职业健康检查委托书

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职业病诊断委托书

职业病诊断委托书
尊敬的医生/专家：
我是（委托人姓名），我目前从事于（工作单位/行业）的工作。

我感到自己有一些身体上的不适，怀疑可能是由于长期从事某种工作而导致的职业病。

因此，我希望通过您的专业诊断来确认我的病情及职业病的可能性。

根据我的工作环境和职业特点，我曾经接触到以下原因可能导致的职业病（列出可能的病因）。

同时，我也附上了我个人的工作记录、职业史、以及其他相关的证明文件，以便您更好地了解我的工作环境和工作情况。

在此，我诚挚地请您对我的身体进行检查和诊断，并给出相应的治疗建议和预防措施，以帮助我恢复健康或降低进一步受到职业病伤害的风险。

同时，我也请求您给出一份详细的诊断报告，以及是否符合职业病的诊断标准。

我对您的专业水平和经验深感信赖，相信您能够为我提供最准确和有针对性的诊断和治疗建议。

谢谢！
此致
敬礼
（委托人姓名）
（联系方式）。

职业健康检查委托协议书

职业健康检查委托协议合同编号：甲方（委托方）：乙方（受托方）：为了预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者健康及其相关权益，甲方根据《中华人民共和国民法典》相关规定委托乙方对其员工进行职业健康检查，现双方就检查相关事宜达成本协议，协议内容如下：第一条委托内容（一）委托项目：职业健康检查（二）协议依据：《职业病防治法》《职业健康检查管理办法》《职业健康监护技术规范》GBZ188以及绵阳市体检质控中心内控标准。

（三）职业健康检查项目、价格表：（详见附件一）（四）职业健康检查地点：江油市第二人民医院综合楼一楼，地点在江油市三合镇聚慧路31号。

第二条受理资料（一）按照《职业健康检查管理办法》的要求，甲方向乙方提供以下资料，且甲方应确保职业健康检查受检者身份的真实性，因职业健康检查受检者身份不实造成的后果由甲方自行承担：1.用人单位的基本情况；（详见附件二）2.工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册、岗位（或工种）、接触时间等，其中，噪声作业须按岗位标注噪声作业场所噪声8小时等效声级；（详见附件三）3.由安监部门或者国家指定相关部门出具的工作场所职业病危害因素定期检测等相关资料。

4.有关劳动保护的情况等资料5.根据国家相关法规需要提供的其他相关资料（二）甲方应于本协议签订前向乙方提供以上资料，因资料不实或者不完整所造成的相关后果由甲方自行承担。

第三条甲方的权利（一）甲方有权利确定《职业健康监护技术规范》GBZ188规定的必检项目以外的项目，向乙方了解职业健康检查项目的临床检查意义。

（二）甲方有权利向乙方了解乙方用于职业健康检查的检查设备相关资料（品牌、型号、特殊优势）。

（三）甲方有权利指定甲方职业健康检查实施负责人。

（四）甲方有权利向乙方了解甲方受检者健康职业健康检查实施进度情况。

第四条甲方的义务（一）甲方有义务在约定的职业健康检查的开始日期、结束日期和职业健康检查安排日（以下简称职业健康检查时间）的十五个工作日前向乙方确认职业健康检查项目。

职业健康检查委托协议书

职业健康检查委托协议书第一篇：职业健康检查委托协议书职业健康检查委托协议甲方：地址：电话：乙方：垦利县第二人民医院职业健康查体中心地址：垦利县胜坨镇政府驻地电话：************甲方因健康监护工作的需要，委托乙方进行职业健康检查，双方就体检名单、职业病危害因素种类及体检项目的商定、体检报告出具、费用结算等达成以下协议：一、相关法律、法规和规范：1.《中华人民共和国职业病防治法》2.《职业健康监护管理办法》卫生部23号令3.《放射工作人员职业健康管理办法》4.《职业健康监护技术规范》GBZ188-2007二、甲方权利和义务：1.甲方应如实提供受检人员名单(包括姓名、性别、出生日期、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间)，并于确定体检日期前一周提交乙方；2.甲方负责组织受检人员至双方商定的地点进行体检；3.甲方受检人员体检时，需服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好体检工作；4.甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者；5.甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置;6.甲方承担职业健康检查费用。

