高血压的实验室检查(外聘检验科主任)

高血压，你找对病因了吗？
90%原发性高血压 10%继发性高血压
继发性高血压的临床指征和诊断
继发性高血压检查手段
血浆肾素活性
血和尿醛固酮
血和尿皮质醇
血游离甲氧基肾上腺素（MN） 及甲氧基去甲肾上腺素（NMN） 血尿儿茶酚胺，尿17羟皮质类固醇
动脉造影 肾和肾上腺超声
CT或MRI 睡眠呼吸监测
高血压五项
2 搏动不对称性减弱或者缺失，腹部听到粗糙的血管杂
音，近期明显怕热/多汗/消瘦/血尿/明显蛋白尿等）
3
降压药联合治疗效果很差或者治疗过程中血压曾经控 制良好但近期内又明显升高
4 急进性高血压和恶性高血压患者
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）
皮质醇的昼夜节律
临床意义分析
肾素活性、醛固酮对某些疾病的鉴别诊断
临床意义分析
1、肾实质性高血压：存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化 2、肾血管性高血压：存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化 3、原发性醛固酮增多症 （肾上腺皮质） 4、嗜铬细胞瘤 （肾上腺髓质）
原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症（简称原醛症，PA）是1954年由Conn JW首次报道的一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆 醛固酮水平为主要特征的临床综合征，又称Conn综合征，它 是一种继发性高血压，其发病年龄高峰为30~50岁，女性病人 多于男性
如何申请实验？ 停了药病人的血压怎么办？
分析前
18.5-47%.
分析中
46-68.2%
分析后
<15%
医生的申请
患者的准备：
钠摄入量： 患者应普钠饮食三天后再进行
检测，钠摄入量高会降低PRA 和ALD的水平，而摄入量低则 能使其提高 患者应测定取血前24小时尿钠 含量，以供分析结果时参考
采用ARR方法之后PA病人检出率的变化
Mulatero P et al., J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 1045-1050
肾素活性检测（PRA）
肾素活性检测需要注意的事项
1、反应温度 2、酶反应时间 3、PH值（5.7） 4、质控：由于常规质控品不能监控酶反应阶段，故采用留
低危
中危
中-高
高危
≥3个其他危险因素
靶器官损害、慢性肾脏病3 级或糖尿病
症状性心血管疾病、慢性肾 病4 级或糖尿病伴器官损害
或其他危险因素
低-中危 中-高危 很高危
中-高危 高危
高危 高危
高危 高危-很高危
很高危
很高危
很高危
2013 ESH/ESC guidelines for themanagement of arterial hypertension
血浆肾素 血浆血管紧张素Ⅱ
血浆醛固酮 血浆皮质醇 血浆促肾上腺皮质激素
肾素－血管紧张素－醛固酮系统RAAS作用机制
血管紧张素原
肾素
血管紧张素Ⅰ
血管紧张素转化酶
血管紧张素Ⅱ （活性物质，最重要）
心室肥厚
血管紧张素受体 血管收缩 醛固酮
BP↑
RAAS系统检测的适应症
1 中、重度血压升高的年轻患者
症状、体征或者实验室检查有怀疑线索（如肢体脉动
高血压的实验室 检查
2013年世界卫生日：控制你的血压
1730万
2008年估计有1730万 人死于心血管病。
80%
超过80%的心血管病 死亡发生在低收入和 中等收入国家。
2330万
到2030年，几乎有 2330万人将死于心 血管病。
高血压在中国
高血压的并发症
心肌梗死 心力衰竭
卒中
外周动脉疾病 慢性肾脏病
高血压的现状
发病率高 致残率高 致死率高
知晓率低 治疗率低 控wenku.baidu.com率低
诊断性评估 确诊高血压 识别继发高血压的原因 确诊高血压估心血管危险，靶器官损害和临床伴随情况。
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults，JNC8
样核查进行质量控制
肾素活性检测为何这么麻烦？
肾素原与肾素 的免疫结构非 常相似
肾素浓度检测的问世
1、EDTA血浆直接检测 2、单克隆抗体双夹心法 3、操作简单 省时省力 4、不受PH值影响，
无需加入阻断剂 5、溯源至WHO IS 68/356
RAAS系统-立卧位实验
卧位
普通饮食，采血前卧床过夜或卧位1.5～2h后再采血，以EDTA-K2 抗凝
血压(mm/Hg)
其他危险因素，靶器官损害 和疾病
正常高值 SBP 130-139 或DBP 85-89
1级高血压
2级高血压
3级高血压
SBP 140-149 SBP 160-170 SBP≥180
或DBP 90-99 或DBP100-109 或DBP ≥ 110
无其它风险因素
低危
中危
高危
1-2个其他危险因素
立位
保持立位，活动2h（暂禁食、禁水），2h后采血，抗凝剂同卧位 激发试验：在基础状态下采血后，给受试者注射呋塞米（速尿），按 0.7mg/kg体重比例，最大剂量不超过50mg，保持立位，活动2h（暂禁食、 禁水），2h后采血，
HPA系统-节律实验
要直立行走这么久，病 人的其他治疗怎么办？
抽好的样本如何保存？
血浆
肾素增高 （或正常）
醛固酮升高
继发性醛固酮增多症 （肝硬化、肾病、心功能 不全、妊娠中毒症、失钠 性肾炎、肾血管性高血压 病、神经性厌食、Bartter 综合征）
醛固酮降低（或正常）
原发性肾上腺机能不全 （阿狄森病）
肾素减低
原发性醛固酮增多症、 ACTH依赖性醛固酮 增多症
17α-羟化酶缺乏症， 地塞米松依赖性高血压、 一部分原发性高血压
药物的选择
影响ARR检测的药物
影响实验的药物
可选择的替代药物
影响ARR 药物
螺内酯、依普利酮、阿米洛利及 如维拉帕米缓释剂、肼苯
（至少停用药物4 氨苯喋啶; 排钾性利尿剂; 来源 哒嗪( 合用维拉帕米缓释
原发性醛固酮增多症
醛固酮肾素比值（ARR=Aldosterone to Renin Ratio)
•例如：PAC（ng/dl）/PRA （ng/ ml/h)）>25，高度提示原醛症的可能， 而PAC/PRA>350，则可基本确诊原醛症 •如果同时运用下述标准: PAC/PRA>30, PAC>20ng/dl, 其诊断原醛症的灵 敏性为90%，特异性为91% •腺瘤也和正常人一样，其醛固酮分泌可有波动，因此计算PAC/PRA比值 时，最好用立位2h测定值，其诊断符合率较卧位值高