各种谈话记录

（骨科、脊柱外科术后谈话）进入ICU表明患者病情危重，随时可能出现以下情况危及生命：1.术后并发出血、感染。

2.术后并发周围组织损伤、功能缺失。

3.出血感染后需再次手术，或脓肿切开引流。

4.术后并发骨折、骨髓炎、难以愈合致使病程延长，需手术治疗。

5.术后外固定致使局部压伤、肌肉萎缩、关节粘连、强直。

6.水电解质、酸碱平衡失调。

7.卧床致栓塞性疾病（如：脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞、大动脉栓塞）。

8.卧床致坠积性肺炎。

9.根据患者病情可能需要适量束缚，如不能配合治疗时可能适量镇静。

其他难以预料的情况导致不良后果。

2.遇到紧急情况，请授权医师按医学常规予以处理（如：电除颤、电复律、气管插管等）报病危，予重症监护、心电监测、血氧饱和度监测、中心给氧，口腔护理，擦浴，留置尿管，暂禁食，去枕平卧6小时，完善血常规、肾功、离子、血凝五项、心电图、血气综合分析等相关检查；给予克林霉素静点抗感染，予血栓通静点活血化瘀预防深静脉血栓发生，泮妥拉唑保护胃粘膜预防应激性溃疡出血，术后给予肢体气压治疗预防深静脉血栓的形成；低分子肝素钠、波利维抗凝，监测病情变化，随症治疗。

?（消化道出血谈话记录）进入ICU表明患者病情危重，随时可能出现以下情况危及生命：1.大量快速出血致出血性休克，导致呼吸循环衰竭甚至死亡。

2.并发急性肾功能不全而病情加重。

3.继发肝性脑病而病情加重。

4.继发性急性心肌梗死或脑梗死。

5.继发多脏器功能障碍而危及生命。

6.并发严重水、电解质、酸碱平衡紊乱而危及生命。

7.经内科保守治疗，仍出血不止，需紧急手术或转上级医院。

8.?根据患者病情可能需要适量束缚，如不能配合治疗时可能适量镇静。

9.其他不可预知的情况发生甚至危及生命。

2.遇到紧急情况，请授权医师按医学常规予以处理（如：电除颤、电复律、气管插管等）（心衰谈话记录）进入ICU表明患者病情危重，随时可能出现以下情况危及生命：1.恶性心律失常，心脏骤停。

2.出现心源性休克，肺、肝、肾、脑出现并发症及多脏器功能障碍。

3.各种栓塞性疾病（如：脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞、大动脉栓塞）。

4.出现感染或全身性感染，感染性心内膜炎、感染性休克。

5.?并发严重水、电解质、酸碱平衡紊乱而危及生命。

6.?其他不可预知的情况发生甚至危及生命。

7.?根据患者病情可能需要适量束缚，如不能配合治疗时可能适量镇静。

2.遇到紧急情况，请授权医师按医学常规予以处理（如：电除颤、电复律、气管插管等）（宫外孕术后谈话记录）进入ICU表明患者病情危重，随时可能出现以下情况危及生命：1.1.术后并发出血、感染，大量快速出血致出血性休克，导致呼吸循环衰竭甚至死亡。

2.?术后并发周围组织损伤、功能缺失。

3.?出血感染后需再次手术。

4.?并发严重水、电解质、酸碱平衡紊乱而危及生命。

5.?卧床致各种栓塞性疾病（如：脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞、大动脉栓塞）。

6.?卧床致坠积性肺炎。

7.?根据患者病情可能需要适量束缚，如不能配合治疗时可能适量镇静。

8.?其他难以预料的情况导致不良后果。

遇到紧急情况，请授权医师按医学常规予以处理（如：电除颤、电复律、气管插管等）（心肺复苏术后谈话记录）进入ICU表明患者病情危重，随时可能出现以下情况危及生命：1.1.恶性心律失常，心脏骤停。

2.出现心源性休克，肺、肝、肾、脑出现并发症及多脏器功能障碍。

3.各种栓塞性疾病（如：脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞、大动脉栓塞）。

4.出现感染或全身性感染，感染性心内膜炎、感染性休克。

5.?并发严重水、电解质、酸碱平衡紊乱而危及生命。

6.?其他不可预知的情况发生甚至危及生命。

7.?根据患者病情可能需要适量束缚，如不能配合治疗时可能适量镇静。

8.?卧床致坠积性肺炎。

遇到紧急情况，请授权医师按医学常规予以处理（如：电除颤、电复律、气管插管等）（神经外科术后谈话记录）进入ICU表明患者病情危重，目前患者处于麻醉未醒状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，患者手术重大，随时可能出现以下情况危及生命，：1.脑水肿形成颅内高压致脑疝形成，出现呼吸循环衰竭。

2.?继发消化道应激性溃疡出血，严重失血而危及生命。

3.?继发肺部、泌尿道、消化道等感染加重病情。

4.治疗期间再发脑梗。

5.治疗期间再次出血而加重病情，需紧急手术。

6.?并发脑心综合征致严重心律失常，甚至心脏骤停而危及生命。

7.继发多脏器功能障碍甚至危及生命。

8.各种栓塞性疾病（如：脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞、大动脉栓塞）。

9.并发严重水、电解质、酸碱平衡紊乱而危及生命。

10.?其他不可预知的情况发生甚至危及生命。

11.?根据患者病情可能需要适量束缚，如不能配合治疗时可能适量镇静。

遇到紧急情况，请授权医师按医学常规予以处理（如：电除颤、电复律、气管插管等）治疗中可能出现的问题:感染不能控制，感染加重导致感染性休克，颅内感染进一步加重，肺部感染加重，呼吸衰竭，病情加重，呼吸循环衰竭危及生命，应激性消化道出血，电解质紊乱，恶性心律失常，血压波动高血压危象，药物不良反应等。

（普外科术后谈话记录）进入ICU表明患者病情危重，目前患者处于麻醉未醒状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，患者手术重大，随时可能出现以下情况危及生命，：1.术后并发出血、感染。

2.术后并发周围组织损伤、功能缺失及切口疝。

3.术后并发肠梗阻，肠瘘导致感染性休克。

4.出血感染后需再次手术止血或脓肿切开引流。

5.?继发消化道应激性溃疡出血，严重失血而危及生命。

6.?继发肺部、泌尿道、消化道等感染加重病情。

7.各种栓塞性疾病（如：心梗、脑栓塞、肺栓塞、肾栓塞、大动脉栓塞）。

8.并发严重水、电解质、酸碱平衡紊乱而危及生命。

9.?其他不可预知的情况发生甚至危及生命。

10.?根据患者病情可能需要适量束缚，如不能配合治疗时可能适量镇静。

11.卧床致坠积性肺炎。

遇到紧急情况，请授权医师按医学常规予以处理（如：电除颤、电复律、气管插管等）患者呈麻醉未醒状态，气管插管连接人工气囊辅助呼吸，腹部术区引流管通畅，引流袋见少量血性液，导尿管通畅，引流出淡黄色尿液，心电监护示：体温：36.0℃，?心率：62次／分，呼吸：26次／分，血压：167/99mmHg，氧饱和度：100%。

?（股静脉穿刺记录）患者右侧腹股沟区周围15cm消毒，铺无菌洞巾，股动脉搏动处内侧0.5cm穿刺点局麻，穿刺针沿股动脉走形，穿刺角度约30度，方向指向肚脐，负压进针后见暗红色血液，固定针头，穿刺针尾部导丝置入，拔除穿刺针，由导丝置入扩张管，拔除扩张管，由导丝置入留置导管，埋入深度18cm左右，负压回抽通畅，固定，使用贴膜，局部压迫10分钟，手术顺利。

（颈内静脉穿刺记录）患者头偏向右侧，左侧颈部周围15cm消毒，铺无菌洞巾，颈动脉搏动处外侧0.5cm穿刺点局麻，穿刺针沿颈动脉走形，穿刺角度约35度，方向指向左侧乳头，负压进针后见暗红色血液，固定针头，穿刺针尾部导丝置入，拔除穿刺针，由导丝置入扩张管，拔除扩张管，由导丝置入留置导管，埋入深度20cm左右，负压回抽通畅，固定，使用贴膜，局部压迫10分钟，手术顺利。

（锁骨下静脉穿刺记录）患者头偏向左侧，右肩岬下垫起，沿右侧锁骨下中外1/3处周围皮肤消毒10cm，铺无菌洞巾，穿刺点局麻，穿刺针负压通过锁骨，水平方向指向胸骨上窝上1cm，进针后见暗红色血液，固定针头，穿刺针尾部导丝置入，拔除穿刺针，由导丝置入扩张管，拔除扩张管，置入留置导管，埋入深度18cm左右，负压回抽通畅，固定，使用贴膜，局部压迫10分钟，手术顺利，术后患者无胸痛，无胸闷，无呼吸困难。