三、乙方权利和义务：1.乙方按《职业健康监护技术规范》确定体检项目;2.乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方提供体检上的便利；3.乙方于体检后一月内出具规范的体检报告，对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答；4.乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务；5.乙方按照工作要求，将体检数据及相关信息录入卫生部职业病危害因素网络直报系统，并告知苏州市安全生产监督局。

四、甲、乙双方的约定：1.体检地点及体检时间的约定：双方约定本次健康检查地点为，体检日期及时间为。

以上地点或日期时间如有变动，须提前5天告知对方。

2.体检项目的约定：甲方可选择约定A或约定B约定A（）：乙方根据《职业健康监护技术规范》 GBZ188-2007确定必检项目，甲方在此基础上可增加选检项目，但不得减少必检项目，乙方出具的体检报告为符合规范的职业健康监护报告。

职业健康体检委托书

职业健康体检委托书委托人（以下简称甲方）委托人身份证号码：住所地：联系电话：受托人（以下简称乙方）受托人公司名称：住所地：联系电话：鉴于甲方为保障员工的职业健康，提供更好的工作环境和生活品质，甲方决定对员工进行职业健康体检，并委托乙方执行相关工作。

一、委托内容1. 甲方委托乙方负责组织和实施员工的职业健康体检工作。

2. 乙方将负责体检项目的安排、体检现场的布置、医务人员的配备以及体检结果的处理和报告撰写。

二、委托期限本委托书自双方签署之日起生效，并持续有效期为一年。

在有效期届满前，双方如无异议，可协商续签或终止。

三、费用支付1. 甲方应按照乙方提供的费用清单，按时支付相关费用。

2. 费用支付方式为（支付方式填写，例如银行转账、支票等）。

四、保密条款1. 乙方承诺对甲方及其员工的个人信息进行保密，未经甲方书面同意，不得泄露给任何第三方。

2. 乙方应采取合理措施确保存储在体检项目中的个人信息的安全性和保密性。

五、违约责任1. 如甲方未按时支付费用，甲方应向乙方支付未支付费用的2%作为违约金，同时甲方还应承担因此而引起的一切法律责任。

2. 如乙方未按照约定进行职业健康体检工作，乙方应向甲方支付委托费用的50%作为违约金，同时乙方还应承担因此而引起的一切法律责任。

六、生效和解释1. 本委托书经双方签字盖章后生效，一式两份，甲方和乙方各持一份。

2. 双方如有对本委托书的解释和履行有争议的，应友好协商解决，协商不成的，提交有管辖权的人民法院解决。

甲方（签字）：_______________日期：__________________乙方（签字）：_______________日期：__________________附：1. 职业健康体检项目清单2. 乙方授权人身份证明3. 甲方提供的员工名单及个人信息清单。

职业健康检查委托书范文

职业健康检查委托书范文
尊敬的[受委托医疗机构名称]：
您好！
所以呢，我们想委托你们给我们的员工做职业健康检查。

这就像是给员工们来一次健康的“大体检”，看看在他们的工作环境里，有没有什么小怪兽（职业病危害因素）在悄悄影响他们的健康。

我们公司有[X]名员工，具体名单我会附在后面。

他们分布在不同的岗位上，就像游戏里不同的角色，有[列举主要岗位名称]等。

每个岗位可能会接触到不同的东西，比如说，[具体岗位]的员工可能会接触到[该岗位可能接触到的职业病危害因素]，这就像他们工作中的特殊“关卡”，虽然他们很勇敢地面对工作，但我们也得确保这些“关卡”没有给他们的健康埋下隐患。

当然啦，我们也知道你们是这方面的专家，具体怎么检查肯定会根据专业知识和相关规定来进行。

我们呢，就放心地把员工的健康交到你们手中啦。

关于费用方面，咱们按照你们医院的标准来，绝不含糊。

就像在市场买菜一样，该多少钱就多少钱，咱们可不会讨价还价，毕竟这是关乎员工健康的大事儿。

我们希望检查能在[具体时间范围，如X月X日 X月X日]进行，如果这个时间对你们来说有点小紧张，咱们可以商量商量，找个大家都合适的时间。

在检查过程中，如果有什么特殊的情况，比如说某个员工的检查结果有点小问题，或者是需要我们公司配合做些什么，您可一定要第一时间告诉我们哦。

就像朋友之间，有啥事儿得互相通气儿。

再次感谢你们愿意接受我们的委托，希望我们的合作就像一场愉快的旅行，顺顺利利的，让我们的员工都能健健康康地继续为我们的“大家庭”努力工作。

[公司名称]
[委托日期] [公司盖章] [联系人姓名] [联系人电话]。

职业健康检查委托书

职业健康检查委托书篇一：职业健康体检委托书职业健康体检委托书******医院：根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条规定: 对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。

