GD-C4-614 检验批现场验收检查测试原始记录

01至

监理(建设)

单位项目专业监理工程师(建设 单位项目专业负责人)签名：

综合评价结论/备注：

施工单位检测调试负责人签名专业工长（施工员）签名专业质检员签名

测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素：

序号验收依据名称

/编号/条文号

检查测

试项目

检查测试部位验收规定施工依据规定

检查测试

情况记录

备注

检验批

编号

检查测试日

期：年 月 日年 月 日

最小/实际

抽样数量

GD-C4-614

单位（子单位）工程名称分部/子分部/分项

（或系统/子系统）