高危新生儿的早期干预

高危新生儿的早期干预

一. 围产期高危儿的范围

影响儿童智能发育的后天因素有环境高危因素和生物学高危因素。围产期高危儿属后一种。围产高危儿包括:早产儿和低体重儿，围产期窒息，持续低氧，颅内出血(?,?级)等。由于近年来新生儿加强监护病房(NICU)的建立和发展，极低体重儿的存活率由1952年4,提高到50,,60,，甚至更多。由于存活率的提高，伴随新生儿神经系统疾病的发生率增高，特别是早产儿中，脑损伤数量增高，主要是脑瘫，精神发育障碍[智商(IQ)或发育商(DQ)小于70],其他有听力或视力障碍,运动功能发育延迟，肌张力异常，社交、适应能力低，注意力不集中等。甚至有人认为低出生体重儿在婴儿期表现发育正常，并不预示以后的发育也正常。近年来，有人对高危儿追踪到学龄前期，甚至发现到学龄期没有残疾的儿童中，有相当部分(40%,60%)在学校中需要特殊的教育和额外的帮助。北京协和医院儿科鲍秀兰我国新生儿行为神经研究协作组报告足月窒息儿145例,1,2岁时窒息组平均智能分比正常对照组低约10分,其中智能低下者约占7%,智能低下加边缘状态约为15%。根据协作单位6所大医院1990年统计活产婴12116人，足月窒息儿(5分钟阿氏评分小于/=6分)197人,占1.63%。全国每年出生约2000万新生儿，足月窒息儿约33万人，按智能低下7,计算，每年新产生约2.3万智能低下儿，占93,的其余窒息儿的平均智能也低于正常儿童。这将给社会和家庭造成沉重的负担。

为了贯彻优生优育国策，除加强围产保健和医疗，做好窒息的防治外，对于高危儿进行早期行为评价，早期智能干预，有效地防治伤残，改善预后是急需解决的问题。二. 早期干预的定义:

早期干预是指一种有组织，有目的的丰富环境的教育活动。它用于发展偏离正常或可能偏离正常的5,6岁以前的小儿。通过这种措施，可望使这些儿童的智能有所提高，或赶上正常儿童的发育。

对正常儿进行有组织，有目的的丰富环境的教育活动称为早期教育。

三. 早期干预的效果

早期干预从19世纪开始，20世纪就发展比较快了，许多科学家证明早期干预对于因环境或生物学因素所致的智能落后或高危儿有明显效果。

1975年美国海勃尔发现贫穷家庭儿童中一部分智力落后，这些孩子无生理缺陷，是环境因素造成。他选择了40名环境高危因素的儿童，分为两组，20人从3个月就开始早期干预，另20人做对照，至66月时，早期干预组平均智商124分，对照组94分，相差30分之多。1968年列维斯坦母子家庭大纲曾被美国行为科学研究所认为是最成功的10大早期干预大纲之一，对象为经济低收入家庭的小儿44名，分前后两批2kg组)。我院儿科于1989-1991年的研究结果证明早期教育有利于婴幼儿智能发育。62名正常新生儿，从出生后不久开始接受有计划，有目的的早期教育。另外116名正常新生儿，按常规育儿方式教育。2岁时，两组小儿均接受智力测验，早期教育小儿指数比常规组高8.7分,统计差别非常显著。对照组中6.2%小儿2岁时智力发育低下,早教组中无一例发生。1991年我国新生儿早期干预协作组对足月窒息儿进行早期干预研究。将119例足月窒息儿(阿氏评分5分钟,p 值小于/=6分)随机分为干预组(64例)和常规育儿组(55例)。另设正常对照组65例。干预组从新生儿期开始接受早期干预，三组在性别、母亲文化、环境条件及体格发育方面无明显差别。1.5岁智能测查结果，窒息干预组精神发育指数比常规育儿组平均高14.6分(p值小于0.01)达正常对照水平(p值大于0.05)，其中智力低下者占10%,干预组无1例低下。结果显示早期干预可促进窒息儿能发育，有利于防治其智能低下。另一项研究结果也证明，早期干预也能促进早产儿的智力发育。

