《医师定期考核机构信息登记表》
医师定期考核表
□12年以上执业经历，无不良行为记录
考核完成时间2014年5月31日
考核机构名称：
考核意见
工作成绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量 □合格 □不合格
其他
考核结果 □合格 □不合格
年 月 日
考
核
意
见
职业道德
考核结果 □合格 □不合格
年 月 日
业务水平
免试□ 理由：□通过住院医师规范化培训
□通过晋升上一级专业技术职务考试
测试方式：
临床技能 □合格 □不合格
综合笔试 □合格 □不合格
测试结果： □合格 □不合格
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意
考核结论：
□合格 □不合格
年 月 日
备
注
注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ入备注栏。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
姓名： 性别：
联系电话：
粘贴二寸照片
专业技术职务：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业范围执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考核信息
考核周期2012年6月至2014年5月
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
医师定期考核表
附件1医师定期考核表2、考核不合格的原因填入备注栏.3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏.附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等;不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3：医师定期考核个人述职表注:本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人:注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份. 附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为特此通知。
考核机构（盖章）年月日附件6：年度医师定期考核汇总表医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8:区（县）级卫生局所属医疗机构报表附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平,建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风,构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。
医师定期考核表
附件1医师定期考核表注:1、在选定的□内划“√”2、考核不合格的原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需要说明的总是记入备注栏。
附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。
2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。
3、在定期考核前30日向考核机构申报。
4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。
附件3：医师定期考核个人述职表注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构(盖章）：考核委员会负责人：年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核(或提前考核），评定为.特此通知。
考核机构（盖章）年月日附件6:_____年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8：区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：填报人：年月日附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单。
附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律,树立行业新风，构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。
医师定期考核档案
九江市中医医院医师定期考核档案姓名：执业机构名称：九江市中医医院执业机构登记号：49142061-536040011A2101执业类别：临床中医口腔执业科室：资格证书编码：执业证书编码：填表时间：20 年月日说明1、每位临床医师必须填写临床医师考核档案，医师考核档案存入本人人事档案与职称晋升挂钩。
2、一律用钢笔或水笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师；执业类别请填写临床或中医类别。
5、按要求如实填写各类表格。
6、粘贴医师资格证书、医师执业证书、专业技术职称证书、最高学历证书、身份证复印件时必须整洁、美观，不得缺漏。
7、对填表不合格的个人，医院将要求重新填写。
有疑问可咨询医务科。
8、如因国家有其它新的政策，则在此表后附加，视为本表内容之一。
九江市中医院医师定期考核工作制度根据卫生部卫医发【2007】66号文件《卫生部关于印发<医师定期考核管理办法>的通知》、《关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发…2010‟208号）、《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》的通知》（国中医药办医政发…2011‟53号）的文件精神，为了确保我院医师定期考核工作的顺利实施，制定本制度。
一、成立医师定期考核工作管理委员会和办公室，负责考核工作计划的制定和实施。
二、考核原则：客观、科学、公平、公正、公开。
三、考核范围：所有执业医师和执业助理医师。
四、考核周期：定期考核，每两年考核一次，每年的医师考核应在下一年度的2月底前完成。
五、考核内容：业务水平测试、工作成绩和职业道德。
六、考评结果：分合格和不合格。
考核办公室对考核不合格医师提交医院考核委员会，提出处理意见。
七、建立医师定期考核挡案。
个人基本情况姓名性别民族免冠照片出生年月所学系专业毕业院校最高学历执业级别执业类别学习经历起止年月学校系、专业学历工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作外出进修、培训情况起止年月进修、培训地点进修、培训专业发表学术论文和专著情况时间发表论文或专著题目期刊名称论文或专著作者排序获得科技成果奖励情况时间获得成果题目授奖机构获奖作者排序本人考核期内专业技术工作个人述职业务水平工作成绩职业道德本人签字：科主任签字：医师定期考核表（简易程序）考核年度： 姓名 性别出生年月年 月相 片学历毕业学校工作单位 参加工作时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码取得时间 年 月 执业情况在职/返聘 执业经历 年执业范围医 师 行 为 记 录良好 行为 记录 受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况医师申请 简易程序 考核理由本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考 核 意 见工作 成绩 评定完成工作数量 合格□ 不合格□完成工作质量合格□ 不合格□完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 职业道德 评定执业机构评定意见： 合格□ 不合格□执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 个 人 述 职本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考核结果 考核结论 合格□ 不合格□考核机构盖章 年 月 日备注※1、此表只限具有5年以上执业经历的医师填写。
十七、医师定期考核常见问题及解答
医师定期考核常见问题及解答一、《信息系统》篇1、卫生行政部门1.1登录后看不到下属机构？省市卫生厅局还没有新增地方卫生局、卫生机构和考核机构账户。
1.2登录时忘记密码？可向上级卫生行政部门申请重置密码。
1.3新增了考核机构却无法查看？需要考核机构登录账户、完善信息、提交申请并经所在省市卫生厅局审核通过后才能看到。
1.4地方卫生行政部门新增下属机构的区别？省级卫生厅局新增下属机构直属于省级卫生厅局管理，而地方卫生局新增下属机构直属于地方卫生局管理。
1.5下属机构忘记密码？登录系统后点击【系统设置】—【地方卫生局】，找到相应下属机构点击【密码重置】，则该机构密码恢复为初始密码。
1.6省市卫生厅局中的“指派”为何意？主要是指将卫生机构指派到相应的考核机构中接受考核。
1.7市县卫生局是否可以设置考核周期？不可以，只有省级卫生行政部门才可设置。
2、考核机构2.1考核机构系统中待审核名单为空？a查看是否在当前的考核周期。
b确定是否被批准为当前考核周期的考核机构。
c卫生机构还未上报被考核医师名单。
d上级卫生行政部门还未指派。
2.2考核机构完善信息后为何不能查到指派机构？上级卫生行政部门没有对该考核机构指派卫生机构。
2.3申请本考核周期后未能查看到工作内容？省市卫生行政部门没有同意其成为当前考核周期的考核机构。
2.4考核机构和卫生机构的区别？a卫生机构提交被考核医师信息给考核机构。
b卫生机构对医师的工作成绩、职业道德进行考核，不进行业务水平测评。
c考核机构申请为本周期考核机构后对医师的工作成绩、职业道德进行复核并进行业务水平测评。
2.5何为待复核医师？是卫生机构提交的、等待考核机构对其工作成绩和职业道德进行复核的医师信息。
2.6已为上周期考核机构，本周期还需申请吗？需要申请成为当前考核周期的考核机构。
2.7“指派测试项目”为何意？是指考核机构指定该医师需参加的业务水平测评项目。
3、卫生机构3.1完善机构信息后点【保存】和【提交】有何区别？点击【保存】则信息存为草稿，点击【提交】则信息已生效。
医师定期考核表
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；
4.其它需说明的问题记入备注栏。
医师定期考核表
医
师
基
本
信
息
Hale Waihona Puke 姓名性别专业技术职务及时间：
医师资格证书号码：
医师执业证书号码：
本次考核医师执业类别执业开始时间：年月
执业注册所在医疗机构名称：
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格
在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格
考
核
信
息
考核周期：年月至年月
考核完成时间 ：年月日
考核机构名称：
考
核
意
见
工
作
成
绩
完成工作数量 □合格 □不合格
完成工作质量□合格 □不合格
其他
医师执业注册机构（公章）
年 月 日
注：1、专业技术职务及时间，填写现任专业技术职务和资格取得时间，如：“主任医师，xx年12月”
2、本次考核医师执业类别执业开始时间，填最初从事医师工作或取得医师资格的时间。
3、执业注册所在医疗机构名称填《医师执业证书》上的“执业地点”。
考
核
意
见
职业道德
