产科剖宫产电子病历
电子病历应用现状分析与改进措施
摘要目的分析近一年我院全面实施电子病历系统后的部分住院电子病历存在的问题，探讨其的改进措施。
方法随机抽取２０１１年７月－２０１２年６月的住院电子病历３０００份，三位检查员检查选取的电子病历资料的质量，并填写调查表，分析电子病历中存在的问题。
主要问题：（１）电子记录的拷贝和粘贴，（２）过度使用的电子模版，（３）缺少的患者或医师的签名，（４）记录的时间不准确，（５）未及时记录，以及（６）其他。
按电子病历缺陷成因分为以下四组：医师、护士、患者或亲属以及一般工作人员例如基本信息记录员和病案编码员。
结果六类主要问题中，抽取的电子病历缺陷率分别占１６．５％，２７．８％，９．２％，３．９％，２．７％和５．５％。
不同的成因组内记录缺陷率也明显不同。
电子病历的使用权限对其缺陷率也有一定的影响。
结论在电子病历的生成过程中，各组人员都应该认真按照工作要求尽职尽责，电子病历系统可以针对专业性人员进行使用权限管理、修改权限管理、专业性模版设计以方便使用并减少错误。
建立电子病历管理系统应包括完善的系统管理应用程序、上级医师审阅并签署电子病历、有关电子病历书写法律和法规的培训，电子病历评审流程的确立，不断的完善电子病历的制度建设和网络建设。
关键词电子病历；质量控制 Analysis on the Application Status of Electronic Medical Records and Improvement Countermeasures Zhao Xueying ，Department of Medical Record Management ，Peking Hospital of The Ministry of Health ，Beijing １００７３０，China Abstract obxxxxjective To analyze problems existing in some hospitalized electronic medical records after the application of electron - ic medical record system last one year and investigate improvment countermeasures ．Method ３０００ cases of hospitalized electronic med - ·５２ · ical records from July ２０１１ to June ２０１２ were selected randomly in our hospital ，three inspectors examined the quality of them ，then filling examination tables ，analyzed problems existing in the electronic medical records ．The mainly existing problems were ：１） the copy and paste of electronic records ，２） overuse of electronic masterplated ，３）lack of the signatures of the doctors ，４）inaccurate record time ，５） without recording timely and ６）others ．The electronic medical records were divided into four groups according to de - fects ：doctors ，nurses ，patients or relatives and general workers such as recorders of basic information or medical records coders ．Result The defect rate of the six kinds of problems were respectively １６．５％，２７．８％，９．２％，３．９％，２．７％ and ５．５％．The intragroup recording defects rate of different causes were also not the same ．The permission of the electronic medical records also had influ - ence on the defect rate ．Conclusion In the generative process of the electronic medical records ，workers of all the groups should fulfill their trust carefully ．The electronic medical record system should design to decrease the mistakesby permission management ，modification authority management and professional masterplate design ．