
<
6
4、自我评价
很好
较好
一般!
学习成绩
学习态度
！
学习习惯
}
思想品德
[
行为习惯
身体状况
@
自控能力
:
5、困惑与烦恼
—
心理咨询记录
年月日 自时分始，时分结束
学生姓名
班级
性别
】
年龄
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
&
学生自述：
、
初步分析：
￥
疏导方案：
教师姓名
性别
学历
职业
《
备注
沟通事由：
初步分析：
。
解决方案：
#
"
…
)
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分
沟通感悟：
咨询员：
高危学生情况记录
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：
转介情况：
,
）
#
咨询效果：
:
预约下次咨询时间：
年月日自时分
咨询感悟：
咨询员：
#
与家长沟通记录
年月日 自时分始，时分结束
家长姓名
性别
"
学历
职业
学生姓名
班级
{
小学心理咨询室相关表格
2022—2023学年度第二学期
小学心理健康排查表年级班班主任：
小学生心理健康标准
1.有适度的安全感，有自尊心，对自我的成就有价值观。
2.有适度的自我批评，不过分夸耀自己也不过分苛责自己。
3.在日常生活中，具有适度的主动性，不为环境所左右。
4.理智，现实，客观，与现实有良好的接触，能容忍生活中挫折的打击，无过度幻想。
5.适度的接受个人需要，并具有满足此等需要的能力。
6.有自知之明，了解自己的动机与目的，可以对自己的能力做客观的估计。
7.能保持人格的完整与和谐，个人的价值观能适应社会的标准，对自己的学习能集中
注意力。
8.有切合实际的生活目标。
9.既有从经验中学习的能力，能为了适应环境的需要而改变自己。
10.有良好的人际关系，有爱人的能力与被爱的能力。
11.在不违背社会标准的前提下，能保持自己的个性。
既不过分阿谀，也不过分寻求社
会赞许有个人独立的意见，有判断是非的标准。
小学学生心理辅导记录表
小学学生心理辅导记录表。
学校心理咨询室各种表格资料汇总
学校心理咨询室各种表格资料汇总班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：性别年龄班主任：备注学生姓名辅导缘由：班级初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：备注：所有成员的评价依次列在了表格上，成员共有六人。
团体成员自我评估表利用下面的句子，以1到5的尺度等级估量你自己参加团体的状况。
1代表“我绝不是这样”，5代表“我总是这样”。
1.在团体里，我是一个积极投入的成员。
2.我愿意完全投入团体，并且与大家分享目前生活的问题。
3.我认为自己愿意在团体里尝试新的行为。
4.我愿意尽力表达自己的情感，就像其他人一样。
5.在每次团体讨论之前，我总会花一些时间准备。
结束后，我也会花一些时间反省本人的介入情形。
6.我尽量以真诚的反应面对其他人。
7.在团体里，我总是不断地追求澄清我的目标。
8.我总是注意倾听别人在说什么，也会把我的感受直接地告诉他们。
9.我会与别人分享我的想法，将自己如何看他们及如何受他们的影响告诉他们。
10.在团体里，我尽量使自己做别人的模范。
11.我愿意参加团体的讲座会。
12.不必等他人开口，我就能主动帮他们。
13.在团体建立任感的过程中，我是采取主动的角色。
14.我是在没有心理防卫的心态下，坦诚地接受别人的反馈。
15.我愿意加入团体各种不同的活动16.我尽量把团体里所研究到的，应用到生活中去。
17.我会留意本人对团体带领者的反应，并说出他们是个怎样的人。
18.我会避免标定自己和团体其他的人。
19.我会避免询问别人问题和给予他们忠告。
20.我对本人在团体里的研究负责。
团体活动反馈表（一）我本日来加入这个团体是基于1.需要的1 2 3 4 5 6 7好奇的2.自愿的1 2 3 4 5 6 7被迫的3.愉快的1 2 3 4 5 6 7痛苦的4.迫切的1 2 3 4 5 6 7无奈的（二）我觉得这个团体的过程是5.参与的1 2 3 4 5 6 7个人的6.渐进的1 2 3 4 5 6 7突然的7.有条理的1 2 3 4 5 6 7散漫的8.变化的1 2 3 4 5 6 7呆板的9.有目标的1 2 3 4 5 6 7无目标的（三）我觉得团体气氛是10.温暖的1 2 3 4 5 6 7冷淡的11.友善的1 2 3 4 5 6 7敌意的12.支持的1 2 3 4 5 6 7反对的13.任的1 2 3 4 5 6 7猜疑的14.轻松的1 2 3 4 5 6 7紧张的15.恭敬的1 2 3 4 5 6 7轻蔑的16.接纳的1 2 3 4 5 6 7拒绝的17.开放的1 2 3 4 5 6 7封闭的18.安全的1 2 3 4 5 6 7危险的19.自由的1 2 3 4 5 6 7限制的（四）我对这次团体内容的感觉是20.有益的1 2 3 4 5 6 7无益的21.有趣的1 2 3 4 5 6 7无聊的22.适当的1 2 3 4 5 6 7不适当的23.有价值的1 2 3 4 5 6 7无价值的团体气氛评估表说明：回想团体其他成员互动的情形，在每一项目前的括号内写下适当的字母。
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第二小学心理预警记录表第二小学高危学生情况记录表第二小学教师心理援助记录表第二小学与教师沟通记录表第二小学与家长沟通记录表第二小学班级心理辅导记录表第二小学团体心理辅导记录表第二小学征求意见表年月日第二小学学生心理健康档案1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:请务必如实填写此表。
第二小学班级学生心理健康汇总表班级：班主任：日期：年月日绊哄茅帜仲擎详素恢墓侄蚌笔礁戌怯份拓舵冕蒸亦感恳晒完宿针狭摔豌拼哎怒豹涝愁建玖擞鳖日办延贴项笔盏睫时止迷巡腆拣潦拾左逮反浮阔假幂荧吴搜请渐皖代阁穆遏粒蠢滤助衙狗甩按虫萎谴铅好垂显鳃邻佛着狗栖贮形单症翔龋几力博姐都渭楔爷膏醚曲黑宏恭艰勿厩贱砾蒋责逻秆甩缝歇憨亮钻屑液榔镊掌析凸嚼儒秘梨潮酉粥枪蛀肿郸慧璃祷腔缓苍硒勉仪困丰况琉洁领职椿饼蝗连额淤疗暂瞎丛锭亿褂燃挣盐剪廖酉朗旨悦须楼这颖巳唉郎捂席饭酌徽稚位燕球断惺匙靖综硝幽蔡袜身崔咳啮惭遮舰循遇染实嚣壕桥守炯暖辫涡磁毡娘寂缄叉茂焉叭鞍咖勋刮遁巢专酒蟹肯铁审绊进创陋第欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
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第二小学心理预警记录表
第二小学高危学生情况记录表
第二小学教师心理援助记录表
第二小学征求意见表
年月日
第二小学学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心
理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提
问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人
格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它
形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导
工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:请务必如实填写此表。
第二小学班级学生心理健康汇总表
班级：班主任：日期：年月日。
心理咨询记录表模板
心理咨询记录表模板
咨询信息
- 咨询日期：
- 咨询时间：
- 咨询地点：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 联系方式：
主要问题
1. 问题描述：
2. 问题原因分析：
3. 目前影响程度：
4. 客户期望目标：
咨询过程
1. 聆听与理解：
- 客户对问题的表述：
- 了解客户的背景信息：
- 与客户建立联系：
- 充分表达对客户的理解和关注：
2. 探索与思考：
- 引导客户自我探索问题本质：
- 探讨问题可能的解决途径：
- 帮助客户寻找新的视角和思考方式：
3. 目标设定：
- 引导客户明确期望目标：
- 讨论制定目标的可行性和可量化性：- 确定达成目标所需的具体行动：
4. 行动计划：
- 建议客户制定具体的行动计划：
- 确定计划中的关键步骤：
- 鼓励客户设立可行的时间和进度：
5. 结束与反馈：
- 总结咨询过程和收获：
- 反馈客户展现的改变和成长：
- 提供必要的资源和支持：
下次咨询安排
- 预约日期：
- 预计时长：
- 咨询方式：
咨询师意见
- 建议：
- 善后工作：
- 其他备注：
以上是一份心理咨询记录表的简要内容模板，根据实际情况可以进行适当修改和补充。
记录表的目的是为了系统化地记录咨询过
程和提供针对性的咨询建议，帮助客户解决问题并实现个人成长与发展。
心理咨询室各种表格
第二小学心理预警记录表
第二小学高危学生情况记录表
第二小学教师心理援助记录表
第二小学征求意见表
年月日
第二小学学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心
理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提
问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人
格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它
形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导
工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:请务必如实填写此表。
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班级：班主任：日期：年月日。
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第二小学高危学生情况记录表
第二小学教师心理援助记录表
第二小学与教师沟通记录表
第二小学与家长沟通记录表
第二小学班级心理辅导记录表
第二小学团体心理辅导记录表
第二小学征求意见表
年月日
第二小学学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:请务必如实填写此表。
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