GD-C4-614 检验批现场验收检查测试原始记录
GD-C4-614 检验批现场验收检查测试原始记录
专业监理工程师
(建设单位项目专业负责人):专业工长专业质检员施工班组长综合评价结论/备注
检测调试负责人签名
监理（建设）单位
施 工 单 位施工依
据规定检查测试 情况记录备注
检查测试日期 年 月 日至 年 月 日最小/实际
抽样数量
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商 /其他要素：
序号验收依据名称
/编号/条文号检查测 试项目检查测试部位验收规定施 工 单 位
分部/子分部/分项
（系统/子系统）
检验批编号检验批现场验收检查测试原始记录
GD-C4-614
单位(子单位)工程名称。
检验批验收现场检查原始记录-安装场地检查工程
400*600一个，穿楼板套管 150
3个， 200 3个位置符合设计要
求
施
工
单
位
合格
专业施工员： _________手签___________
专业质量检查员： _________手签____________
年 月 日
编号
检查项目
检查位置
检查情况记录
统计分析
主控1
信息接入系统的验
一层值班监控室
验收范围包括对铜缆接入网系统
合格
收范围
和光缆接入网系统
主控2
机房配置
一层值班监控室
机房的最小净高为3.6m，地面
合格
防静电地板符合设计及使用要求、
电源、照明、通风空调、接地等配
置符合设计要求
主控3
预留洞口Βιβλιοθήκη 同上共设计预留洞口350*400一个
检验批验收现场检查原始记录
表5.2.2 年 月 日 共1页 第1页
单位(子单位)
工程
品茗科技大厦
分项工程
安装场地检查
分部(子分部)工程
智能建筑分部工程信息接入系统
验收部位
一层值班监控室
施工单位
昌陆建筑工程集团有限公司
监理单位
山西省XX建设监理有限公司
检验批名称
安装场地检查情况
检验批编号
08020101
GD-C4-615现场观感质量检查评定记录(省统表)(填写范本)
1
专业监理工程师
(建设单位项目专业负责人):
监理（建设）单位
施 工 单 位
专业工长
专业质检员
施工班组长
汇总统计及项目综合评定结论：
汇总统计及项目综合评定结论：
本砌体项目共检查43点，其中好7点，一般36点，差0点；综合评定观感质量为一般。
检测调试负责人签名
1
一层104单元4/A轴～4/B轴填充墙
检查3点，组砌方法正确，灰缝横
平竖直，有一点个别地方竖向灰
缝出现透明缝。
一般
2一层105单元4/C轴～4/D轴填充墙检查3点，组砌方法正确，灰缝横平竖直，墙面平整、垂直、阴阳
角方正，观感好。
好
检查评定日期 年 月 日至 年 月 日序号检查评定点的部位
检查评定情况记录
质量评价施工依据文件名称/
编号/条文号
《砌体结构工程施工质量验收规范》GB50203-2011
最小/实际 抽样数量
观感质量检查验收规定/ 评价判定规则以建设单位评分权重60%，监理单位评分权重20%，设计单位评分权重为20%质量验收依据文件 名称/编号/条文号《砌体结构工程施工质量案首规
范》GB50203-2011
单位(子单位)工程名称XXX项目分部/子分部/分项 （系统/子系统）主体结构/砌体结构/砖砌体
检验批编号GD-C5-71174001
填充墙现场观感质量检查评定记录
（检查评定项目）
GD-C4-615。
广东省房屋建筑工程竣工验收技术资料统一用表 版
工程建设前期法定基建程序文件核查表
第二章 工程质量监理用表（B类表）
法定代表人授权书
工程质量终身责任承诺书
总监理工程师任命书
项目监理机构印章使用授权书
项目监理机构监理人员调整通知书
项目监理机构驻场监理人员通知书
监理规划
(专业工程名称)监理实施细则
工程开工令
监理通知
工程质量问题报告
工程暂停令
旁站记录
平行检查记录
GD-C1-312/2
建设单位项目负责人工程质量终身责任承诺书
GD-C1-312/3
勘察单位项目负责人工程质量终身怎忍承诺书
GD-C1-312/4
设计单位项目负责人工程质量终身怎忍承诺书
GD-C1-312/5
监理单位总监理工程师工程质量终身责任承诺书
GD-C1-313
工程项目启用印章通知书
第 3 页，共 91 页
现场实体(试件、
GD-C1-3222
建筑室外工程竣工概况表
第三节
第三节 土建施工过程阶段性质量汇总(统计)用表
GD-C1-331
