仪器设备购置申请表
山东大学仪器设备购置申请表
(□国内购置□国外购置)
院(部、处、所、中心):实验室(科室):计划编号:____________
序号
设备名称
规格型号
单位
数量
单价
预算金额
推荐供货厂商(需提供三家以上)
备注
供货厂商名称
联系人
联系电话
1
2
3
校长审批意见:
年月日
实验室与设备管理处意见:
年月日
仪器设备供应科意见:
3.申请表从实验室与设备管理处网站上下载使用,尺寸规格为A4纸。
年月日
经费(项目)负责人意见:
年日
经费来源(项目编号、名称):
年月日
申请人及联系电话:
年月日
说明:1.申请表一式三份,国内购置与国外购置的仪器设备分开填写。
2.单台件或同种型号批量价值≥10万元的仪器设备购置要单独填写申请表,并需填写《山东大学政府采购项目申请书》一式一份、《山东大学贵重仪器设备购置可行性论证报告书》一式两份(单台件价值≥10万元的仪器设备)。
医疗设备采购申请表
医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称:_____部门负责人:_____联系电话:_____二、申请设备的基本信息设备名称:_____设备型号:_____生产厂家:_____预计采购数量:_____三、申请采购的原因(一)医疗业务需求随着医院业务的不断拓展,我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。
例如,在具体科室的日常诊疗中,由于患者数量的增加,现有的设备名称设备工作负荷过大,导致设备故障频发,维修成本增加,同时也影响了诊疗效率和质量。
为了更好地为患者提供优质的医疗服务,提高医疗水平,急需采购新的医疗设备。
(二)技术更新换代医疗技术的不断进步,使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。
新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术,能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。
相比之下,我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。
为了跟上医疗技术的发展步伐,保持医院的竞争力,采购新设备是必要的。
(三)提高工作效率目前,我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。
新设备的引入将能够优化工作流程,减少患者等待时间,提高医疗服务的满意度。
例如,设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能,可以大大缩短诊断时间,提高工作效率,使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。
(四)拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求,我们计划拓展新的医疗服务项目。
而现有的设备无法支持这些新项目的开展。
采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持,从而丰富医院的医疗服务内容,提高医院的综合实力。
四、设备的主要功能和用途(一)功能描述该设备具备列举主要功能,如高精度成像、快速检测、智能分析等功能,能够实现具体的操作和效果,如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。
(二)用途1、在具体疾病或症状的诊断方面,能够提供准确的诊断依据,帮助医生制定合理的治疗方案。
医疗设备购置申请计划表
医疗设备购置申请计划表
济南市第四人民医院填报日期:年月日
申报科室:
科主任/护士长:医疗设备名称源自数量推荐机型经销厂牌
估价
(万元)
(万美元)
本单位现有同类仪器设备台;功能利用情况(使用率、完好率等):
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用(请详述申购理由及社会/经济效益):
技术参数:
配置要求:
(请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求,据此将上报进行政府招标采购。)
申购的仪器设备的经济效益预测:
1、使用年限:年
2、每周使用:小时或样品数(人次数):
3、年经济收入:元
4、年维修、消耗费用估计:元
意
见
设备科意见:
年月日
医学装备委员会意见:
年月日
院领导意见:
年月日
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仪器设备购置申请表
使用科室主任意见:
签名: 年 月 日
使用科室(3人以上)及支部党委小组(3人以上)意见:
签名: 年 月 日
医务科意见:
签名: 年 月 日
设备科意见:
签名: 年 月 日
院领导意见:
签名: 年 月 日
科 室 经 办 人
联 系 电 话
注:如果报告栏写不下,可用A4纸另写附页;技术指标请另附A4纸详细填写。
仪器设备购置申请表
申请科室: 申请时间: 年 月 日
仪 器 名 称
数 量
新 购
更 新
预 算 金 额
经费来源
现有同类仪器设备: 台。每台的功能使用情况,使用率、完好率:
申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中的作用:
申购的仪器设备的经济效益预测:(收费标准、年诊查人次必须填写)
使用年限:年; 收费标准:元/次 ; 收费项目编码:
每月治疗量:; 年收入:元; 年消耗:
年利润:元; 年维修:元; 计划启用日期年
运行条件:(房层水电、配套设备、有无排污放射等问题、解决措施、有何特殊要求)
同类设备市场使用调查情况:
பைடு நூலகம்使用单位
型号
品牌
技术指标或主要功能要求(申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中所要达到的功能):
使用科室人员配备情况,能否保证该仪器设备正常运转:
(完整word)一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表申请科室:填表日期:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室: 填表日期:附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室:记录:时间:附表八医疗设备外修(保养)议价记录表使用科室:定西市人民医院固定资产验收单记录: 时间:附表九医疗设备验收登记表(固定资产)使用科室:验收日期:四联:资产归口管理部门;本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备,投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等.招标办签字大型设备附省专家评估报告1。
此表在科室接受新设备时填写。
2。
科室如发现不符合招标配置,可拒绝签字。
可疑医疗器械不良事件报告表报告日期:年月日国家食品药品监督管理局制报告来源:生产企业经营企业使用单位单位名称:A.患者资料1.姓名:2.年龄:3。
性别男女4.预期治疗疾病或作用:B.不良事件情况5.事件主要表现:6.事件发生日期:年月日7.发现或者知悉时间:年月日8。
医疗器械实际使用场所:医疗机构家庭其它(请注明):9。
事件后果死亡 (时间);危及生命;机体功能结构永久性损伤;可能导致机体功能机构永久性损伤;需要内、外科治疗避免上述永久损伤;其它(在事件陈述中说明).10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)联系地址: 邮编:联系电话: 编附表十一 医疗器械使用质量反馈表反馈时间 反馈科室 设备编号祖册证号报告人: 医师技师护士 其他C .医疗器械情况 11.产品名称: 12.商品名称: 13.注册证号:14.生产企业名称:生产企业地址: 企业联系电话: 15.型号规格:产品编号: 产品批号:16. 操作人:专业人员 非专业人员 患者 其它(请注明):17。
有效期至: 年 月 日 18.生产日期: 年 月 日 19.停用日期: 年 月 日 20。
植入日期(若植入): 年 月 日21。
仪器设备购置计划申请表
3、教学、科研和管理工作的信息应用系统须提供《南京邮电大学信息化建设项目技术评估表》(信息化建设与管理办公室网站下载);
4、如接受进口产品,须采购招标管理办公室审核后执行。
南京邮电大学物资购置申请表
申请单位(单位公章):申购人:联系电话:申请时间:
申购号
购置物资名称品牌、Βιβλιοθήκη 号技术参数需求计划
物资购置必要性(服务器)
要求供
货时间
安装
地点
备注(网上商城编号)
设备用途
(教学/科研)
是否接受
进口产品
数量
单价
总价
学校主管部门领导签字:经费负责人签字:经费来源:
备注:1、固定资产申请须待江苏省属高校国有资产管理系统批准采购后执行;
50万元以上大型设备购置论证申请表
设备科意见:
签章: 年 月 日
设备主管领导意见:
签章: 年 月 日
医务科意见:
签章: 年 月院办公会审核结论:
院长签章: 年 月 日
集团公司审核结论:
签章: 年 月 日
设备的名称
彩色多普勒超声诊断仪
设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析
项目论证
社会效益分析:现有的超声仪已使用1 2 年,严重老化,现已出故障,维修成本高,随时都可能瘫痪,而且不能适应临床疾病诊断的需求,导致病人流失;我们其它县级医院均有图像清晰、性能全面的精密彩色多普勒超声仪,超声仪是最普遍的设备,不能因落后检查设备导致不良的社会影响。
会 昌 县 中 医 院
50万元以上大型设备购置论证申请表
申请科室:超声科
科室负责人:欧德福
设备名称:彩色多普勒超声诊断仪
填表日期:2015 年3月1 2日
会昌县中医院设备科制表
表一:
申请科室
超声科
科室负责人
欧德福
预算经费
160万
资金来源
自筹
设备使用性质
□新技术新项目 □功能升级 □临床应用 □报废更新
技术先进性、设备可靠性、可维护性比较评价:
彩色多普勒超声诊断仪具有用户现场升级能力,可满足将来临床应用扩展需求,设备投放市场应用性能稳定,后续维护方便,维护价格低廉。
设备的配套性、节能性、安全防护性评价:
彩色多普勒超声诊断仪可独立完整使用,能与现有的超声工作站配套使用,设备用电具备节能,折旧率低,设备使用安全可靠,无人身危害。
安装条件可行性分析:
现有可用超声检查室一间,干净整洁,无振动,阴凉干燥,已有柜式空调一台,有合格的配置电源。
xxx医院医疗器械设备购置申请表
技术参数(可在背面填写):
配置要求(可在背面填写):
(请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求,据此将上报市卫生局进行政府招标采购。)
院械委会参会人数人,投票人,同意票,不同意票;
结果:通过□ 不通过□
备注:
注:1、如为选择项,请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目,并确保所填项目的准确性,以利于讨论。
XXX医院医疗器械设备购置申请表
填表日期: 年 月 日
申报科室:
科主任/护士长:
设备器械名称
数量
Hale Waihona Puke 估 价(万元)(万美元)
设备基本情况: □ 更新原设备 □ 新购设备 可使用年限年
本科室现有同类仪器设备台;
现有同类仪器功能利用情况(使用率、完好率等):
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用(请详述申购理由及社会/经济效益):
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设备编号
起用时间
型号、规格
使用部门
报废
申请人
报废原因:
申请人:年月日
审批意见:
中心主任:年月日
备注:
测量设备履历表
YXXCDC/ZL04 56
设备名称
型号规格
设备编号
出厂编号
生产厂家
使用部门
价格
设备状态
使用科室
科
启用时间
20年月日
随机资料
随机附件
仪器设备购置申请表
YXXCDC/ZL04 51
申请部门
申请时间
设备名称及型号
申请理由
部门:年月日
技术负责人
意见
签名:年月日
中心主任
意见
签名:年月日
备注
仪器设备安装、调试、验收记录
YXXCDC/ZL04 52
仪器名称、型号
仪器编号
存放地点
责任人
安装调试情况
参与安装调试人员:
检测室验收意见
日期:
技术)
YXXCDC/ZL04 53
序号
中心
编号
设备名称
型号
出厂
编号
生产厂家
数量
(台套)
金额
出厂日期
启用时间
所在
部门
设备状态
备注
仪 器 检 修 记 录
YXXCDC/ZL04 54
仪器名称
型号
设备编号
出厂编号
存放地点
故障及检修情况
仪器设备报废审批表
YXXCDC/ZL04 55