职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。

现特委******医院对我单位接触职业病危害因素作业人员进行体检。

委托体检项目清单接触职业病危害因素请安排在月开展此项工作。

委托单位（盖章）单位法人代表（签字）单位地址：邮政编码：联系部门：联系电话：联系人：委托时间：体检人数备注篇二：职业健康检查委托协议范本用人单位职业健康检查委托协议甲方（委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：乙方（受委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。

检查地点：检查时间：二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-XX）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意。

委托检查人数、检查项目等如下。

甲方于检查前15天向乙方提供受检者书面（签章确认）及电子版名单各一份，内容至少包括：受检者姓名、性别、年龄、委托检查职业病危害因素、检查类别、接害工龄、部门等。

三、甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查按甲方提供的职业病危害资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。

甲方负责督促劳动者如实填写职业史、职业危害接触情况等信息, 并采取必要措施确保受检者身份的真实性。

四、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳动者隐私并保证其就业机会的公正性。

甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。

五、乙方告知甲方对接触职业危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义，并由甲方以合适的方式告知劳动者。

乙方负责组织相应专业技术人员依照《职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》(GBZ 188-XX)、相关的职业病诊断标准等法规、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实，其专业人员负责接受劳动者的咨询、解释体检结果。

从业人员健康检查委托书模板

从业人员健康检查委托书模板委托人：（公司/机构名称）地址：（公司/机构地址）联系电话：（联系电话）受托人：（医疗机构名称）地址：（医疗机构地址）联系电话：（联系电话）鉴于：1. 委托人为从业人员提供必要的健康检查服务，以确保从业人员的健康状况符合相关法规和规定；2. 受托人为具有相关资质和能力的医疗机构，能够按照相关要求对从业人员进行健康检查；3. 委托人委托受托人为其从业人员进行健康检查，并且受托人同意接受委托。

特此委托书如下：一、委托事项1. 委托人委托受托人对其从业人员进行健康检查，包括但不限于体格检查、血液检查、尿液检查、心电图等项目。

2. 受托人应当按照相关法规和标准对从业人员进行健康检查，并出具相应的检查报告。

二、委托人的权利和义务1. 委托人有权对受托人提供的服务进行监督和检查，确保服务的质量和准确性。

2. 委托人应当按照受托人的要求提供从业人员的相关资料和信息，确保健康检查的顺利进行。

3. 如发现受托人提供的服务存在质量问题或不符合要求，委托人有权要求受托人进行整改或补偿。

三、受托人的权利和义务1. 受托人应当按照委托人的要求对从业人员进行健康检查，并出具准确、真实的检查报告。

2. 受托人应当确保健康检查的过程安全、可靠，不对从业人员的健康造成任何伤害。

3. 受托人应当保护从业人员的个人隐私信息，在未经授权的情况下不得泄露。

四、费用支付1. 健康检查的费用由委托人承担，受托人应当按照双方商定的收费标准收取费用。

2. 如因受托人原因导致健康检查无法完成或出现其他问题，受托人应当承担相应的责任及损失。

五、解决争议1. 双方在履行合同过程中发生争议，应当友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有关法院提起诉讼。

六、其他事项1. 本委托书自双方签字生效，有效期为______ 年。

2. 未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托人（盖章）：受托人（盖章）：签订日期：签订日期：。

职业健康检查委托协议书

职业健康检查委托协议书职业健康检查委托协议书编号【2017-】甲方：受检单位（用人单位）：乙方：体检单位：合同期限：2017年月日至月日根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关配套法规，双方经协商达成以下协议：甲方责任：1.委托XXX（乙方）进行职业健康检查，并签订委托协议书。