标准养护混凝土试块试验结果汇总表
GD-C1-332
同条件养护混凝土试块试验结果汇总表
GD-C1-333
砂浆试块试验结果汇总表
第 10 页，共 91 页
GD-C3-5227 GD-C3-5228 GD-C3-5229 GD-C3-5230 GD-C3-5231 GD-C3-5232 GD-C3-5233 GD-C3-5234 GD-C3-5235 GD-C3-5236 GD-C3-5237 GD-C3-5238 GD-C3-5239 GD-C3-5240 GD-C3-5241 GD-C3-5242 GD-C3-5243 GD-C3-5244 GD-C3-5245 GD-C3-5246
钢筋现场验收检查原始记录
共1页第1页
单位（子单位）工程名称
检验批名称
钢筋加工检验批质量验收记录
检验批编号
编号
验收项目
验收部位
验收情况记录
备注
1
受力钢筋的弯钩和弯折
（第5.3.1条）
2
箍筋弯钩形式
（第5.3.2条）
3
钢筋调直
（第5.3.3条）
4
钢筋加工的形状、尺寸—受力钢筋顺长度方面全长的净尺寸［±10］
现场验收检查原始记录
共1页第1页
单位（子单位）工程名称
检验批名称
钢筋安装检验批质量验收记录
检验批编号
编号
验收项目
验收部位
验收情况记录
备注
1
受力钢筋和品种、级别、规格和数量（第5.5.1条）
2
绑扎钢筋骨架—
长、宽mm［±10］
3
绑扎钢筋骨架—
宽、高mm［±5］
4
受力钢筋—间距mm［±10］
5
受力钢筋—排距mm［±5］
5
钢筋加工的形状、尺寸—弯起钢筋的弯折位置［±20］
6
钢筋加工的形状、尺寸—箍筋内净尺寸［±5］
监理校核：检查：记录：验收日期：年月日
现场验收检查原始记录
共1页第1页
单位（子单位）工程名称
检验批名称
钢筋连接检验批质量验收记录
检验批编号
编号
验收项目
验收部位
验收情况Байду номын сангаас录
备注
1
纵向受力钢筋的连接方式
（第5.4.1条）
6
受力钢筋—保护层厚度mm—柱、梁［±5］
7
受力钢筋—保护层厚度mm—板、墙、壳［±3］
现场验收检查原始记录范文.doc
精心整理现场验收检查原始记录单位（子单位）工程名称常驰财富广场 3#楼三单元墙体节能0901******* 检验批名称检验批编号（下划线从 001 往下编号）编号验收项目验收部位根据图纸外墙部位4.2.5基层处理实际填写轴线号如 E 轴交 2-3 轴4.2.6各层构造做法验收情况记录备注√√√√√√√√√√4.2.7 墙体节能工程施工各类饰面的基层及面层的施工保温层与基层及各层间粘结牢固保温层与基层及各层间粘结牢固保温层与基层及各层间粘结牢固无脱层、空鼓、裂缝、平整√√精心整理√监理校核：检查：记录：验收日期：年月日现场验收检查原始记录单位（子单位）工程名称常驰财富广场 3#楼一单元检验批名称检验批编号编号验收项目验收部位验收情况记录备注√保温砌体砌块的墙水平缝饱满度应填大于90%，体施工竖缝饱满度大于 80%水平缝饱满度应填大于90%，竖缝饱满度大于 80%水平缝饱满度应填大于90%，竖缝饱满度大于 80%水平缝饱满度应填大于90%，竖缝饱满度大于 80%水平缝饱满度应填大于90%，竖缝饱满度大于 80%外墙或比邻不采√暖空间墙体上门洞凸窗四周的侧面的保温√措施√√√整改复查合格加强网铺贴和搭接抹压平整密实、不空鼓、起皱、4.3.2 外露√√精心整理√√4.3.4 穿墙套管、脚手架、√孔洞等监理校核：检查：记录：验收日期：年月日现场验收检查原始记录单位（子单位）工程名称常驰财富广场 3#楼一单元检验批名称检验批编号编号验收项目验收部位验收情况记录√√√√4.3.6 墙体采用保温浆料30（厚度偏差 5mm 内）施工情况28313029302930备注复查合格3123 厚度不够整改阳角门洞口及不同4.3.7√材料基体交接处等特殊部位√√监理校核：检查：记录：验收日期：年月日现场验收检查原始记录单位（子单位）工程名称常驰财富广场3#楼一单元检验批名称检验批编号编号验收项目验收部位验收情况记录备注√√监理校核：检查：记录：验收日期：年月日。
现场验收检查原始记录(样表)
