经皮椎体成形术治疗

经皮椎体成形术治疗

骨质疏松的椎体压缩性骨折

常德市第一中医院刘志军

骨质疏松症(Osteoporosis 简称O、P ),为常见、容易忽视、代谢性骨病。早期诊断难,患者不知,医生不重视,有“无声无息的流行病” 之称。多发生于绝经后的妇女,老年人,糖尿病、肾病、胃肠道疾患、骨肿瘤与严重创伤的病例。

人类平均寿命延长,社会老龄化,骨质疏松发病率将日益增高。在我国北京、上海、天津普查结果:50岁以上人口中的发病率约为40%左右,尤以绝经后的妇女更为严重。在美国大约超过半数45岁以上的妇女其腰椎、胸椎显示骨质疏松, 75岁以上的妇女,发病90%左右。

骨质疏松容易合并病理性骨折,胸腰椎压缩性骨折45%,股骨颈及转子骨折42%,桡骨远端骨折10%,在我国每年约有1200至1500万例骨折患者其中因骨质疏松而引起的或与其有关者不少于30%。

骨质疏松的特征:骨容量降低、低能量骨折发生率提高、椎体骨折应格外重视(发生率高:绝经后妇女椎体骨折发生率1 6% )。

临床特征:脊椎后凸畸形,疼痛(持久、严重、生活质量差),劳动力的丧失。

过去的治疗方法:卧床、配带支具、理疗、止痛药及钙剂

结果:卧床几周—几月才可控制疼痛并离床活动、某些压缩骨折造成持久、严重的疼痛,降低生活质量,并导致滥用止痛药。

经皮椎体成形术(percutanrous vertebroplasty P V P ),1987年法国

Herve Deramond(介入放射学家)及其合作者最先创立。最初用于治疗:椎体的转移癌及血管瘤。优点:操作简便、创伤小、见效快、并发症发生率低。1994年传入美国,PVP已视为治疗骨质疏松椎体压缩骨折的首选方法。原理:借助影象学的手段,穿刺针通过椎弓根进入椎体,注入骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯PMMA)骨化后的骨水泥迅速解除局部疼痛,加固脊柱的前、中柱,恢复生物力学的稳定性。手术适应症:

1 、脊柱压缩性骨折,X线平片:新发或进行性发展,局部且深部的疼痛,沿着肋骨向胸壁与腹部放射(但须除外下肢的神经根性疼痛)。

2 、脊柱的肿瘤:侵袭性的椎体血管瘤、椎体溶骨性转移瘤、骨髓瘤等。

手术禁忌症:

绝对禁忌症:凝血功能障碍、椎体骨髓炎

相对禁忌症:

1、广泛椎体骨质破坏、椎体塌陷>90%,

2、椎体塌陷或肿瘤扩散—椎管受压>20%或压迫神经根。

手术技术:

麻醉:全麻或局麻

体位:俯卧位,双手置于头侧。

X线透视定位: 1 确定塌陷椎体,2 确定穿刺点,将椎弓根入点尽量对圆瞧似“牛眼”,进针“宁外勿内,宁上勿下” 注意10—15度的横向角。穿刺针:一般选用11G 或13G的骨活检针。进针路线:皮肤—椎弓根上关节突外侧缘—椎弓根中部—伤椎(前、中1/3交界处,避免位于椎

体的中部\ 静脉丛多)。

造影:

1、预防针头误入椎体的基底静脉丛,防止发生栓塞,

2、观察椎体后壁就是否完整。

注射装置

1、特制的高压注射筒:一次注完毕,可观察压力变化。

2、普通注射器:将骨水泥分成若干份,用1毫升一次性注射器,依次注入。(烦琐、延时,但经济)

骨水泥的聚合4个阶段:1、湿砂期;2、拉丝期;3、面团期;4、硬化期。

注射应在拉丝期,即搅拌后的⒈5~⒉5分钟时开始。过时后很难注入。

注射骨水泥量:

jerosch 等对尸体的研究:胸椎平均⒌5ml(4~7ml), 腰椎平均7ml(⒍5~10ml)。待骨水泥完全硬化后缝合小切口并包扎。

术后处理及疗效观察:

1、卧床时间:平卧3小时。

2、住院时间:如无异常,24小时之内可出院。如有异常,可住院观察2~3天。

3、鼓励患者下地行走,并无须佩带支具。

4、疼痛缓解时间:绝大多数(95%)24~48小时完全解除疼痛。一女性患者,系统性红斑狼疮,长期服用激素,骨质异常疏松,外伤7处骨

折,3次PVP,摆脱药物依赖,恢复工作。

讨论

骨水泥的配制:

骨水泥的化学名称为聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate, PMMA),1927年由Hill与Grawfold 发明,现已成为骨科重要的内固定材料。

PMMA已被广泛应用:

1、脊柱肿瘤的前、后路手术中;

2、长骨的巨细胞瘤刮除后,填补骨缺损;

3、椎体血管溜的外科治疗等。

骨水泥透光性:骨水泥不透光特性并不强,为满足PVP手术的需要,常需要加入一些显影剂,如钡粉、钨粉、钽粉等等。

配制的方法:

1、20g PMMA粉+ 10g钡剂,充分混匀后,取出其中的10g 旷置,将剩下的20g混合物再与10ml的液态单体混合。

2、20g PMMA粉+ ⒈5g钽粉,与10ml的液态单体混合。

PMMA的潜在毒性报道Mclanghlin等,动物实验报道:

1、肺功能影响:当PMMA单体的剂量超过全髋置换术所需的35倍时,才会影响狗的肺功能。

2、动脉血压一过性下降:可能与单体或聚合体被吸收入血液循环有关。这一现象在PVP中并不常见。

PMMA 潜在的损伤机制:

PMMA在聚合时,会发生散热效应,由此产生出的热量可使骨水

泥周围的温度达到60~70摄氏度,因此会对周围的神经组织构成威胁。Wangdeng等发现在用PMMA做活狗的颈椎融合时术中也未用明胶海绵作为阻隔物,并未发现术后出现脊髓损伤。

自然介质分散热量:韧带、血运丰富的硬膜、脑脊液的回流。骨水泥发生渗漏:

国外:有一定量的PVP就是由介入发射医师完成。

Cotton指出PMMA若漏入椎管,造成椎管急性受压阻塞的危险,故建议手术必须由骨科医生参加,有能紧急行椎管减压的条件时,才可开展。

国内:大多就是骨科医生。

骨水泥弹性模量、老化进展问题:

随着PVP技术的发展,为了改善骨水泥的弹性模量,延缓其老化的进展,有了更多相应的新型骨水泥(Stephen等实验研制了一种专门用于PVP的骨水泥,名为Orthocomp、),与现在的骨水泥进行生物学对比实验,证实Orthocomp、可把骨质疏松椎体的强度由最初的1699N,提高到6685N,对椎体的硬度几乎无影响,解散了骨水泥的弹性模量,提高了椎体的硬度。虽不能吸收,但其亲水性好的表面,能使骨与骨水泥之间化学结合再一起,其不透光性也明显改善。

手术操作中CT与X线透视问题:

1、CT :优点:可以准确地引导穿针的过程,能防止对周围神经及内脏结构造成损伤。缺点:仅能提供横断面的影象,并确有延迟现象的特点。要多扫几个层面,造成时间延误。从混合骨水泥到注射仅有2~3