将104例早产儿(孕令小于37周)随机分为干预组(52例)和常规育儿组(51例),另设正常对照组53例。干预组从新生儿期开始接受智能早期干预，早产儿两组的围产期情况相似。三组在性别、父母文化、环境条件及体格方面无明显差别。纠正年龄1.5岁，2岁时干预组精

神发育指数(MDI)比常规育儿组平均高13.8分和14.6分(p值小于0.001)达正常水平(p值大于0.05)。而常规育儿组MDI比正常对照组值各低11.5分和8.9分(p值小于0.05)，其中智力低下4例(7.8%)。干预组中无1例智力低下。充分证明早期干预可以促进早产儿智能发育和防治其智力低下(具体教育计划见《新生儿行为和0,3岁教育》)。

四. 早期干预的重要性

1.在生后的初几年是小儿大脑，智力及社会适应能力比其他任何时期发育发展更为迅速的时期。从脑重量看，新生儿脑重370克，6个月时为700克(占成人50%)。2岁以前增长最快。过去世界各国20多年的研究和实践经验使我们对人脑的生理功能及其发育更为深入的了解，如DNA曲线有两个高峰，一个反映妊娠中期神经元增殖，另一个反映生后头几个月神经胶质细胞(glial)的增殖。伴随脑重量增加

2.未成熟脑对损伤反应的可塑性:脑可塑性的定义为脑结构受损伤所致神经缺陷的功能性适应。未成熟脑的可塑性能力最强。由于有害因素的影响，神经细胞生理学死亡增加。但脑的某些区域甚至在出生以后还能再生新的神经母细胞，如小脑外颗粒层就是一个例子。神经元移行障碍是脑发育不良的主要原因。但不是全部按遗传程序进行的。晚期神经元移行在大脑皮层持续到生后5个月，在小脑皮层持续到生后12个月。早产儿脑内出血和栓塞造成的结构损害，可以干扰晚期神经元的移行。在某些情况下，即使神经元是异型的，皮层的正常结构受到毁坏，仍有可能在功能上形成通路，代偿性适应包括轴突绕道投射，树突出现不寻常的分叉，并产生非常规的神经突触。这些变化在脑的可塑性方面起重要作用。

3.智能发育的关键期:许多心理学家研究过学习的关键年龄，就是说在某个年龄学东西更快更好，过了这个年龄，再来学习就不如关键期学得好。5,6岁前是一个人心理和智力发育的关键时期。科学家，心理学家对早期干预做了很多重要的工作，都证明早期对一个人很重要。海博提出一个重要理论，说早期要建立一个感知经验的神经银行，就像存钱一样，早期把一些感知经验储存到大脑里去，以后学习就会更容易，即早期有许多感性经验，帮助以后的学习。亨特的观点，认为早期如果受到环境的剥夺，环境不好，这种影响到将来也不能逆转。即早期如没有机会学习，以后很难学会。他认为智力愈晚愈固定，早期较不固定，可塑性较大。布鲁姆认为，人的智力17岁为100，4岁达50,，8岁前又增加30,，所以一个人的智力好坏在8岁前基本差不多决定了。怀特认为3岁以后智发展的“方向”不能改变了，就是说3岁以前最重要。

这些心理学家和科学家都是根据他们几十年的追踪数百个儿童研究得出的结论。早期对一个人的发展是非常重要的，对正常儿和弱智儿均是如此。因此，早期智力发育的质量高低直接影响人口未来的素质。

早期干预的起始年龄，高危儿从新生儿期开始干预最好。新生儿20项行为神经测定对窒息儿预后有预测价值，如果生后7天评分小于35分为异常，也可作为早期干预的临床依据。五. 早期干预的类型和方法

1. 干预类型:

(1)直接针对受干预婴儿，(2)通过指导家长间接对受干预对象进行训练。从小儿生后开始对家长指导以促进亲,子之间相互作用，改善亲子关系。以后指导者进一步指导家长如何合理，有效地促进婴幼儿智能发育;

(3)对婴儿直接干预和指导家长进行干预相结合。

2. 干预的方法: