肝硬化腹水诊治指南(美国肝病协会)
美国肝脏研究协会成人患者肝硬化腹水处理实践指南2012修订版_于乐成
肝硬化腹水病人的处理-美国肝病学会实践指南相关问答
中国实用内科杂志２００７年４月第２７卷第８期肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能下降是发生肠道细菌移位的主要机制。
预防和纠正肠道菌群紊乱、加强肠道营养支持、增强机体免疫功能等能有效防治肠道细菌移位。
通便药物乳果糖能酸化肠腔，抑制肠道细菌，可减少肠道细菌移位的产生；肠道促动力剂莫沙比利和替加色罗等）、肠道益生菌如乳酸杆菌、酪酸菌（米雅ＢＭ片）、双歧杆菌（培菲康）等对预防ｓＢＰ的发生有一定作用，没有副反应¨…。
我院目前主要应用肠道微生态制剂和提高血浆白蛋白水平来预防ＳＢＰ。
需要提及的是，由于肝硬化腹水的患者肠壁水肿、肠道通透性增强，选用耐药的肠球菌或真菌制剂要谨慎，避免耐药肠道微生物移行造成不良的后果。
关于肠道功能和肠道微生态方面的治疗在２００４美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南中并未提及，今后究竟是用抗生素肠道脱污？还是调整肠道微生态，保持肠黏膜屏障功能？还有待做进一步的临床观察。
由于ｓＢＰ发作后存活患者的预后很差，建议肝硬化患者有适应证者，应尽快行肝移植手术，即ｓＢＰ应当成为决定肝移植的时机和优先的因素之一。
参考文献［１］ｃｈｏｕｄｈｕｒ）ｒＪ，ｓａｎｙａｌＡＪ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ０ｆａ８ｃｉｔｅｓ［Ｊ］．ｃｕ仃Ｔｒｅａｔ０ｐ－ｔｉｏｎｓＧａｓｔｍｅｎｔｅｍｌ，２００３，６（６）：４８１—４９１．［２］全国肝硬化专题学术讨论会．肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的诊断参考标准［Ｊ］．中华消化杂志，１９８９，９（６）：３５９．［３］ＦｉｌｉｋＬ，ｕｎａｌｓ．ｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄ１ａｂ唧ｔｏｒｙｆｅａｔｕｒｅｓｏｆ８ｐｏｎｔ蛐ｅｏｕ８ｂａｃｔｅｒｉ８ｌｐｅｄｔｏｎｉｔｉｓ［Ｊ］．ＥａｓｔＡｆｒＭｅｄＪ，２００４，８ｌ（９）：４７４—４７９．［４］张琳，石理兰，李洪军，等．肝硬化和重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎１２８例临床特点分析［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００６，２６（３）：２２４—２２５．［５］秦波，郭树华．自发性细菌性腹膜炎［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２００３，１１（７）：４３９—４４０．［６］ＥｖａｎｓＬＴ，ＫｉｍｗＲ，ＰｏｔｅｎｌｃｈａＪＴ，ｅｔａ１．ｓｐｏｎｔａＩｌｅｏｕｓｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒ－ｉｔｏｎｉｔｉｓｉｎａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｔｉｃａｓｃｉｔｅｓ［Ｊ］．Ｈ印－ａｔｏｌｏｇｙ，２００３，３７：８９７—９０１．［７］蔺小红，席宏丽，斯崇文．肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中ＴＮＦ—ｏ【及ＩＬ击的测定及意义［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００６，２６（３）：２０６—２０７．［８］ＦｒａｎｃａＡ，Ｇｉｏｒｄ卸ｏＨＭ，ｓｅｖａ—ＰｅｒｅｉｒａＴ，ｅｔａ１．Ｆｉｖｅｄａｙｓｏｆｃｅｆｃｒｉ一戕ｏｎｅｔｏｔｒｅａｔ印ｏｎｔａｎｅ叫ｓｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓｉｎｃｉＨｈｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＪＧ∞ｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００２，３７（２）：１４９—１５０．［９］Ｇｉｎ套ｓＰ，ｃａＩｄｅｎ鼬Ａ，Ａ珊０ｙｏＶ，ｅｔａ１．ＭａＩｌａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｉｍｌｏｓｉｓａＩｌｄ∞ｃｉｔｅｓ［Ｊ］．ＮＥｎｇＪＭｅｄ，２００４，３５０：ｌ“６一１６５４．［１０］郭利民，张萍．自发性腹膜炎的治疗［Ｊ］．感染病杂志，２００６，４（２）：７８—８０．粪ｉ鬻鬻鬻鬻鬻羹－５６７・瀵麓霉虢露秘∞鬟攀蛰！黪耱麟ｌ秘蘸壁髑菱攀谚；；ｊ；“；：｛：¨｛ｉ；¨ｉｉｉＩ；：｜肝硬化腹水病人的处理一美国肝病学会实践指南相关问答郝建宇，杨立新ｊ誓赣糖务鬃囊ｒ哆一｜一ｉｉｌ麓颡糠纂瓣鬻鬻鏊鎏攀§蒸蠹鋈ｉ｜｜鍪鐾郝建宇，男，博士，现任北京医科大学附属北京朝阳医院消化科主任、兼任主任医师，副教授，硕士生导师。
2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水处理指南更新版解读
・病例报告・
原发性肾滑膜肉瘤一例
聂龙周方正王小聪谢辉张东升储音越
［关键词］ 肾滑膜肉瘤； 肾脏；化疗 年首次报道，目前为止文献报道仅４０余例，国内多为个案 报道。 滑膜肉瘤青少年多见，８０％以上发生于四肢，外科手术切 除是首选方法。原发性肾脏滑膜肉瘤临床上极少见。Ｓｃｈａａｌ 等［２１报道１例原发性肾脏滑膜肉瘤患者，予以异环磷酞胺及表 柔比星化疗４周后，肿瘤体积缩减至５０％，随访１年未见复发。 国内李炯佾。３ ｏ等对１例肾脏滑膜肉瘤患者应用异环磷酰胺及 多柔比星化疗２周后，症状减轻，后因患者不能耐受并拒绝化 疗，术后８个月死亡。本病恶性度高，发展迅速，预后极差。原 发肿瘤常见局部复发，最常见的远处转移是肺转移。Ｋａｗａｈａｒａ 等Ｈ１研究的２５例患者中，肺部转移５例，局部复发３例，骨转移 和肝转移个２例。张路等。５ ｏ总结的２８例患者中，远处转移８ 例，复发５例，死亡４例。本病临床上极少见，治疗效果不确切， 其远期疗效及辅助治疗的标准化仍需进一步研究。 参考文献
论
ｎｅｙ：ａ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｓｕｂｓｅｔ ｏｆ ＳＯ—ｃａｌｌｅｄ
ｓａｒｃｏｍａ［Ｊ］．Ｍｏｄ
ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃ
Ｐａｔｂｏｌ，】９９９，１２（３）：９４－９７．
［２］Ｓｅｈａａｌ
Ｃ，Ｎａｖａｒｒｏ
Ｆ，Ｎｅｔｏ Ｆ．Ｐｒｉｍａｒｙ ｒｅｎａｌ ｓａｒｃｏｍａ ｗｉｔｈ
ａｎｄ ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｅｈｅｍｉｅａｌａｓｐｅｃｔｓ ｃｏｍｐａｔｉｂｌｅ ｗｉｔｈ ｓｙｎｏｖｉａｌ Ｉｎｔ Ｂｒａｚ Ｊ
１
ｘ
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
１０９／Ｌ，并排除腹腔存在外科可
ｍｇ／ｄ）及利尿。血钠＞１２５ ｍｍｏｌ／Ｌ，则不限水。利尿剂首选上 午１次口服安体舒通和速尿，起始剂量为安体舒通１００ ｍｇ和速 尿４０ ｍｇ。重度水肿患者体重减轻没有限制，水肿消退后，每天 体重减轻不超过０．５ ｋｇ。如体重下降和尿钠排泄不充分，两种 １５服利尿剂每３～５天同步增加（１００
美国肝病学会肝硬化腹水治疗指南
低血钾患者可暂停速尿
器质性肾脏疾病患者(如糖尿病肾病或IgA肾病或肝移植 后患者)，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通
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利尿剂的使用﹙二﹚
重度水肿患者起初每天体重下降没有限制; 但水肿缓解 后，每天体重下降不应超过0.5 kg
未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠<120 mmo/L 或 血肌酐大于2 mg/dL (180μmol／L)则应该停止利尿 剂，评估病情，考虑二线治疗方案
肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠 正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症
药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究
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利尿剂的使用﹙一﹚
利尿剂：安体舒通与速尿
早晨顿服
起始剂量为安体舒通100mg、速尿40mg
如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d同步增加 安体舒通和速尿剂量(按100:40的比例)。最大剂量安体 舒通400 mg／d、速尿160 mg／d。
腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺 原发性肿瘤
几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25的升高，与腹水 压迫间皮细胞有关
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其他检查项目：结核
细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零
分枝杆菌的腹水培养：敏感性约50％
高度怀疑有结核性腹膜炎时(如近期来自于疫区的移民 或有获得性免疫缺陷综合征者)，才需在首次腹水样本 检测时进行分枝杆菌培养
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顽固性腹水治疗方案
1. 重复治疗性腹腔穿刺 2. 肝移植 3. 经静脉肝内门体分流(TIPs) 4. 腹腔静脉分流 5. 实验性药物治疗
美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南_2009年版_
肝脏2009年6月第14卷第3期临床研究正在进行。
由于我国PL C 常见高发,大多数患者具有乙肝和肝硬化背景,起病隐袭、进展迅速,确诊时往往已达晚期,不能手术切除或TACE 治疗的患者较多,生存期较短和预后极差,有必要去积极探寻高效低毒的新的系统化疗及其与分子靶向药物合理的联合应用。
十一、结语综上所述,PL C 是我国的高发肿瘤,治疗难点在于:①大多数患者具有乙肝和肝硬化背景,常合并肝功能障碍;②发病年龄相对较低,进展迅速,容易发生肝内播散和远处转移;③仅部分患者可接受手术治疗,根治性切除率较低;④手术后复发率高。
一般认为,影响疗效的重要因素包括肿瘤的大小和数目、肿瘤累及的部位和范围、门静脉癌栓与远处转移、肝功能代偿程度及全身状况。
因此,必须重视PL C 的早期发现和早期诊断,强调实施规范化综合治疗。
首先必须遵循循证医学的基本原则;其次应该广泛深入地开展多学科交流,为PL C 患者制定最佳的个体化治疗方案,避免不恰当或者过度治疗;第三,应该。
此外,专科医疗准入制度的健全和专业医师培训对于PL C 的规范化诊断治疗也是非常重要和必须的。
由于时间限制,有关研讨会对于肝癌诊断治疗的某些方面未能深入讨论交流,如肝癌局部消融治疗的其他方法、病毒性肝炎相关肝癌患者的抗病毒及其并发症治疗、切除术后辅助治疗等,以及综合应用多种治疗方法针对性的个体化治疗,均有待今后进一步探讨。
在对PL C 诊疗的实践经验和临床研究进行认真讨论后,本共识由若干专家执笔写作,虽经反复修改,仍难免局限性,因此,需要不断补充,动态完善。
更有必要在上述多学科专家共识的基础上,积极借鉴国际指南和国内外的最新进展,主要依据循证医学的原则制定出符合我国国情的PL C 临床指南,那样必将有力地推动PL C 规范化诊疗和研究和提高水平,为我国人民和全人类的卫生健康事业作出积极贡献。
(杨秉辉、丛文铭、周晓军、陈孝平、杨甲梅、樊嘉、王建华、杨仁杰、李槐、蒋国梁、曾昭冲、陈敏华、陈敏山、梁萍、吕明德、罗荣城、刘鲁明、秦叔逵、叶胜龙等参与执笔。