（胸腔穿刺记录）患者双侧中量胸腔积液，需胸腔穿刺抽液，选右肩钾线第9肋间隙为穿刺进针点，B超定位后，选好穿刺点常规消毒、铺巾、利多卡因局麻，局麻生效后穿刺针沿下一肋上缘与皮肤垂直缓慢进针，进针约3cm，有淡黄色澄清液抽出，固定穿刺针，用50ml注射器缓慢抽出430ml 胸腔积液，穿刺过程顺利，患者无不适，退针，碘伏消毒，局部加压包扎，术毕，术中术后患者生命体征平稳，标本送检。

操作者：住院医师，助手：医师。

（纤支镜检查记录）患者取仰卧位，经气管插管处入镜。

给予呼吸机纯氧短暂吸入。

至隆突处给予利多卡因局部麻醉后分别进入左右各叶段支气管，见左肺粘膜充血水肿明显，痰液不多，各叶段支气管开口通畅。

入右肺，见右支气管及上叶中叶下叶均有较多白色粘稠痰，吸尽，粘膜轻度充血水肿，痰液送检。

术毕。

操作过程患者生命体征稳定，术后双肺呼吸音对称，操作者：医师（气管切开记录）患者取仰卧位，肩部抬高，头部取后仰位，充分显露气管，2%盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉，取颈前正中纵行切口，长约3cm，依层切开皮肤及皮下组织，分离颈前筋膜，避开甲状腺组织，严格止血，充分显露气管后十字形切开气管，拔除经口气管插管，置入气管导管，气囊注气，并用固定绳固定于颈部。

间断缝合手术切口，手术顺利，术中出血量约5ml，患者自主呼吸恢复，血氧饱和度99%。

（颅脑损伤）1.重症颅脑损伤脑疝形成?脑挫裂伤硬膜下血肿?外伤性蛛网膜下腔出血?颅底多发骨折?左侧颞骨多发骨折??2.创伤性湿肺??3.电解质紊乱??低钾血症2、诊疗计划:1、重症监护，血样饱和度监测，心电监测，中心给氧，使用防褥疮气垫，会阴冲洗，口腔护理，擦浴，留置导尿，报病危，暂禁食水，监测血糖，气管插管护理，留置胃管，胃肠减压2、完善血凝、肌钙蛋白、离子、肾功、尿常规、血常规、血气、心肌酶、血型组套3、益气复脉益气升压，转化糖电解质注射液补充电解质，乳酸钠林格液补液，维持电解质平衡，泮托拉唑保护胃黏膜，预防应激性溃疡出血，氯化钾鼻饲补钾，维持电解质平衡4、与家属交待病情，随时呼吸停止，需要使用呼吸机辅助呼吸，随时心跳停止，死亡可能5、必要时再次请脑外科协诊6、监测病情变化，对症3、治疗中可能出现的问题:随时呼吸、心跳停止可能，再次脑出血，可能脑梗可能，使用呼吸机辅助呼吸，呼吸机相关性肺炎，肺损伤，病情进行性加重，应激性溃疡出血，褥疮，颅内感染，肺部感染，尿路感染，出现感染性休克，长期卧床，出现肺栓塞等其他不可预知意外。

4、其他不可预知的意外发生西医鉴别诊断：高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。

临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、局灶性或全身性抽搐，头颅CT可明确诊断。

（主动脉夹层）1、初步诊断:1.胸痛原因待查?主动脉夹层？?急性冠脉综合征?急性心肌梗死？?2.原发性高血压3级?极高危组2、诊疗计划:报病危，予重症监护、心电监测、血氧饱和度监测、中心给氧、使用防褥疮气垫、口腔护理、擦浴，监测血糖，低盐低脂饮食；完善血常规、肝功、肾功、离子、心肌酶、肌钙蛋白、血脂、风湿四项、血气综合分析、心电图、甲乙丙肝、艾滋梅毒、甲功、肿瘤等相关检查；给予泮托拉唑静点保护胃粘膜，阿司匹林、氯吡咯雷口服抑制血小板聚集，二丁酰环磷腺苷钙营养心肌等对症治疗，予盐酸哌替啶肌注止痛，地西泮静推联合肌注镇静，硝酸甘油微量泵泵入控制血压、改善心肌血供；向上级医师汇报病情，据临床完善肺CT检查；向家属交代病情。