医师执业注册机构（公章）
年月日
业务水平
测试方式：□技能操作 □综合笔试
测试结果：技能操作□合格 □不合格
综合笔试 □合格 □不合格
考核机构（公章）
年 月 日
考
核
结
果
对工作成绩和职业道德的复核意见：□同意 □不同意
综合考核结论：□合格 □不合格
考核机构（公章）
年月日
医师定期考核信息表
医师定期考核信息表
医师姓名：*医师性别：*
籍贯：民族：
身份证号：*出生年月：*
毕业学校：
学历：*学位：
毕业日期：参加工作时间：
办公电话：传真号码：
手机号码：*电子邮箱：
详细住址：
资格证书编码：*取得时间：
执业证书编码：*取得时间：
科室：*医师级别：*
职称：*任职时间：
职务：*任职时间：
执业情况：*执业年限：年执业范围：*
执业经历：
医师信息备注：
医师行为记录
良好行为记录受到的表彰、奖励是（并写明表彰奖励时间、
内容）/否
完成的政府指令性任务是（并写明时间、内容）/
否
取得的科研技术成果是（并写明时间、内容）/
否
不良行
为记录
违违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况有/无发生医疗事故情况有/无。
[2011]47号关于进一步做好医师定期考核工作管理的通知
![[2011]47号关于进一步做好医师定期考核工作管理的通知](https://img.taocdn.com/s3/m/7cecc8ea856a561252d36fcb.png)
石狮市卫生局文件狮卫〔2011〕47号石狮市卫生局关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知各医疗卫生单位：《医师定期考核管理办法》（卫医发〔2007〕66号,以下简称《办法》）实施以来，各单位在执行医师定期考核管理工作过程中，存在对其重要性认识不充分，组织机构不健全，考核方法不统一、考核程序不完善等问题，医师定期考核制度尚没有充分发挥应有的作用，根据省卫生厅有关会议精神，为了进一步做好医师定期考核管理工作，建立完善的医师准入后监管和退出机制，现就有关要求通知如下：一、进一步提高对医师定期考核工作的认识医师定期考核是医师准入后监管制度的重要内容，是提高医师队伍的整体素质、保障医疗质量和医疗安全的重要手段，对于促进医师在取得执业资格后不断更新知识、技能，提高专业技术能力和水平，保持应有的职业道德，更加出色地为人民群众健康服务具有十分重要的意义。
各医疗卫生单位要从维护人民群众根本利益的高度，深刻认识医师定期考核工作的重要意义，以科学发展观为指导，切实加强对医师定期考核工作的组织领导，建立健全组织机构和工作制度，落实责任制，将医师定期考核工作的各项政策措施落到实处。
二、健全医师定期考核组织机构（一）建立医师定期考核管理委员会。
成立石狮市医师定期考核管理委员会及其办公室（附件１），负责全市医师定期考核工作组织、协调、监督和指导，必要时对考核机构的考核情况进行抽查并对考核结果进行复核，办公室设在市卫生局医政股，承担医师定期考核管理日常工作。
（二）规范医师定期考核机构（以下简称考核机构）的委托程序。
设有100张以上床位的、注册医师人数在50人以上医疗机构和受卫生行政部门委托可承担医师定期考核工作的医疗机构，经研究，决定市医院、市妇幼保健院、子英医院、市医学会为全市定期医师的考核机构，考核机构要向卫生行政部门提交以下材料：1.《医师定期考核机构信息登记表》（附件2）；2.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗、保健机构），《中华人民共和国组织机构代码证》副本复印件（预防机构），《社会团体法人登记证书》（医疗卫生行业、学术组织）；3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；（三）考核机构工作职责和任务分工考核机构要成立专门的医师定期考核委员会，负责制定医师定期考核工作制度，组织实施医师定期考核工作，保证考核工作及时和规范进行，其中市医院负责本院、湖滨社区卫生服务中心、沿海五镇卫生院以及辖区内个体诊所、卫生所（室），市妇幼保健院负责本院、凤里、灵秀、宝盖社区卫生服务中心以及辖区内个体诊所、社区卫生服务站、卫生所（室），医学会负责民营医疗机构、门诊部，子英医院负责本院的医师定期考核工作。
医师定期考核执业状况登记表
医师定期考核执业状况登记表（盖章）备注：1、被考核医师应如实填写基本信息，由执业机构审核填写的真实性，并盖章确认。
2、执业开始时间：指取得执业（助理）医师或取得医师（医士）职称之日。
3、执业经历：指经注册在医疗、预防、保健机构中有执业行为的经历。
中断执业活动的年限不计算在内。
杭州市医师行为记录表医师执业注册所在机构：考核周期：2011年6月1日至2013年5月31日注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师定期考核表（一般程序）注：1、在选定的□内划√2、考核不合格原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
6、通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试者需提供相关证明材料。
医师定期考核表（简易程序）注：1、在选定的□内划√2、考核不合格原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。
6、通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试者需提供相关证明材料。
医师定期考核述职报告医师执业注册所在机构：杭州市第一人民医院医师定期考核人员申报表科室：年月日填表人：科主任签字：。
医师定期考核机构信息登记表范本
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机构一般情况
提交
材料