2004-年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点
2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点Managemen of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis.Runyon BA.Hepatology 2004;39(3):841-856推荐意见所基于的证据分级Ⅰ：随机对照临床试验Ⅱ-1：有对照但非随机临床试验Ⅱ-2：队列研究或病例对照研究Ⅱ-3：不同时间的病例对照系列分析，结果明显的非对照研究Ⅲ：受人尊敬的权威的观点，描述性研究病学研究1、腹腔穿刺的指征1.有临床明显新出现腹水的住院和门诊病人应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液（Ⅱ-3）。
2.因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹水穿刺前预防性的应用新鲜冰冻血浆或血小板（Ⅲ）。
2、腹水化验检查3.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白和血清－腹水白蛋白梯度（SAAG即血清－腹水白蛋白梯度＝血清白蛋白g/L－腹水白蛋白g/L）（Ⅱ-2）。
4.如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养（Ⅱ-2）。
5.为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查（Ⅲ）。
腹水试验检查资料常规可选用偶尔应用没有作用细胞计数和分类在血培养瓶中培养细胞涂片和培养 PH值白蛋白葡萄糖细胞学检查乳酸总蛋白乳酸脱氢酶三酰甘油胆固醇革兰染色胆红素纤维连接蛋白糖胺多糖3、腹水的治疗6.如果考虑腹水病人的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒（Ⅱ-2）。
7.肝硬化腹水病人的一线治疗包括限钠【88mmol/d（2000mg/d）】和利尿(口腹螺内酯和呋噻米)（Ⅰ）。
8.除非血钠低于120～125mmol/L，限水并不是必须的（Ⅲ）。
9.除非腹水张力很大的病人，可先进行治疗性腹腔穿刺术。
随后限纳和口腹利尿药（Ⅲ-3）。
10.对利尿剂敏感的病人应采用限纳和口腹利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗（Ⅲ）。
11.有腹水的肝硬化病人应考虑进行肝移植治疗（Ⅱ-3）。
4、顽固性腹水的治疗【顽固性腹水的定义：对限制钠的摂入和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d，呋噻米160mg/d）无效的腹水，或者治疗性腹刺放腹水后很快复发；利尿治疗失败表现为：（1）应用利尿剂但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于78mmol/d。
肝硬化腹水的诊断和治疗指南
肝硬化腹水的诊断和治疗指南肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。
肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚集，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。
当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压升高，同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。
肝性胸水于肝硬化腹水患者也较常见。
多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。
胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl，比较腹水为高。
发生肝性胸水的原因，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。
如果门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。
此种情况下，腹水发生可减少，但易发生肝性脑病。
反之如侧支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。
腹水的鉴别诊断1.腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的深入，提出了一些新的观念及检测指标：（1）依血清—腹水白蛋白浓度差值（Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG）划分腹水类别。
高差值组，指S-A S白蛋白差值≥1.1g/dl，提示有门脉高压。
包括以下情况：肝硬化（包括酒精性），心衰郁血肝，暴发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫），粘液水肿等。
低差值组，指S-A S白蛋白差值<1.1g/dl，系无门脉高压者。
发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化），肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。
SAAG的意义全在于区别有否门脉高压，其准确度可达97%。
当然在很少见的情况下，如果血浆白蛋白过低（<1.1g/dl），则差值必很低，则难于判别。
2009美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南(2009版)
美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南(2009版)上海交通大学医学院附属新华医院消化内科书丁晓东译范建高校评估与诊断1. 无论是门诊还是住院的首次发生腹水的患者均应进行腹腔穿剌以明确腹水的性质。
（Ⅰ类，C 级）2. 腹腔穿剌前不推荐常规预防性应用新鲜冰冻血浆或单采血小板，因腹穿时出血非常罕见。
（Ⅲ类，C级）腹水分析3. 腹水的首次实验室检查项目包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白含量以及血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）。
（Ⅰ类，B级）4. 疑有腹水感染时，推荐在开始抗生素治疗前将腹水接种于血培养瓶内做细菌培养。
（Ⅰ类，B 级）5. 腹水的其它检验项目应根据之前怀疑的疾病而定（表1）。
（Ⅱa类，C级）表1. 腹水的实验室检查常规项目建议项目不常用项目无价值的项目细胞计数及分类血培养瓶中细菌培养抗酸杆菌涂片及培养酸碱度（pH）白蛋白葡萄糖细胞学检查乳酸总蛋白乳酸脱氢酶甘油三酯胆固醇淀粉酶总胆红素纤维粘连蛋白革兰染色糖胺多糖6. 测定血浆糖类抗原（CA）125水平对腹水的鉴别诊断无价值，因此对各种类型的腹水患者不建议作CA125测定。
（Ⅲ类，B级）腹水的治疗7. 有酒精性肝损伤的腹水患者需戒酒。
（Ⅰ类，B级）8. 肝硬化腹水的一线治疗包括限钠饮食（88mmol/L，相当于每天2 g氯化钠）和口服利尿剂（螺内酯单用或联用呋噻米）。
（Ⅱa类，A级）9. 除非患者血钠<120~125mmol/L，否则不应限制液体的摄入。
（Ⅲ类，C级）10. 对张力性腹水的患者，应作治疗性腹腔穿剌放液术。
（Ⅱa类，C级）11. 利尿剂敏感性腹水患者推荐限钠饮食和口服利尿剂治疗，其次为序贯性大量腹腔放液治疗。
（Ⅱa类，C级）12. 肝硬化腹水患者可考虑肝移植治疗。
（Ⅰ类，B级）难治性腹水13. 持续大量腹腔放液为难治性腹水患者的一个治疗选择。
（Ⅰ类，C级）14. 对于单次排放腹水量小于4~5 L者，不必在腹穿后输注白蛋白。
肝硬化腹水的治疗指南要点
美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南要点出处：作者：中华消化内镜网，中华内镜，消化内镜杂志在美国，肝硬化是导致死亡的第十大病因。
在所有的腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。
腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。
大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水,而腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液进行分析检查是诊断腹水病因的最快速、最有效的方法。
SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。
SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性腹水; 反之，为非门脉高压性腹水。
如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。
对怀疑有腹水感染的患者，需行腹水培养、腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高腹水培养的阳性率。
以下介绍2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的治疗指南的主要内容[本文中的黑体字为推荐意见，意见前的数字为序号，后面括号中的内容为证据分级，摘译自Hepatology，2 004, 9(3) :841-856。
]:腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。
（Ⅱ-3级）。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
（Ⅲ级）。
腹水化验检查：3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。
（Ⅱ-2级）。
4. 如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。
（Ⅱ-2级）。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。
（Ⅲ级）。
肝硬化腹水的治疗：有效的治疗依赖于针对腹水病因的治疗。
酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
美国肝病学会成人肝硬化腹水指南2012年更新版简介 朱 鹏 译
使细菌耐药最小化， 须按照公认的标准谨慎限制预防性抗生素 使用， 并限制抗生素治疗的持续时间， 一旦得到药敏性试验结 果应采用窄谱抗生素。 肝肾综合征 一种新的生物学标志物有助于诊断肝肾综合征（ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ，Ｈ Ｒ Ｓ ） ， 并且缩小诊断排除范围。健康对照者的 尿中性粒细胞明胶酶相关脂笼蛋白为 ２ ０ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ， 肾前性氮质血 ０ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ， 慢性肾病 患 者 为 ５ ０ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ， Ｈ Ｒ Ｓ患 者 为 症患者为 ２ １ ０ ５ｎ ｇ ／ ｍ ｌ ， 急性肾损害患者为 ３ ２ ５ｎ ｇ ／ ｍ ｌ 。这种检测相比另外 ３种尿生物学标记表现更为优良， 但目前在美国尚未使用。一 项血管收缩剂治疗 Ⅰ 型及 Ⅱ 型 Ｈ Ｒ Ｓ的荟萃分析（ 包括特利普 维、 奥曲肽 ／ 米多君、 去甲肾上腺素） 显示， 与未干预或单独使 ｌ ｂ 组相比， 缩血管药物（ 有或无 Ａ ｌ ｂ ） 可降低病死率［ 相对 用Ａ 危险度（ Ｒ Ｒ ）＝ ０ ． ８ ２ ； ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ０ ． ７ ０ ０ ． ９ ６ ］ 。特利加压素联合 Ａ ｌ ｂ 与单独使用 Ａ ｌ ｂ组相比可降低 Ⅰ 型而不能降低 Ⅱ 型 Ｈ Ｒ Ｓ 病死率（ Ｒ Ｒ＝ ０ ． ８ １ ； ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ０ ． ６ ８ ０ ． ９ ７ ） 。 使用这些新治疗方法的热情很高。正在进行的随机对照 试验应该有助于治疗方法的选择。在美国， 特利加压素尚未上 市。在得到进一步的数据前， 应考虑 Ａ ｌ ｂ 、 奥曲肽及米多君应 用于治疗 Ⅰ 型 Ｈ Ｒ Ｓ 。重症监护室可考虑使用 Ａ ｌ ｂ加去甲肾上 腺素或血管加压素。 关于使用经颈静脉肝内分流治疗 Ｈ Ｒ Ｓ 的信息也得到更新。 Ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， ２ ０ １ ３ ， ５ ７ （ ４ ） ： １ ６ ５ １－ １ ６ ５ ３ ］ ［ 本文首次发表于：