2.提供以下资料：申请单位信息资料、用工情况和职业健康检查所需相关资料，并承担检查费用。

3.履行告知义务，及时告知检查异常结果和建议，并安排需复查人员进行复查。

4.一周内付清检查费用。

5.组织职工参加体检。

6.对受检者体检结果予以保密。

乙方责任：1.按照职业健康检查程序要求进行准备工作。

2.由主检医师确定本次体检的检查项目。

3.结合具体情况，确定职业健康检查的时间和地点。

4.在规定时间内保质保量完成体检。

5.完成职业健康检查结果报告，并通知甲方领取。

6.发现检查项目异常人员，及时通知甲方并告知当事者本人。

检出疑似职业病、职业禁忌证人员按规定及时告知劳动者本人及用人单位。

7.优先安排异常人员复查。

8.对提供的资料及体检结果予以保密。

项（元）九、体检结束后，甲方需要支付体检费用和评价报告费用。

确定体检事项1.职业健康检查种类：上岗前□ 在岗期间□ √ 离岗时□2.体检时间和地点：2017年月日，体检地点为甲方院内。

3.体检内容（根据GBZ188-2014和危害因素种类确定如下体检项目）危害因素种类双方责任：在职业健康检查过程中，如果出现问题，双方应友好协商解决。

如果双方无法协商解决，则可以通过法律程序解决。

此协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

委托单位名称：（盖章）受托方名称：（盖章）单位负责人：（签字）经办人：（签字）经办人：（签字）年月日年月日体检人数（人）体检项目体检周期（年）体检费单项（元）。

职业病危害体检授权委托书

职业病危害体检授权委托书
尊敬的XXX医院：
根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律法规的要求，为了保障员工的健康权益，确保员工在工作中不受职业病危害的影响，我公司特委托贵医院为我公司员工进行职业病危害体检。

一、体检对象：我公司所有从事接触职业病危害因素工作的员工。

二、体检内容：根据员工的工作环境、工作内容以及可能接触的职业病危害因素，贵医院应为我公司员工提供全面、详细的体检项目，包括但不限于：职业病危害因素检测、身体检查、影像学检查、实验室检查等。

三、体检时间：我公司员工体检时间安排如下：
1. 岗前体检：员工上岗前必须进行体检，以确保身体状况符合从事相关工作的健康要求。

2. 岗中体检：员工在岗期间，应每年进行一次体检，以确保在工作中没有受到职业病危害的影响。

3. 离岗体检：员工离开我公司或退休时，应进行一次离岗体检，以确保在公司工作期间没有受到职业病危害的影响。

四、体检费用：我公司愿意承担员工体检的费用，具体费用标准按照贵医院的规定执行。

五、体检报告：贵医院应在体检结束后，及时向我公司提供详细的体检报告，并对体检结果保密。

如果发现员工患有职业病或其他健康问题，贵医院应立即通知我公司，并给予相应的治疗建议。

六、法律责任：贵医院应严格按照相关法律法规和体检标准进行体检，确保体检的准确性和可靠性。

如果因为贵医院的疏忽或失误导致员工的健康权益受到损害，贵医院应承担相应的法律责任。

特此委托！
敬请贵医院予以支持和配合，谢谢。

职业健康检查委托协议(样式)示范文本模板.pptx

.协议有效期为签订协议之日起至双方全面履行完毕各自在本协议下的义务之日止。
.本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字盖章后生效。甲方：（盖章）经办人（签字）：乙方（盖章）：经办人（签字）：
.甲方应建立劳动者职业健康监护档案，并将受检劳动者的检查结果于收到《职业健康检查表》一周内如实书面告知受检者，并让劳动者签字确认留档。
.甲方负责落实职业健康检查报告中的各项处理意见，并妥善安置.°
.在职业健康检查中发现需要进一步复查确定者，甲方应按乙方时间要求组织需要复查劳动者持加盖甲方公章的复查通知单前来复查。未按规定时间前来复查的，视为自动放弃，乙方按照最后一次检查结果做出主检判断并出具《职业健康检查总结报告》。
职业健康检查委托协议（样式）示范文本模板
编号: 职业健康检查委托协议甲方（委托方）：地址：电话：乙方（受委托方）：地址：电话：甲方因职业健康监护工作的需要,委托乙方对甲方接触职业病危害因素的劳动者开展职业健康检查，双方就职业健康检查人员、职业病危害因素种类及职业健康检查项目的商定、职业健康检查报告出具、费用结算等达成以下协议：一.甲乙双方严格遵守国家最新版本的相关法律、法规及规范性文件 .《中华人民共和国职业病防治法》 .《职业健康检查管理办法》 .《放射工作人员职业健康管理办法》 .《职业健康监护技术规范》 .《放射工作人员健康要求及监护规范》 .《用人单位职业健康监护监督管理办法》二、甲方权利和义务
四.甲、乙双方的约定
.职业健康检查地点、职业健康检查时间及职业健康检查人数的约定：
（1 ）双方约
定
本
次健康检查
地
点
为：。
（2
）职业健
康
检查日期及

职业健康检查委托协议范本8篇

职业健康检查委托协议范本8篇篇1甲方（委托方）：[公司名称]乙方（受托方）：[公司名称]根据《中华人民共和国职业病防治法》及其实施条例、《职业健康检查管理办法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、协商一致的原则，就甲方委托乙方进行职业健康检查事宜达成如下协议：一、协议期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为[协议有效期]。

二、检查项目1. 甲方委托乙方进行的职业健康检查项目包括：[具体检查项目1]、[具体检查项目2]、[具体检查项目3]等。

2. 乙方应按照相关法规和标准的要求，对甲方指定的职业健康检查项目进行严格检查。

三、检查对象1. 甲方职工中从事接触职业病危害因素作业的劳动者。

2. 甲方根据工作需要确定的其他需要检查的劳动者。

四、检查费用及支付方式1. 甲方应支付乙方职业健康检查费用，具体费用根据检查项目的不同而有所差异。

2. 甲方应在协议签订后[支付时间]内，将职业健康检查费用支付至乙方指定账户。

五、检查结果及报告1. 乙方应在完成职业健康检查后，及时向甲方提供详细的检查结果报告。

2. 检查结果报告应包括每位检查对象的检查结果、职业病危害因素评估、健康建议等内容。

3. 甲方应认真审阅检查结果报告，并根据报告内容采取相应的防治措施。

六、双方权利义务1. 甲方有权要求乙方按照协议约定的内容和标准进行检查，并有权要求乙方提供检查结果报告。

2. 甲方应配合乙方进行职业健康检查工作，提供必要的工作条件和便利。

3. 乙方有权获得相应的检查费用，并应按照规定的时间和标准完成检查工作。

4. 乙方应对检查结果报告的内容负责，确保其准确性和完整性。

七、违约责任及争议解决1. 甲乙双方在履行本协议过程中，如一方存在违约行为，应承担相应的违约责任。

2. 甲乙双方在履行本协议过程中，如存在争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他事项1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方协商补充，并签订补充协议。

职业卫生体检委托合同5篇

职业卫生体检委托合同5篇篇1甲方（委托人）：____________________（单位名称）地址：_______________________________________联系人：__________________ 联系电话：____________乙方（受托人）：____________________（医疗机构名称）地址：_______________________________________联系人：__________________ 联系电话：____________鉴于甲方需要对员工进行职业卫生体检，特此委托乙方进行相关服务。

为明确双方权利和义务，保障双方合法权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，达成如下协议：一、委托事项1. 甲方委托乙方进行职业卫生体检工作，具体项目包括：_____________（根据实际需要进行填写）。

2. 乙方应按照国家和地方有关职业卫生体检的法律法规、标准规范以及本合同约定的服务内容和要求，为甲方提供准确的体检服务。

二、服务内容和要求1. 乙方应按照甲方的具体要求和人数，安排足够的医务人员和设备，确保体检工作的顺利进行。

2. 乙方应在约定时间内完成体检工作，并及时向甲方提供完整的体检报告。

3. 乙方应对体检数据保密，未经甲方同意，不得擅自泄露或用于其他用途。

4. 乙方应根据甲方提供的职业卫生风险因素，制定个性化的体检方案和建议。

三、合同金额及支付方式1. 本合同总金额为人民币______元（大写：_____________________元整）。

2. 甲方应在合同签订后______日内支付合同金额的______%作为预付款。

3. 乙方完成体检工作并提交体检报告后，甲方应在______日内支付剩余款项。

4. 支付方式：____________________（如银行转账、现金等）。

职业健康检查委托书

职业健康检查委托书委托单位：________________（全称）法定代表人：________________地址：________________联系方式：________________受托单位：________________（全称）地址：________________联系方式：________________根据《中华人民共和国职业病防治法》等相关法律法规的规定，为保障我单位员工的职业健康，现委托贵单位对我单位员工进行职业健康检查。

具体事项如下：一、检查对象本次职业健康检查的对象为我单位从事________________（具体职业或工种）的员工，共计________________人。

二、检查项目根据我单位员工所从事的职业或工种，以及可能接触的职业病危害因素，本次职业健康检查项目包括但不限于：________________（列出具体的检查项目）。

三、检查时间本次职业健康检查计划于________________年________________月________________日开始，预计于________________年________________月________________日结束。

四、检查结果处理贵单位完成职业健康检查后，应向我单位提供详细的检查结果报告，并对检查结果进行解读和建议。

我单位将根据检查结果采取相应的职业病防护措施，并保障员工的合法权益。

五、费用承担本次职业健康检查的费用由我单位承担，具体费用按照贵单位的标准执行。

六、保密义务双方应严格遵守相关法律法规和职业道德规范，对涉及员工个人隐私和商业秘密的信息予以保密。

七、其他事项未尽事宜，双方可另行协商补充。

委托单位（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________日期：________________受托单位（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________日期：________________职业健康检查委托书（1）编号：________________委托单位：________________受托单位：________________根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》的相关规定，为切实做好我单位职工的职业健康监护工作，现委托贵机构对我单位职工进行职业健康检查。

职业体检委托书

尊敬的[体检机构名称]：我单位[单位名称]，根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律法规的要求，为了保障员工的身体健康和职业安全，特委托贵机构为我单位员工进行职业健康体检。

现将有关事项如下：一、委托方信息委托单位名称：[单位名称]单位地址：[单位详细地址]邮政编码：[邮政编码]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]单位法人代表：[法人代表姓名]二、受托方信息受托机构名称：[体检机构名称]受托机构地址：[体检机构详细地址]邮政编码：[邮政编码]联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]三、体检对象1. 体检对象范围：我单位所有在职员工，包括但不限于生产、管理、技术等岗位。

2. 体检对象人数：[预计体检人数]四、体检内容1. 常规体检项目：血压、身高、体重、视力、听力、心电图、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

2. 职业病危害因素检测：根据员工所从事的职业岗位，针对苯、镉、汞、铅、砷等职业病危害因素进行检测。

3. 特定岗位专项体检：针对接触职业病危害因素的特定岗位，进行相应的专项体检。

五、体检时间与周期1. 体检时间：[具体体检日期]2. 体检周期：根据员工岗位和职业病危害因素接触情况，合理安排体检周期。

六、费用承担本次职业健康体检费用由我单位承担，贵机构无需为此支付任何费用。

七、其他事项1. 请贵机构按照本委托书要求，按时完成体检工作，确保体检结果的准确性和可靠性。

2. 如有特殊情况，请及时与我单位联系，以便我们做好相关安排。

3. 体检结束后，请贵机构将体检报告及时反馈给我单位，以便我们做好后续工作。

4. 如有疑问或需要进一步了解，请随时与我单位人力资源部门联系。

敬请贵机构予以支持与配合，感谢！委托单位（盖章）：[单位名称]日期：[填写日期]附件：1. 体检对象名单2. 职业病危害因素接触情况表3. 体检项目清单4. 联系人信息表。

职业健康委托协议书7篇

职业健康委托协议书7篇篇1甲方（委托方）：[公司名称]乙方（受托方）：[公司名称]根据《中华人民共和国职业病防治法》及其实施条例、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国劳动法》等法律法规规定，为有效预防、控制和消除职业病危害，保护劳动者健康及其相关权益，促进企业发展，甲乙双方本着平等、自愿、协商一致的原则，签订本协议。

一、协议期限本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为年。

二、协议内容1. 甲方委托乙方承担以下职业健康工作：（1）对作业场所进行职业危害因素检测与评价；（2）对劳动者进行职业健康检查；（3）建立职业健康档案；（4）制定职业健康管理制度和操作规程；（5）开展职业健康宣传教育培训；（6）处理职业危害事故。

2. 乙方应依法履行以下职责：（1）按照协议内容，认真履行职业健康工作职责；（2）制定职业健康工作计划，并按照计划开展职业健康工作；（3）对作业场所的职业危害因素进行定期检测与评价，并将结果告知甲方和劳动者；（4）对劳动者进行职业健康检查，并建立职业健康档案；（5）制定职业健康管理制度和操作规程，并监督甲方执行；（6）开展职业健康宣传教育培训，提高甲方和劳动者的职业健康意识；（7）处理职业危害事故，并协助甲方进行事故调查处理。

3. 甲方应依法履行以下职责：（1）为乙方提供作业场所职业危害因素检测、评价所需的技术支持和必要的工作条件；（2）协助乙方开展职业健康检查和职业健康档案管理工作；（3）严格执行乙方制定的职业健康管理制度和操作规程；（4）协助乙方处理职业危害事故。

三、违约责任1. 乙方如未按照协议内容履行职业健康工作职责，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

具体违约责任包括：扣除未履行部分的费用、赔偿因未履行部分给甲方造成的实际损失等。

同时，甲方有权解除本协议。

2. 甲方如未按照协议内容履行相应的职责，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

具体违约责任包括：赔偿因甲方未履行相应职责给乙方造成的实际损失等。

职业健康检查委托书范文

职业健康检查委托书范文尊敬的[受委托方机构名称]：您好呀！咱们这儿有个事儿得麻烦你们一下。

您知道的，咱公司员工的健康就像咱们企业的根基一样重要。

为了能让大家都健健康康地工作，我们想委托你们做职业健康检查呢。

一、委托方基本信息。

我公司名叫[公司名称]，地址在[公司详细地址]。

我们公司主要是搞[简单介绍公司业务内容]的，员工们平时在工作中会接触到一些可能影响健康的因素，所以这个职业健康检查特别重要。

我们公司的联系人是[联系人姓名]，联系电话是[联系电话]。

二、受委托方相关要求。

我们对你们可信任啦，毕竟听说你们在这方面特别专业。

不过呢，我们还是有些小要求想跟你们说说。

# （一）检查项目。

希望你们能根据我们员工的工作环境和可能接触到的危害因素，制定全面的检查项目。

比如说，我们有些员工经常接触粉尘，那肺部的检查肯定得细致；还有些员工得长时间对着电脑，眼睛、颈椎这些部位的检查也不能少。

总之呢，就是把所有可能有问题的地方都查一查，让我们的员工都放心。

# （二）检查人员安排。

你们安排检查的医生可得有耐心呀。

我们的员工来自不同的岗位，年龄和身体状况也不一样。

有的员工可能会比较紧张，所以医生要能好好地引导他们完成检查。

而且，我们公司人数也不少，希望你们能合理安排检查时间和人员，尽量不要让大家等太久。

# （三）检查报告。

检查完之后，报告可得写得清楚明白。

我们这些非医学专业的人也能看懂才行。

要是有什么问题，最好能在报告里给一些简单的建议，比如需要注意些什么，要不要进一步复查之类的。

三、员工信息。

我们这次需要检查的员工大概有[X]人。

具体的员工名单和基本信息我们会单独整理好给你们。

这些员工分布在不同的部门，有[列举几个主要部门]等。

四、费用及支付方式。

关于费用呢，咱们还是按照市场合理的价格来就行。

你们先给我们做个费用估算，等检查完成之后，我们会按照约定及时支付。

支付方式的话，我们可以选择[具体支付方式，如银行转账等]。

五、其他事项。

职业健康检查委托书范文

职业健康检查委托书
委托方信息
委托方（以下简称“委托方”）： - 姓名：[填写委托方姓名] - 单位名称：[填写委托方单位名称]
受托方信息
受托方（以下简称“受托方”）： - 单位名称：[填写受托方单位名称] - 地址：[填写受托方单位地址] - 联系电话：[填写受托方联系电话]
委托内容
1.委托方自愿委托受托方进行职业健康检查，包括但不限于体格检查、生化检
查、放射检查等项目。

2.受托方应当按照相关法律法规和职业健康检查标准规范进行检查，并向委托
方提供检查报告。

委托费用
1.委托方应当承担由受托方进行职业健康检查的全部费用，包括检查费、化验
费等。

2.支付方式：[填写支付方式，如现金支付、银行转账等]。

其他约定事项
1.委托方应当配合受托方进行职业健康检查，如实提供个人健康情况、工作环
境等相关信息。

2.受托方应当对委托方提供的个人信息和检查结果进行保密，未经委托方同意
不得向第三方披露。

生效与解释
1.本委托书自双方签署之日起生效，至委托事项完成之日终止。

2.对于本委托书未尽事宜，双方可协商解决，亦可依法律规定进行处理。

委托方（盖章）：_________________
签字：______________________
日期：______________________
受托方（盖章）：_________________ 签字：______________________
日期：______________________。

煤矿体检委托书范本(2篇)

第1篇委托单位：（全称）地址：（详细地址）联系人：（姓名）联系电话：（电话号码）委托时间：（年月日）尊敬的体检机构：为保障煤矿工人的身体健康，预防职业病，根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律法规的规定，我单位现委托贵机构对我单位煤矿工人进行定期体检。

现将有关事项委托如下：一、委托事项1. 对我单位煤矿工人进行职业健康检查，包括但不限于以下项目：（1）内科、外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等常规检查；（2）胸部X光、心电图、肝功能、肾功能、血糖、血脂等生化检查；（3）职业性尘肺病、噪声聋、化学中毒等职业病筛查；（4）其他根据国家相关规定和实际情况需进行的检查。

2. 对体检结果进行综合评估，并提出预防、治疗建议。

3. 对我单位煤矿工人的健康状况进行跟踪管理，定期向我单位反馈体检结果。

二、委托对象我单位煤矿工人，具体名单详见附件。

三、体检时间1. 体检时间：根据贵机构安排，在保证体检质量的前提下，尽量安排在以下时间段内完成：（1）体检周期：每半年进行一次职业健康检查；（2）具体时间：请提前与我单位联系，根据实际情况确定。

2. 如遇特殊情况，体检时间可适当调整。

四、体检费用1. 体检费用按贵机构收费标准执行，由我单位承担。

2. 体检费用支付方式：现金、转账或支票。

五、体检报告及结果1. 体检结束后，贵机构应及时将体检报告及相关资料反馈给我单位。

2. 我单位将根据体检结果，对煤矿工人进行健康管理和职业健康指导。

六、其他事项1. 请贵机构在体检过程中，严格遵守国家相关法律法规和行业规范，确保体检质量。

2. 请贵机构在体检过程中，对煤矿工人的个人隐私予以保密。

3. 请贵机构在体检结束后，将体检报告及相关资料归档保存，以便日后查阅。

4. 如有其他未尽事宜，双方可另行协商解决。

特此委托，请予以协助。

附件：煤矿工人名单（此处粘贴煤矿工人名单）委托单位：（盖章）年月日备注：1. 本委托书一式两份，委托单位与体检机构各执一份。

职业健康管理委托书模板

职业健康管理委托书模板委托人（单位名称）：________法定代表人：________受托人（专职安全监理人员）：________签订日期：____年____月____日一、授权内容负责组织、联系职业健康检查工作。

签订职业健康检查委托协议。

提交相关资料。

结果签收、送达等方面的工作。

二、授权范围检查施工单位制定的安全生产责任制的执行情况。

编写安全监理方案和实施细则。

审查施工单位的安全生产许可证。

审查施工单位安全生产管理的组织机构，查验安全生产管理人员的安全生产考核合格证书和特种作业人员上岗资格证书。

审核施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案。

核查施工单位安全培训记录和安全技术措施的交底情况。

审查施工单位制定的安全检查制度和事故报告制度的执行情况。

核查施工起重机械拆卸、安装和验收手续，检查定期检测情况。

核查中小型机械的进场验收手续。

对施工现场进行安全巡视检查，发现问题及时报告。

填写安全监理日记，参与编写监理月报。

起草有关安全监理的《监理通知单》。

三、授权签署文件范围专项施工方案监理对施工单位安全交底的相关资料《施工现场起重机械拆装报审表》和《施工现场起重机械验收核查表》起草并经总监授权签发与安全有关的监理工程师通知单《中小型机械的进场验收表》审核签认安全防护、文明施工措施费用四、委托期限本授权委托书自签订之日起生效，有效期至____年____月____日。

五、其他条款本授权委托书一式三份，委托人、受托人、施工单位各执一份，具有同等法律效力。

本授权委托书未尽事宜，双方可另行签订补充协议。

委托人（签字）：________受托人（签字）：________。