现场验收检查原始记录共页第页单位（子单位）工程名称检验批名称混凝土灌注桩（钢筋笼）检验批验收记录检验批编号编号验收项目验收部位验收情况记录备注主控1 主筋间距(mm) 用钢尺量±10主控2 长度(mm) 用钢尺量±100一般1 钢筋材质检验抽样送检一般2 箍筋间距用钢尺量±20一般3 直径用钢尺量±10监理校核：检查：记录：验收日期：年月日现场验收检查原始记录共页第页单位（子单位）工程名称检验批名称混凝土灌注桩检验批验收记录检验批编号编号验收项目验收部位验收情况记录备注主控1 桩位基坑开挖前量护筒，开挖后量桩中心。
泥浆护壁灌注桩D≤1000，桩位允许偏差：D/6，且不大于100mm；D＞1000，桩位允许偏差：100+0.01H主控2 孔深只深不浅，用重锤测，或测钻杆、套管长度，嵌岩桩应确保进入设计要求的嵌岩深度。
允许偏差：+300主控3 桩体质量检验按基桩检测技术规范：抗压静载、抗拔静载、钻芯法、低应变法、高应变法、声波透射法。
主控4 混凝土强度设计强度：试件报告：主控5 承载力一般1 垂直度测套管或钻杆，或用超声波探测，干施工时吊垂球。
允许偏差﹤1%一般2 桩径井径仪或超声波检测，干施工时用钢尺量，人工挖孔桩不包括内衬厚度。
允许偏差±50一般3 泥浆比重（黏土或砂性土中）用比重计测，清孔后在据孔底50cm处取样（1.15~1.20）一般4 泥浆面标高（高于地下水位）目测（0.5~1.0）一般5 沉渣厚度用沉渣仪或重锤测量。
端承桩≤50摩擦桩≤150一般6 混凝土塌落度塌落度仪。
水下灌注：160~220mm。
干施工：70~100mm一般7 钢筋笼安装深度用钢尺量：±100一般8 混凝土充盈系数检查每根桩的实际灌注量：＞1一般9 桩顶标高水准仪，需扣除桩顶浮层及劣质桩体+30，-50监理校核：检查：记录：验收日期：年月日现场验收检查原始记录共页第页单位（子单位）工程名称检验批名称砖砌体检验批编号020******** 编号验收项目验收部位验收情况记录备注5.2.2墙水平灰缝砂浆饱满度≥80%二层A/1-3轴墙 95%、90%、88%，平均91%二层B/2-4轴墙 96%、92%、94%，平均94%二层C-D/6轴墙 90%、94%、95%，平均93%二层F/3-5轴墙 88%、85%、91%，平均88%二层E-F/8轴墙 90%、93%、96%，平均93%5.2.3 砖砌体的转角处二层A/5轴同时砌筑和交接处应同时砌筑二层C/8轴同时砌筑二层D/4轴同时砌筑二层F/8轴同时砌筑二层B/9轴同时砌筑5.2.4直槎留置及拉结钢筋敷设二层1/D轴施工洞留直槎，240mm墙，2φ6.5拉结筋，末端弯钩，二层3/D轴沿墙高400mm间距，埋入长度1m监理校核：检查：记录：验收日期：年月日。
设备基础-机架复验记录
年月日
至
年月日
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/ 其他要素：
水平尺、塞尺、水准仪、经纬仪
设备名称/型号、规格/出厂编号/安装位置及编号：
检查项目
规范（或设计或产品技术文件）要求
现场检测结果（实测值）
基础(机架)坐标位置及偏差
平面位置≤20mm
检测调试说明：
综合评价结论/备注 施工单位检测调试负责人
监理(建设)单位
专业监理工程师 (建设单位项目技术负责人):
专业工长
施工单位 专业质检员
施工班组长
基础(机架)顶面标高及偏差
不同平面的标高-20~0mm
基础(机架)顶面水平度偏差 基础上平面水平度每米≤5mm,全长不得超过10mm
地脚螺栓(或孔)坐标位置及偏差
预留地脚螺栓孔中心位置≤2mm
地脚螺孔尺寸(长×宽×深)
预留地脚螺栓孔深度0~20mm
地脚螺栓埋设深度及偏差
地脚螺栓埋设深度及偏差0~20mm
设备基础/机架复验记录
GD-C4-641
单位(子单位)工程名称 1
施工单位
检验编号
GD-C5-7122001
分部/子分部/分项 （或系统/子系统)
施工依据文件名称及编号
设计文件(图)/产品技术文件 (图)的名称及编号
请选择XX执行标准
施工部位
质量验收依据文 件名称及编号 最小/实际 抽样数量
检测日期
现场验收检查原始记录(土建)
共2页第1页共2页第2页监理校核: 检查：记录: 验收日期：年月日共2页第1页监理校核: 检查：记录：验收日期：年月日共2页第2页监理校核：检查：记录: 验收日期：年月日共1页第1页监理校核: 检查：记录：验收日期：年月日共1页第1页监理校核：检查：记录：验收日期: 年月日共2页第1页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第2页监理校核：检查：记录: 验收日期：年月日共1页第1页监理校核: 检查: 记录：验收日期：年月日共3页第1页监理校核：检查：记录: 验收日期：年月日共3页第2页共3页第3页监理校核: 检查：记录：验收日期：年月日共2页第1页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第2页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第1页监理校核：检查: 记录: 验收日期：年月日共2页第2页监理校核：检查: 记录：验收日期：年月日共1页第1页监理校核：检查：记录: 验收日期：年月日共1页第1页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第1页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第2页共1页第1页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共3页第1页监理校核：检查: 记录：验收日期: 年月日共3页第2页共3页第3页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第1页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第2页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共1页第1页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第1页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第2页监理校核: 检查: 记录：验收日期：年月日共2页第1页共2页第2页共1页第1页共3页第1页共3页第2页监理校核: 检查：记录：验收日期: 年月日共3页第3页监理校核: 检查：记录：验收日期: 年月日共1页第1页监理校核: 检查：记录: 验收日期：年月日共2页第1页监理校核: 检查：记录：验收日期：年月日共2页第2页共2页第1页监理校核：检查：记录：验收日期：年月日共2页第2页。
铝合金门窗安装检验批质量验收记录-原始记录
GD-C4-614
单位（子单位）工程名 广州知识城腾飞园项目（1D)总承包工程（创意楼J座、K座、L座、M座及地下室，科技楼E
称
座、F座）
施工单位
中建三局集团有限公司
分部/子分部/分项 （系统/子系统）
建筑装饰装修/门窗/金属门窗安装
检验批编号
GD-C5-711178
检查测试日期
年月日
至
年月日
最小/实际 抽样数量
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他
要素：
序号 19
验收依据名称 /编号/条文号
5.3.12
检查测 试项目 安装留缝限 值及允许偏 差\推拉门窗 扇与框搭接
量
检查试部位
验收规定
施工依据规定
检查测试 情况记录
[1.5mm]
[1.5mm]
备注
综合评价结论/备注 检测调试负责人签名
监理（建设）单位 专业监理工程师 (建设单位项目专业负责人):
GD-C4-614
专业工长
施工单位 专业质检员
施工班组长
广东省房屋建筑工程竣工验收技术资料统一用表 版
烧结多孔砖检验报告 烧结普通砖检验报告 烧结空心砖砌块检验报告 混凝土路面砖检验报告 建筑保温砂浆检验报告 抗裂砂浆检验报告 普通砌筑砂浆检验报告 普通混凝土用砂检验报告 普通混凝土用石检验报告 混凝土用水检验报告 粉煤灰检验报告 防水材料(卷材)检验报告 防水材料(片材)检验报告 防水材料(涂料)检验报告 混凝土外加剂检验报告 石板材检验报告 建筑用硅酮结构密封胶检验报告 石材用密封胶检验报告 抹面砂浆检验报告 陶瓷墙地砖胶粘剂检验报告
水泥检验报告
钢筋力学性能、工艺性能、重量偏差检验报告
钢管力学性能、工艺性能检验报告
结构钢检验报告
金属洛氏硬度检验报告
预应力钢绞线力学性能检验报告
预应力混凝土用钢丝力学性能检验报告
蒸压加气混凝土砌块检验报告
轻集料混凝土小型空心砌块检验报告
普通混凝土小型空心砌块检验报告
蒸压灰砂砖检验报告
第 6 页，共 91 页
第 9 页，共 91 页
GD-C3-527 GD-C3-528 GD-C3-529 GD-C3-5210 GD-C3-5211 GD-C3-5212 GD-C3-5213 GD-C3-5214 GD-C3-5215 GD-C3-5216 GD-C3-5217 GD-C3-5218 GD-C3-5219 GD-C3-5220 GD-C3-5221 GD-C3-5222 GD-C3-5223 GD-C3-5224 GD-C3-5225 GD-C3-5226
塑料给水管件检验报告 塑料排水管材检验报告 塑料排水管件检验报告 PVC-U塑料管道用胶粘剂检验报告 阀门检验报告 电线检验报告 电缆检验报告 断路器检验报告 带过电流保护的漏电动作断路器检验报告 漏电动作断路器检验报告 照明开关检验报告 插座检验报告 风机盘管性能检验报告 第二节 施工试检验报告 混凝土配合比设计报告 混凝土试件抗折强度检验报告 混凝土试件抗压强度检验报告 同条件养护混凝土试件抗压强度检验报告 混凝土中氯离子含量检验报告 砂浆试件抗压强度检验报告
广东省房屋建筑工程竣工验收技术资料统一用表(2016版最新)
GD-C3-5132 GD-C3-5133 GD-C3-5134 GD-C3-5135 GD-C3-5136 GD-C3-5137 GD-C3-5138 GD-C3-5139 GD-C3-5140 GD-C3-5141 GD-C3-5142 GD-C3-5143 GD-C3-5144 GD-C3-5145 GD-C3-5146 GD-C3-5147 GD-C3-5148 GD-C3-5149 GD-C3-5150 GD-C3-5151
塑料给水管件检验报告 塑料排水管材检验报告 塑料排水管件检验报告 PVC-U塑料管道用胶粘剂检验报告 阀门检验报告 电线检验报告 电缆检验报告 断路器检验报告 带过电流保护的漏电动作断路器检验报告 漏电动作断路器检验报告 照明开关检验报告 插座检验报告 风机盘管性能检验报告 第二节 施工试检验报告 混凝土配合比设计报告 混凝土试件抗折强度检验报告 混凝土试件抗压强度检验报告 同条件养护混凝土试件抗压强度检验报告 混凝土中氯离子含量检验报告 砂浆试件抗压强度检验报告
建设用地规划许可证
GD-A1-15
建设工程规划许可证
GD-A1-16
消防设计文件审核意见书或备案文件
GD-A1-17
环境影响报告书或环境影响报告表或环境影响登记表
GD-A1-18
民用建筑项目人防工程审批文件
GD-A1-19
超限高层建筑工程抗震设防专项审查意见书
GD-A1-110
防雷装置设计审核意见书
GD-C3-5112 GD-C3-5113 GD-C3-5114 GD-C3-5115 GD-C3-5116 GD-C3-5117 GD-C3-5118 GD-C3-5119 GD-C3-5120 GD-C3-5121 GD-C3-5122 GD-C3-5123 GD-C3-5124 GD-C3-5125 GD-C3-5126 GD-C3-5127 GD-C3-5128 GD-C3-5129 GD-C3-5130 GD-C3-5131
土方开挖检验批质量验收记录-原始记录
63
85
-83
21
101 235 -46 -97 229 185
6.2.4 6.2.4 6.2.4 6.2.4 质检员：
检查合格，比例符合设计要求 10 1 12 12 11 1 12 8 20 17 7 1 2 2 20 2 1 1 14 1 12 16 13 14 2 8 7 1 5 2
现场验收检验批检查原始记录
共 单位（子单位） 工程名称 检验批编号 编号 6.2.4 6.2.4 验收项目 标高\柱基基坑基 槽[-50] 标高\场地平整\人 工[±30] 长度、宽度 (由设计中心线向 两边量)\柱基基坑 基槽[+200,-50] 长度、宽度 (由设计中心线向 两边量)\场地平整 \人工[+300,-100] 边坡 表面平整度\柱基 基坑基槽[20] 表面平整度场地平 整\人工[20] 基底土性 验收部位 货棚1：南头B轴 /1-7轴的柱基坑 货棚1：南头B轴 /1-7轴的柱基坑 货棚1：南头B轴 /1-7轴的柱基坑 -18 -41 15 17 -9 27 -23 -10 -37 28 -16 -14 株洲北站货场南方快运跨线货棚改造工程 检验批名称 验收日期 验收情况记录 -2 -2 -48 -13 -11 27 -2 9 -28 -10 -35 -36 -43 13 -16 -30 -12 12 1 页 第 1 页 土方开挖检验批质量验收记录 年 月 日 备注
6.2.4
66
172 124
42
-21 150
13
69
39
-45 177
99
160 195 -47
6.2.4
货棚1：南头B轴 /1-7轴的柱基坑 货棚1：南头B轴 /1-7轴的柱基坑 货棚1：南头B轴 /1-7轴的柱基坑 货棚1：南头B轴 /1-7轴的柱基坑 货棚1：南头B轴 /1-7轴的柱基坑
混凝土灌注桩检验批质量验收记录-原始记录
5.6.4
21 0
13 钢筋笼安装 深度（mm） [±100] 混凝土充盈 系数[>1] 桩顶标高 （mm） [+30，-50]
《建筑地基基础工 程施工质量验收 规范》GB 502022002 《建筑地基基础工 程施工质量验收 规范》GB 502022002 《建筑地基基础工 程施工质量验收 规范》GB 502022002 《建筑地基基础 工程施工规范》 GB51004-2015 《建筑地基基础 工程施工规范》 GB51004-2015 《建筑地基基础 工程施工规范》 GB51004-2015
14
5.6.4
19 1. 4
15
5.6.4
16
5.6.4
15
综合评价结论/备注 检测调试负责人签名 监理（建设）单位 专业监理工程师 (建设单位项目专业负责人): 专业工长 施工单位 专业质检员 施工班组长
GD-C4-614
混凝土灌注桩
单位（子单位）工程名称 施工单位 分部/子分部/分项 （系统/子系统） 检查测试日期
检验批现场验收检查测试原始记录
GD-C4-614 0 0 1
地基与基础/基础/长螺旋钻孔压灌桩基础 年 月 日 至 年 月 日
检验批编号
GD-C5-71118001
最小/实际 抽样数量 测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其 他要素：
序号
验收依据名称 /编号/条文号 5.6.4
检查测 试项目 沉渣厚度： 端承桩 （mm）[≤ 50]
现场验收检验批检查原始记录
现场验收检验批检查原始记录之南宫帮珍创作
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质量员：施工员: 监理旁站监督人：
注：本表格由质量员在验收现场记录填写。
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注：本表格由质量员在验收现场记录填写。
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质量员：施工员: 监理旁站监督人：注：本表格由质量员在验收现场记录填写。
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注：本表格由质量员在验收现场记录填写
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注：本表格由质量员在验收现场记录填写
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注：本表格由质量员在验收现场记录填写
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质量员：施工员: 监
理旁站监督人：
注：本表格由质量员在验收现场记录填写
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注：本表格由质量员在验收现场记录填写
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质量员：施工员: 监理旁站监督人：。
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01至
监理(建设)
单位项目专业监理工程师(建设 单位项目专业负责人)签名：
综合评价结论/备注：
施工单位检测调试负责人签名专业工长（施工员）签名专业质检员签名
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素：
序号验收依据名称
/编号/条文号
检查测
试项目
检查测试部位验收规定施工依据规定
检查测试
情况记录
备注
检验批
编号
检查测试日
期：年 月 日年 月 日
最小/实际
抽样数量
GD-C4-614
单位（子单位）工程名称分部/子分部/分项
（或系统/子系统）。