【免费下载】美国成人肝硬化腹水诊治指南解读
观察体重改变和尿钠排泄，每3-5天可调整药物剂量（保持螺内酯和呋塞米100∶40的比例），最大剂量为螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d。
酒精性肝硬化患者易出现低钾血症，而肾病患者易引起高钾血症，可根据情况适当调整单一药物剂量。
大量腹水的患者不要求限制体重下降速度，但腹水得到控制后，体重每天下降不得超过0.5 kg。
肝性脑病、低血钠（血钠<120 mmol/L）、血清肌酐>2.0 mg/dL（180 mmol/L）时需停用利尿剂，重新评价患者病情，考虑二线治疗。
肝硬化患者慢性低钠血症常见，患者很少因此死亡，过快纠正低钠血症反而会导致更严重的并发症，因此仅当血钠<120-125 mmol/L时，才开始限水。
张力性腹水治疗腹腔穿刺抽液可快速缓解张力性腹水的压力，对此类患者，可先行穿刺抽液，随后限钠和口服利尿药。
单次放腹水5 L是安全的，毋需补充胶体液；如放腹水量大于5 L，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水1 L，输注白蛋白8 g）。
对利尿剂敏感的患者应采取限钠和口服利尿剂治疗，而不是反复穿刺放腹水。
治疗过程中，需监测体重改变和尿钠排出。
如尿钠＞78 mmol/d，体重无明显下降，需加强控制饮食、限制钠摄入；如尿钠＜78 mmol/d，体重无明显下降，可增加利尿剂用量。
顽固性腹水顽固性腹水定义为每天限钠且使用最大剂量的利尿剂仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。
利尿剂治疗失败表现为：①应用利尿剂体重下降很少或不下降，尿钠＜78 mmol/d；②应用利尿剂导致并发症，如肝性脑病、血清肌酐大于2.0 mg/dL、血钠低于120 mmol/L或血钾大于6.0 mmol/L。
前列腺素抑制剂如NSAID等影响肝硬化腹水患者对利尿剂的反应，应慎用。
顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹腔静脉分流术等。
难治性腹水患者6月内死亡率21%，应尽快行肝移植治疗。
肝硬化腹水诊治进展——AASLD2012版肝硬化腹水诊疗指南介绍
分类
（：）
５．腹水的其它检验项目应根据疾病而定（表２）。（Ⅱａ，
表２腹水的实验室检查
有证据表明或普遍认为诊断评估和治疗措施是有益、有用
Ｉ类 和有效的 『『娄
关于诊断评估和治疗措施的有用性和有效性，证据和观点
不一致
Ⅱａ类
多数证据或意见表明有用、有效
６．血清ＣＡｌ２５检测对腹水鉴别诊断无帮助。（Ⅲ，Ｂ）
人。（Ⅲ，Ｃ）
２５．不适合行腹穿、肝移植或ＴＩＰＳ的难治性腹水患者可 由有经验的外科医师或介入放射科医师进行腹腔静脉分流术
（表３）。（Ⅱｂ，Ａ） 表３肝硬化腹水患者的治疗选择
一线治疗 戒酒 限盐和饮食宣教
１１．血管加压素受体拮抗剂（普坦类药）可能会改善肝硬 化腹水患者的血钠水平，但其费用昂贵，具有潜在风险，尚缺乏 有意义的临床有效证据，临床运用需更多证据。（Ⅲ，Ａ）
性氮质血症为２０ ｎｇ／ｍＩ。，慢性肾病５０ ｎｇ／ｍＩ，，ＨＲＳ
１（１５
ｎｇ／
ｍＩ，，急性肾损伤为３２５ ｎｇ／ｍＩ。。新指南还增加了脐疝、肝性胸 水等处理意见。 本文介绍新指南的推荐意见，每条意见均提供相应的证据分 类和水平（见表１），以显示推荐的权重，本文中数字序号与原文推 荐意见序号一致。指南非诊疗标准，供临床医生参照运用。
（４００ ｍｇ，ｂｉｄ）是替代静脉注射头孢噻肟的治疗选择。（Ⅱａ，Ｂ）
压，须避免使用。（Ⅲ，Ｂ） １９．口服米多君被证实可改善难治性腹水患者的临床状 况和生存率，应考虑使用。（Ⅱａ，Ｂ）
２（）．系列的治疗性腹腔放液是难治性腹水患者的一个治 疗选择。（Ｉ，Ｃ）
３０．腹水中性粒细胞计数＜２５０／ｍｍ３但有感染的症状和 体征（体温＞３７．８℃或腹痛或肌紧张）的患者，应在腹水培养 报告前行经验性的抗生素治疗，如静脉注射头孢噻肟２９，每８
肝硬化腹水诊治指南(美国肝病协会).doc
美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实践指南刘晓红，医学博士、理学博士，现任中国医学科学院、北京协和医院消化内科主任医师自发性细菌性腹膜炎(SBP)的发生率很高，在肝硬化腹水患者中达10%~30%，SBP使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加，最严重的并发症是肝肾综合征，发生率约30%。
SBP的病死率很高，一次发生的病死率约20%，发生后1年的病死率高达70%。
所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义。
与1988年我国腹水学术讨论会制定的诊断标准比较，2004年美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南更加简洁，更具操作性。
1 关于SBP的诊断由于肠道黏膜屏障功能受损，机体免疫力下降，造成SBP。
SBP的定义是：腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞计数升高(如>0.25×109/L)，没有腹腔内的、可手术治疗的感染来源。