The establishment of medical record management system should conclude thorough system management application program ，superior doctors approve and sign the medical records ，the training of writting laws of electronic medical records and the establishment of assessment process ，thus to improve the institutional and network establishment of electronic medical record continuously ． Key words Electronic medical record ；Quality control医院电子病案系统建设已经是我国医药卫生体制改革的焦点之一，是医院信息化建设的核心内容，是医疗管理的新热点［１］。
(完整word版)剖腹产住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
电子病历手术相关知情同意书缺陷分析与改进对策
电子病历手术相关知情同意书缺陷分析与改进对策曾海芳【摘要】目的探讨电子病历手术知情同意书质量问题,为制定措施提供参考.方法抽查某院2015年第一季度相关科室出院病案中手术相关知情同意书700份,进行质量检查与分析.结果手术相关知情同意书700份,存在内容缺陷为311份,缺陷率为44.4％.知情同意书缺陷类型构成:知情同意书缺失21份,占6.8％;无患者或被授权人手写签名86份,占27.6％;患者授权委托书填写不规范51份,占16.4;替代医疗方案及拒绝拟行手术的风险填写缺陷38份,占12.2％;麻醉方式、手术目的、手术部位未填82份,占26.4％;麻醉知情同意书其它意外情况未填18份,占5.8％;其它缺陷15份,占4.8％.结论加强医师法制教育,定期举办专题讲座与点评,加强知情同意过程监控,严格三级质量监控与考核,才能提高电子病历知情同意书的书写质量,减少或避免因知情同意书缺陷引起的医疗纠纷.【期刊名称】《哈尔滨医药》【年(卷),期】2016(036)002【总页数】3页(P163-165)【关键词】日电子病历;知情同意书;缺陷分析;改进措施【作者】曾海芳【作者单位】中山市沙溪隆都医院,广东中山528471【正文语种】中文【中图分类】R-058·管理/方法·文章编码：1001-8131(2016)02-0163-03在临床医疗活动中，特殊检查(如有创性检查)、实施麻醉或手术时必须告知患者相关的情况和风险并征得患者同意，所以，签署知情同意书成为医疗过程中不可或缺的重要环节[1]。
随着实施医疗行为的规范性建立及患者法律维权意识的增加，医疗机构及其医务人员维护患者的知情同意权、履行告知义务，不仅可有效规避医疗风险责任，也是患者知情同意权在病案医疗文书中得以体现与尊重[2]。
在处理医疗纠纷时，知情同意书是证明医院已经向患者实行告知义务的重要凭据[3-4]，是保护医院和医务人员自身权益具有非常重要的手段。
云南省产科电子病历模板
xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号民族籍贯婚姻职业文化程度通讯地址病史陈述者可靠程度入院日期年月日时分末次月经年月日预产期年月日主诉现病史既往史：心、肺、肝、肾、糖尿病、高血压病史：无、有其他传染病史：无、有手术史：无、有过敏史：无、有输血史：无、有预防接种史：无、有个人史：月经史：初潮年龄岁经型 / 量血块痛经婚姻史：结婚年龄（初婚/再婚）岁丈夫姓名年龄岁身体状况通讯地址孕产史：孕次，人流次，药流次，自流次，中引次，早产次，足月产次，顺产次，难产次，难产原因末次分娩时间，现有子女：男女家庭史：病史陈述者签名与患者的关系xxxxx医院产科住院病历（一）姓名年龄岁床号住院号体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg（基础血压 / mmHg）身高 cm 体重 kg一般状况：发育营养神志皮肤全身淋巴结水肿头颈部：瞳孔巩膜气管甲状腺其他胸部：胸廓乳房乳头（凹陷、突起）心：心率次/分心律杂音肺：腹部：肝脾其他脊柱四肢：膝反射外阴：瘢痕水肿静脉曲张肛门：痔疮产科检查宫高 cm 腹围 cm 胎儿估重 g 胎方位胎心次/分宫缩：无有（强、中、弱，持续/间歇）先露先露棘（上平下） cm跨耻征胎膜破裂：未破已破（羊水量 ml）羊水情况：清浊度宫颈长度 cm 宫颈位置：前中后宫颈质地：软中硬宫颈扩张 cm 宫颈Bishop评分骨盆测量：髂前上棘间径 cm，髂嵴间径 cm，骶耻外径 cm，坐骨结节间径 cm 坐骨棘间径 cm，坐骨切迹，骶骨关节，尾骨，耻骨弓角度辅助检查（包括门诊及院外重要辅助检查日期、结果）初步诊断：处理：记录时间年月日时分医师记录者住院病历书写笺姓名科室床号第页云南省统一医疗文书云南省卫生厅医政处制云南省产科病历xxxx医院待产记录姓名年龄岁床号住院号备注：从入院至规律宫缩之前为待产时限。
