产科剖宫产电子病历
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
产科剖宫产电子病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-
姓名：×××职业：
性别：工作单位：
年龄：×岁住址：
婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）
出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分
民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分
主诉：×××××××××××。
现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
个人史：×××××××××××××××××；
月经史：××××××××××××××××××××××××××××××；
婚姻史：××××××××××××××××；
妊娠及生产史：×-×-×-×。
家族史：××××××××××××××××××××××××××。
体格检查
T：×.×℃P：×次/分R：×次/分BP：×/×
mmHg
体重：×Kg
一般状况：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
头颈部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
胸部：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
腹部：××××××××××××××××××××××××××××××××××。
脊柱四肢：×××××××××××××××××××××××××。
外阴：×××××××××××××××。
产科检查
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
骨盆测量：××××××××××××××××××××××××××××××××××。
高危因素记录：×。
建围产大卡：×地点：×××××××
实验室及器械检查
××××××××××××××××××××××××。
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
初步诊断：×××××××××××
医师签名：×××
××××年×月×日上级医师职称及签名（手工书写）
××××年×月×日×时×分首次病程记录
孕妇×××，×，×岁，×婚，××，××××，今因“××××××××××××”，于××××年×月×日×时×分入院。其病例特点及诊断依据总结如下：
一、病例特点：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
二、初步诊断：××××××××××
三、诊断依据：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××
四、拟诊分析：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
五、诊疗计划：×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
××××年×月×日上级医师职称及签名（手工书写）/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分术后病程记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。医师签名：×××
××××年×月×日×时×分×××副主任医师查房记录
×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分×××主治医师查房记录
××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。上级医师手工签名/医师签名：×××
××××年×月×日×时×分