院感重点科室督查表

7、各类消毒产品在有效期内使用。
8.医务人员执行手卫生规范；产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。9.母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。
10.严格医疗废物管理，落实死胎及胎盘管理制度，并有记录。
11.提问医院感染基础知识。
①查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分；未记录扣5分。
⑩未严格医疗废物分类，使用后的透析器以个数与医疗废物收集人员交接，当面确认签字，有效封口。
四、
产房
1.科室定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
2.环境整洁，灯管等表面无灰尘，拖布分区使用，标示明确，悬挂存放。
3.设有非手触式流动水洗手设施，手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。
8.水处理设备符合国标要求，设备档案有记录。
9、各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内，落实提取使用流程及登记制度。
10.有水质量监测记录。透析用水符合相关规范，定期进行残余氯及硬度监测、电导率监测，透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。。
11.严格医疗废物分类、处置。
1查看核准文件（诊疗科目相符、批复与实际机位），
5.宫腔镜清洗、消毒、灭菌符合规范要求。
6.使用后器械去除污染物后保湿处理，由供应室集中统一处理。
7.每天空气消毒，并有记录。
8.医疗废物分类、有效封口、当面交接并有记录。
9.提问医院感染基础知识。
①环境混乱，洁污交叉，扣2分。
2未执行外科手消毒，扣2分；着装不规范扣1分。
3未严格执行无菌操作，每1处扣5分
②环境卫生1处不符合要求，扣0.5分。
③未执行外科手消毒或步骤、时间不符合要求，扣1分。
手卫生设施、设备不符合要求扣1分。
④空气消毒记录不规范扣0.5分；未按要求清洗维护，每个扣1分。
⑤个人防护不规范，1人次扣0.5分。
⑥未落实一人一用一灭菌（消毒）或一次性医疗用品不得重复使用规定，1件次扣2分。
⑦消毒产品启用后无标识或过期使用，扣1分。
8医疗废物分类不清，未有效封口，未当面交接签字，扣1分。
9提问医护人员各1人，各2个问题，每个问题回答不全扣1分，
未回答扣2分。
六、妇科（人流室）
1.人流室布局符合隔离与无菌操作的要求，洁污分开的原则。
2.执行外科手消毒。着装按手术时要求执行。
3.严格无菌操作规程。
4.加强手术器械及一次性用品的管理，专人管理，记录详实，无菌物品柜清洁整齐，分类放置，无过期灭菌包，一次性用品不得重复使用；
5.疑似感染患儿，按照传染病管理有关规定实施单间隔离，专人护理，及时会诊转科并采取相应消毒措施， 所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。
6.定期进行卫生学监测，对结果不合格者，立即分析并进行整改。
7.严格医疗废物管理。
8.提问医院感染基础知识。
①查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分；未记录扣5分。
4.床单、被服一人一用一换，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染，患者出院后应终末消毒处理。
5.定期环境卫生学监测，如遇不合格，应立即查找原因，立即整改。
6.严格落实手卫生规范。设施、正确性、依从性、知晓率。
7.多重耐药菌管理
8.三管监控
1查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分；未记录扣5分。
③接台手术时手术间自净未达半小时以上，扣3分。
④术前术后未对手术间按要求清洁消毒，每间扣5分。
⑤未每周清洁过滤网，每个扣2分。
⑥外科手消毒不规范，时间不足，每1人扣1分。
⑦发现一次性诊疗用品重复使用，每件扣2分。
⑧硬式腔镜清洗、消毒、灭菌，每一步骤不符合扣5分。
⑨根据患者病情，采取不同的隔离防护措施，不符合扣2分。
6.血透室分区管理制度、中心静脉置管感染预防与控制制度、实名制登记管理制度（包括患者免疫四项检测要求）、透析机消毒保养制度、反渗水、透析液监控管理制度、医护人员每年免疫四项检测制度、一次性使用物品管理制度等重点环节管理制度；有医院感染紧急情况及紧急意外情况与并发症的应急预案，并能定期演练。
7.建立透析设备档案，加强日常维护并有记录。血透机符合国标要求，每一台透析机均有档案，包括：出厂技术信息、操作运行信息、维修记录，需有定期校验记录。
⑩麻醉所用器械、管路清洁消毒不符合要求每件次扣1分。
⑪查阅快速灭菌器化学监测。不符合扣5分。
⑫提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。
二、
供应室
1.严格落实各项制度及规程。
2.每日对清洁消毒台面、回收车、污染箱、水池。各室保洁用具分别管理、使用。
3.清洗酶、润滑油、洗手液、手消液、酒精、除锈液、消毒剂均在有效期内使用。
七、
重症医学科
七、
重症医学科
七、
重症医学科
1．严格落实医院感染相关制度，按《重症监护病房医院感染预防与控制规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等规范要求执行。
2.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品放置在无菌柜内，注明灭菌日期，有效期内使用。
3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等，每天用500mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。遇有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹；便盆及尿壶应专人专用，每天消毒。
4.动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期清洗，并有记录。
5.进入产房的工作人员必须更换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；严格执行无菌技术操作规程并做好职业防护；外出时需更换外出衣和鞋。严格限制参观人员数量（每室应≤5人）。根据标准预防的原则采取相应的的隔离防护措施。
6.凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须一人一用一消毒。
2未落实相关制度，每1项扣5分；
3无菌物品柜管理符合要求，得1分。
查看10件无菌物品，1件过期或湿包扣2分。
环境清洁消毒符合要求，得3分。
如发现床单被服血迹、体液或排泄物等污染，1处扣1分发现床单位未终末消毒处理，改，每1项扣1分。
⑦手卫生设施1处不符合要求，扣1分。
⑧医护人员未落实手卫生，1人次扣0.5分；每月手卫生监测；物表、空气监测，不合格应有分析、整改，
未整改1项扣5分。
9终末消毒1个床单位，扣1分。
10医疗废物未混入生活垃圾，1次扣0.5分；查阅医疗废物交接登记，
了解胎盘处置；并查阅死胎去向，记录不符，扣5分。
11提问医护人员各1人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。
4一次性诊疗用品重复使用，每1件次扣3分；无菌物品柜有灰尘，扣0.5分；物品防止混乱，扣1分；发现过期包，每个扣5分。
5自行清洗消毒宫腔镜，每条扣5分。
6使用后器械未去污或未做保湿处理，扣2分。
7无空气消毒扣1分（查看记录）。
8医疗废物分类不清，锐器置于垃圾袋中，扣3分。
9提问1人，2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。
五附院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院感染重点科室部分）
督查项目
督查内容及方法
赋分标准
得分
一、
手术室
1.建立健全医院感染防控制度并落实；明确工作人员岗位职
责，操作规程及应急预案，并遵照执行。
2.进入手术室人员应更换手术专用衣裤、口罩、帽子后才能
进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。遵守洁污通道分开的原则。
10.按清洗消毒及灭菌效果监测标准落实化学监测、生物监测。
11.质量控制过程记录应具有可追溯性，建立持续改进制度及措施，发现问题及时处理。
12.提问医院感染基础知识。
1有制度但违反操作规程，1项扣3分。
②对环境清洁消毒有记录备查，缺少1次扣0.5分；保洁用具管理1处不到位扣1分。
③对各类洗消液体均注明开启时间，配置时间，缺少1次扣0.5分。
五、
新生儿室
1.科室院感管理小组职责明确，工作记录齐全。 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。
2.环境整洁、采光通风良好。床位满足患儿救治的需要。无陪护大于3平米/床，间距不小于1米，有陪护一患一房，面积不低于12平米。
3一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4.蓝光箱和暖箱每日清洁并更换湿化液，一人一用一消毒。对各类监护仪每日进行清洁与消毒，记录完善。新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，患儿出院后床单元要进行终末消毒。
4. 防护用品齐备，定期清洗消毒。
5. 污染物品密闭回收。
6.严格执行清洗消毒及灭菌技术操作规范。
7.无菌物品储存及发放符合要求。发放一次性用品账目清晰，便于核对。
8、多部门协作落实植入物及外来器械管理符合规范及制度的要求。
9、每月随机抽查5个待灭菌包，来查看清洗质量，有记录。
有专人负责质量监测工作。对质量控制有工作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌效果的监测符合相关规定。
2各室桌面、地面有污渍，未开窗通风，扣1分；因加床导致床间距小于1米，或有陪护房间2名患儿1间，均扣3分。
3一次性物品每1件次重复使用，扣3分。
4诊疗设备未做到一用一消毒，每1件次扣2分。
5查阅床单位终末消毒记录，未消毒扣2分。
6传染病患儿未采取隔离措施扣100分。
7卫生学监测结果不合格而又未做分析、整改，扣3分。
⑨放大镜下查看待灭菌包中的任意一件器械有污渍，扣0.5分。
⑩随机抽查发现缺少化学监测1件次扣1分，生物监测缺少1次扣5
分。
⑪日常监测、定期监测资料齐全，发现问题未及时分析及整改扣5分。
⑫提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。