SBP的发生涉及3种途径：(1)淋巴途径：肠道细菌—肠淋巴循环—体循环，即细菌从肠腔转移到淋巴结中，然后发生菌血症和腹水感染，这是主要途径；(2)门脉系统：肠道细菌—肠壁毛细血管—门静脉系统—体循环；(3)腹膜：肠道细菌—肠黏膜——腹膜。
SBP 的临床表现不典型，只有部分患者有发热、腹痛、腹部压痛或肌紧张、低体温和低血压等腹膜炎表现；另一部分患者以黄疸、肝性脑病、顽固性腹水和腹泻为主要表现，还有些患者症状轻微，表现为乏力等，易漏诊；个别暴发起病的表现类似胃肠道穿孔等继发性腹膜炎，易误诊。
但是完全无症状者少见，仔细观察，会发现蛛丝马迹。
因此，只要可疑，就要进行腹腔穿刺术检查，无论是否住院；特别是新出现腹水、有感染表现、腹痛、脑病或胃肠道出血的患者，必须接受腹水检查，以排除SBP。
腹腔穿刺要避开腹部手术瘢痕，在左下腹麦氏点或腹中线脐下2cm处，以免造成出血。
第1管做细菌培养，最后1管送常规。
如果腹水为血性，需要校正腹水中中性粒细胞数值(PMNs)，即每250个红细胞，减去1个PMN(外周血中与的最大比例)。
肝硬化腹水诊疗指南
肝硬化腹水诊疗指南2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南（全文）American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology， 2009 ， 49（6）；2087—2107前言本指南由美国肝病研究学会（(AASLD）批准并代表了学会的观点，这些建议提供了一个有数据依据的方法。
这些建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的此主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国大学评估卫生操作和设计实践指南的医师手册1；（3）政策指南，包括AASLD对于发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策声明2；和（4）作者20余年治疗肝硬化腹水患者的经验。
这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。
与标准的治疗原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。
为了对这些建议的支持依据进行评级，美国肝病研究学会实践指南委员会给每项建议都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏学会实践指南3）4。
这些指南用于指导有临床症状的成人腹水患者的治疗。
虽然一般治疗方法可适用于儿童，但儿科的各项基本指标都比成人要小很多并且在成人与儿童之间可能有不能预料的差异。
对于影像学检测出腹水而没有临床表现的患者也不适用，目前为止还没有相关资料发表。
在Medline上检索1966到2007年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗。
检索仅包括英文出版文献及人类资料。
同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要。
肝硬化诊治指南(2019)
肝硬化诊治指南(2019)肝硬化诊治指南（2019完整版）1前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会(AASLD)、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。
近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。
中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
肝硬化腹水诊疗指南
肝硬化腹水诊疗指南
肝硬化腹水诊疗指南
第6页
• 1，门静脉高压，<12mmHG,极少形成腹水。 • 2 RASS活性增强--钠水潴留 • 3其它血管活性物质增多或活性增加 • 钠潴留 • 4 低蛋白血症 • 5淋巴回流受阻
肝硬化腹水诊疗指南
第7页
(二)诊疗、评定、分级与分型
• 1.腹水诊疗
• (1)症状和体征肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或 原有症状加重，或新近出现
• 有效。所以，多数学者认为肝硬化腹水无须严格限制钠摄入。 • 肝硬化患者天天摄入热量应在 卡以上，以补充碳水化合物为主，肝硬化低蛋
• 肝硬化腹水患者慎用药品包含：NSAIDs，如布洛芬、阿司匹林等， 可致肾脏前列素合成从而降低肾血流灌注，增加出现急性肾衰、低钠 血症等风险，多个指南均提议这些药品慎用于肝硬化腹水患者； ACEI 和ARB 类药品可引发血压降低，肾功效损伤；
• 氨基糖甙类抗菌药品单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药 品联用均可增加肾毒性；
肝硬化腹水诊疗指南
第14页
• 年AASLD 推荐顽固型腹水诊疗标准：①限盐（4-6g/天）及强化利尿 药品（螺内酯400mg/天、呋塞米160mg/天)治疗最少1 周或治疗性放 腹水（每次>5000ml），腹水无治疗应答反应（4 天内体重平均下降 <0.8Kg/天，尿钠排泄少于50mEq/天；或已经控制腹水4 周内复发， 腹水增加最少1级）。②出现难控制利尿药品相关并发症或不良反应： 如急慢性肾损伤、难控制电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。临床上 仅以对利尿药品治疗反应作为顽固型腹水定义一直存在争论。
美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水治疗指南介绍
美国肝病学会(AASLD)成人肝硬化腹水治疗指南介绍考试本组考核由题库随机抽取，全部答对后视为通过，限时30分钟
27:55
1.对于首次发生腹水患者：
☑A.无论门诊或住院均应进行腹腔穿刺以明确腹水性质。
B.门诊、病情轻，可不进行腹腔穿刺，直接利尿治疗。
C.只有住院、病情重，才应进行腹腔穿刺。
D.根据医师经验决定是应否行腹腔穿刺。
2.腹水检测项目下列哪项错误：
A.应常规包括：腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白含量以及血清-腹水蛋白梯度。
B.可选择性做血培养、葡萄糖、乳酸脱氢酶。
C.可选择性做淀粉酶、革兰氏染色。
☑D.可选择性做CA125。
3.顽固性腹水的治疗包括：
A.多次反复治疗性腹穿放液
B.肝移植
C.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
D.腹腔静脉分流术
☑E.以上都是
4.肝硬化患者出现下列情况的判断哪项正确？
A.腹水中性粒细胞计数≥250/mm3（0.25×109/L），即可诊断自发性细菌性腹膜炎。
B.临床有感染的症状或体征（如体温升高或腹痛、肌紧张）的患者，即可诊断自发性细菌性腹膜炎。
☑C.腹水中性粒细胞计数≥250/mm3且（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革
兰染色检查、癌胚胎原及碱性磷酸酶，以鉴别SBP和继发腹膜感染。
D.腹水细菌培养阳性即可诊断自发性细菌性腹膜炎。
5.治疗肝硬化腹水措施中哪项是错误的？
A.饮食中限制钠盐摄入。
B.治疗绝大多数患者限制水摄入是必要的。
C.口服利尿剂。
D.输入白蛋白。
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美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实践指南刘晓红，医学博士、理学博士，现任中国医学科学院、北京协和医院消化内科主任医师自发性细菌性腹膜炎(SBP)的发生率很高，在肝硬化腹水患者中达10%~30%，SBP使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加，最严重的并发症是肝肾综合征，发生率约30%。
SBP的病死率很高，一次发生的病死率约20%，发生后1年的病死率高达70%。
所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义。
与1988年我国腹水学术讨论会制定的诊断标准比较，2004年美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南更加简洁，更具操作性。
1 关于SBP的诊断由于肠道黏膜屏障功能受损，机体免疫力下降，造成SBP。
SBP的定义是：腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞计数升高(如>0.25×109/L)，没有腹腔内的、可手术治疗的感染来源。
SBP的发生涉及3种途径：(1)淋巴途径：肠道细菌—肠淋巴循环—体循环，即细菌从肠腔转移到淋巴结中，然后发生菌血症和腹水感染，这是主要途径；(2)门脉系统：肠道细菌—肠壁毛细血管—门静脉系统—体循环；(3)腹膜：肠道细菌—肠黏膜——腹膜。
SBP 的临床表现不典型，只有部分患者有发热、腹痛、腹部压痛或肌紧张、低体温和低血压等腹膜炎表现；另一部分患者以黄疸、肝性脑病、顽固性腹水和腹泻为主要表现，还有些患者症状轻微，表现为乏力等，易漏诊；个别暴发起病的表现类似胃肠道穿孔等继发性腹膜炎，易误诊。
但是完全无症状者少见，仔细观察，会发现蛛丝马迹。
因此，只要可疑，就要进行腹腔穿刺术检查，无论是否住院；特别是新出现腹水、有感染表现、腹痛、脑病或胃肠道出血的患者，必须接受腹水检查，以排除SBP。
腹腔穿刺要避开腹部手术瘢痕，在左下腹麦氏点或腹中线脐下2cm处，以免造成出血。
第1管做细菌培养，最后1管送常规。
如果腹水为血性，需要校正腹水中中性粒细胞数值(PMNs)，即每250个红细胞，减去1个PMN(外周血中与的最大比例)。
SBP的诊断依据：腹腔穿刺结果腹水培养阳性且PMNs >0.25×109/L，并可除外继发性腹膜炎。
由于患者的腹水中细菌浓度非常低(1~2个/L)，所以腹水培养阳性率不高(15%~40%)。
在留取标本时特别要强调的是：尽量在抗生素应用前行腹腔穿刺检查，床旁用血培养瓶留取腹水(每瓶10ml)，同时送需氧菌及厌氧菌培养，可以使腹水培养阳性率提高1倍以上，约80%。
感染多来自肠道细菌，绝大多数为单一细菌感染，最常见的是大肠埃希菌(43%)、肺炎克雷伯菌和革兰阳性球菌，厌氧菌较为罕见，而门诊SBP患者主要为革兰染色阳性的非肠源性球菌。
由于腹水培养阳性率相对低、费时，而且在大多数腹水培养阳性的患者，治疗前细菌和PMNs计数增加，所以，多数学者仍将腹水PMNs作为诊断的最快捷、可靠的指标。
但是需要注意下面几种情况：(1)当存在大量腹水、脾亢、应用抗生素后及患者长期卧床腹水中细胞沉淀时，PMNs降低，诊断的敏感性下降，要结合全身的表现来综合判断。
(2)酒精性肝炎患者伴有发热、白细胞增多和(或)腹痛，而没有腹水PMNs计数升高时，不应诊断SBP。
(3)当PMN s≥0.25×109/L时，还要做腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖、腺苷脱氨酶(ADA)和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。
继发性腹膜炎通常腹水白细胞数明显升高，腹水沉渣涂片革兰染色查出细菌，腹水培养有多种细菌感染。
肝硬化腹水合并空腔脏器穿孔至少应有下列条件中的2项：①腹水总蛋白>10g/L，②葡萄糖<500mg/L，③乳酸脱氢酶>225U/L。
另外，血淀粉酶升高提示有胰腺炎或肠道穿孔，胆红素升高提示有胆道或肠道穿孔。
(4)在肝硬腹水合并结核性腹膜炎早期，PMNs也可能增高，根据有无其它部位结核、结核中毒症状及抗生素疗效等综合分析，必要时行腹腔镜检查有助于鉴别诊断。
目前基本上不用腹水PH、乳酸水平、内毒素试验等方法来诊断SBP，因其敏感性和特异性较低、操作过于复杂。
近年来发现，肝硬化患者血浆和(或)腹水中的前炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子－a、白细胞介素－6和一氧化氮浓度均有不同程度的升高，可作为诊断SBP 的依据。
2 关于SBP的治疗对于PMN s≥0.25×109/L的腹水，无论细菌培养结果如何，要及时开始经验性治疗。
首选第3代头孢菌素。
羟氨苄青霉素和克拉维酸、羟氨苄青霉素和舒巴坦也有类似效果。
对青霉素或头孢菌素过敏者，非医院获得性患者，如无肾功能损害、肝性脑病等并发症，可选用喹诺酮类药物，静脉用环丙沙星2d后改为口服5d与静脉给药7d疗效相同。
过去认为的SBP 抗生素治疗疗程需要2周。
头孢氨噻肟抗菌治疗后5天腹水PMN s计数降至0.25×109/L以下，而且在SBP的治愈率和存活率上，治疗5d和10d差异并无显著性。
建议在抗生素治疗5d后重复腹腔穿刺检查，腹水PMN s计数<0.25×109/L时，即可考虑停药。
少数患者腹水PMN s计数降低较慢，应反复作腹水培养，及时调整抗生素种类和剂量，同时也需除外有无继发性腹膜炎的可能。
如果有发热腹痛等感染征象，即使腹水计数<250×106/L，也要抗感染治疗。
腹水培养阳性，腹水计数<250×106/L，无症状者可能为一过性可自愈的细菌性腹水，但是有发展为SBP的风险，要密切观察患者的临床表现，2~3d后复查腹水常规。
总之，在SBP的诊治上，主要看腹水PMN计数和患者的表现，一旦诊断SBP，立即开始经验性抗生素治疗，不必等待腹水细菌培养结果，疗程5~7，然后复查腹水。
腹水细菌培养有助于确诊和指导抗生素的使用。
在抗感染治疗的同时，补充白蛋白有助于预防肝肾综合征和提高存活率。
这种治疗方案是经验性的。
目前尚无有关较低剂量白蛋白或其他血浆增容剂疗效的资料。
3 预防SBP除了肝硬化腹水之外，其它并发症如消化道出血、肝衰竭的患者都易发生SBP。
因此在出现上述情况时，短期(7d)抗生素预防性治疗不仅能减少SBP的发生，而且能打断恶性循环，显著提高患者的存活率。
在缓解后，自发性细菌性腹膜炎经常复发，1年复发率约为70%。
长期服用喹诺酮类药物(诺氟沙星400mg/d口服)可降低复发率，甲氧苄啶－磺胺甲基异恶唑(SMZ-TMP)被推荐选择,但是国内相关的报道很少。
我院对于SBP发生后的肝硬化腹水患者预防性长期应用抗生素的经验不足。
喹诺酮类药物长期应用有引起肠道菌丛紊乱，造成耐药菌引起的的潜在风险，并且可引起淤胆性肝损害。
喹诺酮类药物的新型制剂可以减少不良反应。
肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能下降是发生肠道细菌移位的主要机制，预防和纠正肠道菌群紊乱、加强肠道营养支持、增强机体免疫功能等能有效防治肠道细菌移位。
通便药物乳果糖能酸化肠腔，抑制肠道细菌，可减少肠道细菌移位的产生；肠道促动力剂莫沙比利和替加色罗等)、肠道益生菌如乳酸杆菌、酪酸菌(米雅片)、双歧杆菌(培菲康)等对预防的发生有一定作用，没有副反应。
我院目前主要应用肠道微生态制剂和提高血浆白蛋白水平来预防SBP。
需要提及的是，由于肝硬化腹水的患者肠壁水肿、肠道通透性增强，选用耐药的肠球菌或真菌制剂要谨慎，避免耐药肠道微生物移行造成不良的后果。
关于肠道功能和肠道微生态方面的治疗在2004美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南中并未提及，今后究竟是用抗生素肠道脱污？还是调整肠道微生态，保持肠黏膜屏障功能？还有待做进一步的临床观察。
由于SBP发作后存活患者的预后很差，建议肝硬化患者有适应证者，应尽快行肝移植手术，即SBP应当成为决定肝移植的时机和优先的因素之一。
肝硬化腹水诊治指南评价王吉耀，女，内科学教授、博士生及博士后导师。
现任复旦大学上海医学院内科学系主任，复旦大学附属中山医院消化科主任；兼任中华医学会临床流行病学会主任委员、上海分会主任委员，中华医学会消化学会上海分会副主任委员，中华医学会消化学会委员肝胆协作组副组长，国际肝病学会会员。
1 腹水诊断的指南(1)对于住院和门诊病人中第1次出现腹水者，均应作腹腔穿刺，即抽腹水检查。
(2)由于出血并不常见，因此并不推荐在腹穿前给予新鲜血浆和血小板进行预防。
(3)腹水的实验室检查，包括腹水血细胞计数分类、腹水总蛋白、血清腹水白蛋白梯度（SAAG）。
SAAG测定优于将腹水分为渗出液与漏出液的标准，SAAG >11g/L(同一天测定患者血清及腹水的白蛋白值，其差值为SAAG)可诊断为门脉高压(准确性达97%)，如果病人在门脉高压基础上发生了自发性细菌性腹膜炎(SBP)，SAAG仍>11 g/L，因此测定SAAG已作为指南的诊断标准，证据级别也较高。
(4)怀疑腹水感染时，应在床旁将腹水注入血培养瓶中进行细菌培养（阳性率可提高到80％）。
(5)根据病人不同情况还可选择不同试验。
怀疑胰性腹水应查腹水淀粉酶；怀疑腹膜癌病时应做3次细胞学检查，1次检查阳性率为82%，2次为93.3%，3次达96.7%，怀疑结核应做腹腔镜和活检及结核菌培养。
2 腹水治疗指南的推荐意见(1)酒精性肝硬化有腹水时首先应戒酒。
(2)肝硬化腹水病人一线治疗包括限钠（88mmol/d）和利尿剂(口服螺内酯和速尿)。
以螺内酯100mg和速尿40mg(早上一次顿服)为开始剂量，速尿以口服较妥，3~5后如体重未减轻、尿钠未增加，则应以螺内酯100mg、速尿40mg的比例逐步增加，最多达螺内酯400mg、速尿160mg，该方法对50%病人有效。
指南还提到可用静脉注射速尿80mg，通过测定尿钠来区分对利尿剂抵抗(8h尿钠<50 mmol)还是对利尿剂敏感(8h尿钠>50 mmol)，该试验可缩短决定利尿剂是否加量的时间。
如出现肝性脑病，血钠<120 mmol /L，血肌酐>180 umol /L时，则应停利尿剂。
门诊腹水病人应1周随访1次。
2006年英国肝硬化腹水指南则推荐采用阶梯式治疗方案，即从限钠开始，逐步增加螺内酯剂量(首次剂量为100 mg /d；如果4内无反应，改为200 mg /d；再没反应，增加至400 mg /d /)，如果螺内酯400 mg /d 仍无效，加用呋噻米，每2天增加1次剂量(40~160 mg /d)，在临床上均可根据具体情况选择使用。
如果体重不减轻，任何一次随意尿的尿钠/尿钾>1或24尿钠>78mmol/L，应注意患者是否限钠不够，也应考虑是否利尿剂剂量不够，应加量。
3 难治性腹水治疗推荐意见定义：顽固性腹水是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400 mg /d，呋噻米160 mg /d)无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。