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证（医疗、保健机构），中华人民共和国组织机构代码证（预防机构）或社会团体法人登记证书(医疗卫生行业、学术组织）副本复印件；
3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
申请单位
意见
法人代表（签字）：单位（盖章）
年月日
主管部门
意见
年月日单位（盖章）
注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生健康行政部门存档。
医师定期考核管理工作
卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知卫办医管发〔2010〕208号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部机关有关司局：《医师定期考核管理办法》（卫医发〔2007〕66号,以下简称《办法》）实施以来，地方各级卫生行政部门按照《办法》要求，加强医师执业管理，落实医师定期考核的各项措施，取得了一定成效。
但是，在医师定期考核管理工作过程中，存在对其重要性认识不充分，组织机构不健全，考核方法不统一、考核程序不完善等问题，医师定期考核制度尚没有充分发挥应有的作用。
为了进一步做好医师定期考核管理工作，建立完善的医师准入后监管和退出机制，现就有关要求通知如下：一、进一步提高对医师定期考核工作的认识医师定期考核是医师准入后监管制度的重要内容，是提高医师队伍的整体素质、保障医疗质量和医疗安全的重要手段，对于促进医师在取得执业资格后不断更新知识、技能，提高专业技术能力和水平，保持应有的职业道德，更加出色地为人民群众健康服务具有十分重要的意义。
卫生系统要从维护人民群众根本利益的高度，深刻认识医师定期考核工作的重要意义，以科学发展观为指导，按照《办法》要求，结合本地区、本单位的实际情况，切实加强对医师定期考核工作的组织领导，建立健全组织机构和工作制度，落实责任制，将医师定期考核工作的各项政策措施落到实处。
二、健全医师定期考核组织机构（一）组建医师定期考核管理委员会。
地方各级卫生行政部门应当设立由卫生行政部门负责，医疗、预防、保健机构代表及相关医疗卫生行业、学术组织代表组成的医师定期考核管理委员会（以下简称管理委员会），负责对医师定期考核机构开展医师定期考核进行指导和管理。
管理委员会可在医师协会或卫生行政部门下属事业单位设立办公室，承担管理委员会的日常工作。
（二）规范医师定期考核机构（以下简称考核机构）的委托程序。
各级卫生行政部门接到本通知后，要向符合《办法》第七条规定的医疗、预防、保健机构或医疗卫生行业、学术组织传达本通知内容，并做好考核机构的委托工作。
《医师定期考核机构信息登记表》【范本模板】
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5。省级卫生行政部门规定的其他材料。
单 位
意 见
法人代表（签字)： 单位（盖章)
年 月 日
机 构
主 管
部 门
意 见
年 月 日（盖章）
卫 生
行 政
部 门
意 见
年 月 日（盖章）
注:1。此表一式2份，一份审批后由本单位存档,一份由卫生行政部门存档.
附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码机ຫໍສະໝຸດ 构一般情
况
提 交
材 料
（附后）
1。医师定期考核机构信息登记表；
2。医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件;
2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。
附加1、附件2医师定期考核机构信息登记表、组织架构表电子版
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
申请单位
意见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
法人代表（签字）：单位（盖章）
年月日
主管部门
意见
年月日单位（盖章）
注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生健康行政部门存档。
附件2
医师定期考核管理工作组织机构架构表
附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机构一般情况
提交
材料
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证（医疗、保健机构），中华人民共和国组织机构代码证（预防机构）或社会团体法人登记证书(医疗卫生行业、学术组织）副本复印件；
市名称
医师定期考核委员会
成员名单、工作单位及职务：
医师定期考核管理办公室
成员单位、工作单位及职务：
设置单位：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
电子邮箱：
联系人姓名：
联系
电话
办公室：
手机：
考核机构名单
考核类别
所负责考核的医疗机构名单
注：考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
单 位
意 见
法人代表（签字）： 单位（盖章）
年 月 日
机 构
主 管
部 门
意 见
年 月 日（盖章）
卫 生
行 政
部 门
意 见
年 月 日（盖章）
注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。
2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。
附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机
构
一
般
情
况
提 交
材 料
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；