云南省产科病历xxxx医院产程记录姓名年龄岁床号住院号云南省产科病历xxxx医院缩宫素静脉点滴观察表（首页）姓名年龄岁床号住院号Bishop宫颈成熟度评分将检查结果在相应栏内划“√”，宫颈评分分缩宫素点滴情况备注：0.5%缩宫素配制方法2.5u缩宫素+液体500ml（林格氏液或生理盐水或注射用水）云南省产科病历xxxx医院缩宫素静脉点滴观察表（首页）姓名年龄岁床号住院号缩宫素点滴情况备注：0.5%缩宫素配制方法2.5u缩宫素+液体500ml（林格氏液或生理盐水或注射用水）第页云南省产科病历xxxx医院产程进展图（乡、县级使用）姓名床号住院号8 / 28xxxx医院产程进展图（乡、县级使用）姓名年龄岁床号住院号产后监护产后15｀~30｀出血约毫升，宫底耻骨联合上 cm 指，宫缩：好、中、软血压 / mmHg签名产后30｀~60｀出血约毫升，宫底耻骨联合上 cm 指，宫缩：好、中、软血压 / mmHg签名产后60｀~90｀出血约毫升，宫底耻骨联合上 cm 指，宫缩：好、中、软血压 / mmHg签名产后90｀~120｀出血约毫升，宫底耻骨联合上 cm 指，宫缩：好、中、软血压 / mmHg签名出产房时间：产后时分检查：一般、好、中、差，血压 / mmHg 脉博次/分宫体高度，出血量总计 ml分娩后诊断：孕产、孕周自产、胎吸、产钳、臀位助产、产后婴儿：正常、足月、早产、过期产、新生儿窒息、低体重、畸形接生者指导巡回xxxx医院产程进展图（乡、县级使用）姓名年龄岁床号住院号第页xxxx医院授权委托书我自愿授权并委托处理我在医院进行治疗的全部事务，在治疗过程中受托人的全部意见和签字我都认可。
智能化产科专科电子病历的设计与应用
智能化产科专科电子病历的设计与应用作者：孟卫东来源：《电脑知识与技术》2020年第33期摘要：采用全结构化设计，根据专科和医院特色设计数据字段，设计开发产科专科电子病历，实现产科专科电子病历与院内信息系统、区域妇幼信息平台的三级互联互通。
按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求和产科门诊的实际需求制定产科专科电子病历数据集标准，与HIS、LIS、PACS等系统互联互通，自动归集体格检查与检验检查数据并填入产科专科电子病历，实现孕产妇智能辅助高危评分等功能，从而实现产科专科电子病历数据的标准化和结构化，临床和保健工作的全程化和智能化。
关键词：产科专科电子病历;门诊电子病历;区域妇幼保健系统中图分类号：TP311 文献标识码：A文章编号：1009-3044（2020）33-0078-02开放科学（资源服务）标识码（OSID）：1 引言湖州市最早在2005年就以湖州市妇幼保健院为核心平台建立了全市的基于C/S架构的区域妇幼保健系统，将三县两区基层医疗机构及市区助产单位纳入该系统中，基本实现了全市的妇幼保健数据统一存储，统一管理，并且在2009年完成了全市的妇幼保健系统改版工作，采用B/S架构并将数据存储中心迁移到市级平台。
全市的妇幼保健系统实现了互联互通，但这种模式在医院内部的信息系统与孕产妇健康档案的互联互通上仍存在问题，区域妇幼信息平台不能自动获取我院内部信息系统病人的基本信息、检验检查、处方记录等信息。
对于产科医生来说，既要在内部HIS系统上非结构化地记录病史、检验检查开单、处方开具，又要事后在妇幼保健系统中录入孕妇产前、产后等相关检查信息。
原有的非结构化的医生诊间系统，没有自动进行高危提醒的功能，也没有有效的数据查询分析功能，传统的手工及重复录入方式已无法满足紧张、繁忙的产科临床工作需要[1]。
因此，为提高产科专科电子病历的信息化水平，迫切需要引进标准化及结构化的产科专科电子病历，既要满足《国家基本公共卫生服务规范》的要求，又要满足产科门诊的实际需求，操作简便，智能提醒，并与院内信息系统、区域妇幼信息平台实现三级互联互通，2019年已在我院产科推广应用，取得良好效果。
剖宫产术后病程记录
2010年7月6日10：00 术后首次病程记录患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。
术中同时行双输卵管结扎。
手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。
早产儿，转儿科。
安返病房，血压92/59mmHg。
杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。
已遵嘱执行。
术后诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA2.未足月胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.早产杨红英/ 同学签名2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录患者今日术后第1天。
无不适。
切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。
阴道流暗血性液50ml，已排气。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。
双下肢活动正常，无肿痛。
血常规HGB120g/l。
王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。
继续目前治疗。
已遵嘱执行。
王红英杨红英/同学签名2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录患者今日术后第2天。
阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。
双下肢无肿痛。
电子病历基本数据集标准WS 445-2014-剖宫产手术记录子集
麻醉方法代码 麻醉体位 麻醉效果
剖宫产手术过程 子宫情况
胎儿娩出方式 羊水性状 羊水量(mL)
胎盘娩出日期时间
胎盘娩出情况
胎膜完整情况标志 脐带长度（cm） 绕颈身（圈）
脐带异常情况描述 存脐带血情况标志
子宫壁缝合情况 宫缩剂名称
宫缩剂使用方法 手术用药 手术用药量
腹腔探查子宫 腹腔探查附件 宫腔探查异常情况描述 宫腔探查处理情况 手术时产妇情况 出血量（mL）
25
HDSD00.07.070
26
HDSD00.07.072
27
HDSD00.07.094
28
HDSD00.07.126
29
HDSD00.07.127
30
HDSD00.07.128
31
HDSD00.07.129
32
HDSD00.07.130
33
HDSD00.07.131
34
HDSD00.07.132
62
HDSD00.07.111
HDSD00.07.112 63
64
HDSD00.07.113
HDSD00.07.114
65
66
HDSD00.07.116
67
HDSD00.07.155
68
HDSD00.07.156
69
HDSD00.07.157
70
HDSD00.07.117
71
HDSD00.07.051
DE05.10.063.00 DE04.10.233.00 DE06.00.312.00 DE04.30.063.00 DE04.30.061.00 DE06.00.273.00
DE05.10.157.00
电子病历数据集WS 445-2014-V2(吐血整理)
一般治疗处置记 麻醉术前访视记录子集
录
麻醉记录子集
麻醉术后访视记录子集
输血记录子集
待产记录子集
助产记录
阴道分娩记录子集
剖宫产手术记录子集
一般护理记录子集
病危（重）护理记录子集
护理操作记录
手术护理记录子集 生命体征测试记录子集
出入量记录子集
高值耗材使用记录子集
入院评估记录子集
护理评估与计划
护理计划记录子集
序号 1 2 3 4 5
6 7
8
9 10 11 12
13
数据集名称
子集名称
患者基本信息子集
病历概要
基本健康信息子集 卫生事件摘要子集
医疗费用记录子集
门（急）诊病历
门（急）诊病历子集 急诊留观病历子集
门（急）诊处方
西药处方子集 中药处方子集
检查检验记录
检查记录子集 检验记录子集
治疗记录子集
一般手术记录子集
出院评估与指导子集
手术同意书子集
麻醉知情同意书子集
输血治疗同意书子集
知情告知信息 特殊检查及特殊治疗同意书
子集
病危（重）通知书子集
其他知情同意书子集
住院病案首页
住院病案首页子集
中医住院病案首 页
中医住院病案首页子集
入院记录子集
入院记录
24小时入院记录子集
24小时死亡记录子集
首次病程记录子集
日常病程记录子集
go
go go go
go
go go go go go go go go go go go go
13 住院病程记录
术前小结子集
go
术前讨论子集
医院剖宫产管理制度
医院剖宫产管理制度一、背景与意义剖宫产是一种通过手术将胎儿从母体内取出的方式，被广泛应用于临床产科。
尽管剖宫产的安全性和有效性得到了广泛验证，但是任何手术都存在一定的风险。
因此，医院应当建立科学、规范的剖宫产管理制度，以保障产妇和胎儿的安全，提高全院剖宫产手术的质量和效率。
二、管理体系1. 领导责任（1）医院管理层应当高度重视剖宫产手术管理工作，将其纳入医院质量管理体系，并派专人负责剖宫产手术的质量管理工作。
（2）建立剖宫产手术管理小组，由产科医师、护士、麻醉师等专业人员组成，负责制定和完善剖宫产手术管理制度，并定期检查、评估和改进。
2. 制度规范（1）建立完善的剖宫产手术管理规章制度，包括手术前、手术中和手术后的管理要求。
（2）建立并规范化手术风险评估指标，对高危产妇进行特殊评估和关注。
3. 人员培训（1）对产科医师、护士、麻醉师等相关人员进行定期的培训和考核，确保其掌握最新的剖宫产手术技术和管理知识。
（2）对新进医护人员进行系统的入岗培训，确保其具备操作规范和技能。
4. 信息管理（1）建立并实施电子病历系统，完善剖宫产手术信息管理，包括手术记录、术后护理、并发症发生情况等。
（2）建立和规范手术台账和手术申请流程，确保手术信息的准确记录和存档。
5. 质量评估（1）建立完善的剖宫产手术质量评估指标体系，包括手术成功率、术后并发症发生率等，定期进行评估和汇报。
（2）对手术失败的病例进行深入分析和讨论，制定改进措施并进行跟踪。
三、操作流程1. 手术前管理（1）对产妇进行严格的产前筛查和评估，评估手术适应症，拒绝非医学指征的剖宫产。
（2）与产妇进行必要的术前沟通，充分了解产妇的术前情况和期望，消除其焦虑心理。
2. 手术中管理（1）建立规范的手术准备流程，包括患者身份核对、手术区消毒、手术器械准备等。
（2）确保手术人员穿戴齐全的手术隔离衣、手术帽和口罩，避免术中交叉感染。
3. 手术后管理（1）密切观察产妇和新生儿的术后病情，进行及时的术后护理。
产科电子病历模板
姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。
现病史：患者平时月经规律28-30天) ，（）（）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
月经生育史：14 ，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。
家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史体格检查T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 : 140∕90发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。
步入病房，查体合作。
毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。
头颅无畸形，耳道无异常分泌物。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。
口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。
胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。
产科PDCA管理之---降低剖宫产率
数据分析 兰XX
组长 陈XX
数据收集 吴XX
组建质量改进小组
流程制定 燕XX
提高医护人员的医德医风，不将手术量
质
与绩效挂钩
量
提升医护技术水平，包括产钳术、抬头
改
吸引术等助产技术，减少剖宫产的发生
进
计
加强对患者的宣教，消除其对顺产的恐 惧心理
划
开展导乐分娩、无痛分娩项目，严格把
握剖宫产指征，降低社会因素剖宫产率
98
的
胎儿窘迫
19
因
素
百分率
1.4% 64% 29% 5.6%
剖宫产率
250 200 150 100
50 0
剖宫产数
拟定改善目标值
33.50% 33.00% 32.50% 32.00% 31.50% 31.00% 30.50% 30.00% 29.50% 29.00% 28.50% 28.00%
目标示意图
现状值
目标示意图
目标值
社会因素 封建迷信 挑选孩子出生日期
患者未遵医嘱离院
家庭成员对分娩 患者不知晓相关要求未参与 方式的干预
对顺产充满
未及时使用PDA进行核对
恐惧心理
不了解分娩
方式的利弊
患者因素
医务人员因素
将手术量 与绩效挂钩
助产技术水平 不到位
对生产方式的宣 教不到位
剖宫产指征的把握
胎儿窘迫需 手术抢救
目前我科已基本完成厦门市卫计委所指定的剖宫产警戒线， 今后将持续进行改进，为母婴健康保驾护航。
汇报完毕 谢谢聆听
产科PDCA管理之 ---降低剖宫产率
汇报人：木子
剖宫产对产妇 的影响
术后感 产后出
智能化产科门诊电子病历的研发与应用
对于整个孕产妇保健体系来说，这样的模式在助产单位的 电子病历系统与孕产妇健康档案的互联互通上仍存在问题 [1]，区 域妇幼保健系统缺失产科单位的检查记录，无法做到全程管理。 对于产科医生来说，既要手工填写纸质保健册，又要在各家产科 医院的 HIS 系统上非结构化地记录病情、检验开单、处方开具。 非结构化的电子病历形式，既不能进行自动的高危评估，也不能
进行高危预警，更无法进行数据分析，导致医生重复劳动、工作 效率低、信息利用能力弱。
为此，杭州市妇产科医院（杭州市妇幼保健院）于 2015 年 开始，研发了智能化、标准化的产科门诊电子病历际，且方便操作， 智能评估，高危预警，并与区域信息系统互联互通，2017 年在 全市 11 家产科单位广泛应用，取得较好效果。
关键词 ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：电子病历 Electronic medical record：临床决策支持系统 Clinical decision support system：产科 Obstetric
根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，杭州市从 2009 年开始实行“24 周以前由基层医疗机构完成产前检查，24 周后 到各产科单位进行产前检查”的制度。杭州市在基层医疗机构 统一使用了 B/S 架构的区域妇幼保健系统，而助产单位的产科 门诊，使用的仍是浙江省印发的《孕产妇保健手册》进行纸质 记录。
完整word版剖腹产住院病历2
XXX医院入院记录第 15病房床号：31 住院号：01077XXXX ：地出生姓名：李娟性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
3?413月经史：，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2906月日，预产期：2013 2012年30?28。
年04月05日，孕2产1岁结婚，爱人健康。
婚育史：20 家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查 BP100/70mmHg/分次次/分 R 20 T36.5℃ P66神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，分，律齐，各瓣膜听/呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次次3-4诊区未闻及病理性杂音。
病程记录(剖宫产)
淮安区淮城镇卫生服务中心术后病程记录姓名:张昊晨科别：妇产病区：二床号: 231 住院号：20151222 2015—03—18 16：40张昊晨，女，24岁，农民,中国江苏淮安.该妇于今日在麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA位助娩一男婴，断脐后交手术台下处理,体重3300 g，脐带绕颈0 周，清理呼吸道并常规断脐，Apgar评分：1分钟 9分，5分钟 10分，羊水清，量 400 ml.胎盘自然剥离娩出完整.促宫缩效果较好。
探查子宫切口无撕裂、无血肿,子宫无畸形，双侧附件无明显异常。
术中麻醉效果满意、术中出血约200ml，保留导尿畅，尿色清，量约200ml,安返病房。
术后追加抗生素预防感染，同时予补液、促宫缩及对症治疗.密切观察生命体征、子宫复旧、阴道流血、保留导尿及其它自主症状.2015—03—19 08：45孟阿香主治医师查房该妇术后第一天,一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀，未排气。
查体：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳少量。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音,心率80次/分,律齐，未闻及病理性杂音.腹部切口无红肿渗液,宫缩好，恶露量少，保留导尿管在位通畅，色清。
孟阿香主治医师查房嘱今日停腰麻术后护理常规，今日予流食,停保留导尿,嘱患者适当活动,防血栓形成。
继续予补液、促宫缩、对症治疗,密切观察子宫复旧及恶露情况2015—03-20 08：55韩娟科主任查房该妇今日术后第二天，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀,已排气。
查体：体温:36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳畅。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。
韩娟科主任查房后嘱今日予普食，复查血常规、尿常规，予切口换药.继续予补液、促宫缩、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。
剖宫产手术记录范文
剖宫产手术记录范文手术日期：20XX年X月X日手术室：X号手术室手术医生：XXX主刀助手：XXX麻醉方式：全身麻醉患者基本信息：姓名：XXX年龄：XXX岁妊娠周数：XXX周孕检结果：XXX（如高血压、胎盘前置等）孕期体重增长：XXX公斤孕期症状：XXX（如妊娠反应、浮肿等）术前准备：1.患者已于术前6小时禁食禁水，并测量血压、心率、体温等生命体征，均在正常范围内。
2.收集患者的血常规、尿常规、血型、肝肾功能、凝血功能、血糖等相关检查结果，并评估患者术前禁忌症。
手术过程：1.患者由麻醉科医生进行全身麻醉。
2.手术台上，患者采取平卧位，将双上肢伸展固定，进行体位固定。
3.用碘伏对患者皮肤进行消毒，然后铺设无菌巾覆盖手术区域。
4.开展手术切口：医生沿子宫下段的水平线切开皮肤和皮下组织，逐层切开打开，然后再切开子宫的子宫切口。
5.切开子宫切口后，将子宫内容物慢慢取出，包括羊水、胎儿等。
6.观察胎儿的情况，包括心率、呼吸状态等，确认胎儿状况正常。
7.将脐带剪断，洗净，然后将胎儿交给新生儿科医生进行处理。
8.切开胎盘及其脐带，检查胎盘完整性及胎盘植入情况，确保无残留。
9.对子宫切口进行缝合，逐层结扎，确保切口牢固。
同步处理子宫壁的出血点。
10.按照正常顺序将下腹部皮肤、皮下组织和皮肤进行缝合，并将再生组织膜、无菌敷料等进行包扎处理。
术后处理：1.患者转入恢复室进行观察，监测血压、心率、呼吸频率等生命体征。
2.术后第一天进行胃肠减压，以防止术后呕吐和产气。
3.给予患者适当的镇痛药物以缓解术后疼痛。
4.定期观察子宫收缩、阴道出血情况，如有异常及时处理。
5.患者住院期间进行抗感染治疗，预防子宫感染等并发症的发生。
6.定期监测患者伤口愈合情况，并进行伤口护理，如更换敷料等。
7.患者术后第二天开始进行乳房护理，指导患者合理喂养婴儿。
8.在术后第三天进行妇科检查，确认子宫收缩情况，排除感染等并发症。
9.根据患者术后恢复情况，决定出院时间。
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产科剖宫产电子病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：×××××××××××。
现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
个人史：×××××××××××××××××；月经史：××××××××××××××××××××××××××××××；婚姻史：××××××××××××××××；妊娠及生产史：×-×-×-×。
家族史：××××××××××××××××××××××××××。
体格检查T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×mmHg体重：×Kg一般状况：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
头颈部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
胸部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
腹部：××××××××××××××××××××××××××××××××××。
脊柱四肢：×××××××××××××××××××××××××。
外阴：×××××××××××××××。
产科检查××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。