细菌性痢疾07.6.1

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1.一般治疗
ⅰ.隔离与休息 ⅱ.护理与饮食 ⅲ.对症处理
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2.抗休克治疗
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*扩容：Dex-40,平衡液等。 *补液：5～10%Glucose.N.S. *纠酸：5%NaHCO3 *强心：西地兰 *血管扩张剂：654-2 *缩血管药物：多巴胺；阿拉明；酚妥拉明等 *肾上腺皮质激素
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中毒型菌痢的临床治疗
细菌性痢疾
（一）概述：
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细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌 痢ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本病广义系指由一些病原菌感染引起的痢疾 样病变，如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌等。本 节则仅指由志贺菌属（genus Shigellae又称痢疾 杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病 （shigellosis），其主要临床表现是腹痛、腹 泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身 毒血症症状，严重者可有感染性休克和（或）中 毒性脑病。本病急性期一般数日即愈，少数病人 迁延不愈成为慢性或可反复发作。本病发病率 高，是夏秋季的常见病。
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41 ３、寒湿痢 症状：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多 赤少，或为纯白冻，里急后重，脘胀腹满， 头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。
治法：温中燥湿，调气和血 方药：不换金正气散
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４、虚寒痢 症状：久痢不愈，痢下赤白稀薄，无 腥臭，或为白冻，腹部绵绵作痛，喜按喜温 ，口淡不渴，四肢不温，舌淡苔薄，脉沉细 弱。若病情进展，可伴有脱肛下坠，腰酸怕 冷， 四肢逆冷，滑脱不禁。 治法：温补脾胃，收涩固脱 方药：轻症：附子理中汤 重症：桃花汤合真人养脏汤
（二）、辨邪正盛衰
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下痢但见脓血不见粪质者病重，兼有粪质者较轻； 下痢次数逐渐减少，而反见腹胀如鼓，呕吐少食，烦躁 口渴，气急息粗，甚或神昏谵语为邪毒内炽上攻之象。 下痢，噤口不食，到口即吐，勺水难饮，精神萎顿,或见呃 逆者，为胃气将败。 下痢不止，脓血阵阵下，神萎倦卧，手足厥冷，身冷自 汗，气急息微，脉微欲绝，为阳气将脱。
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（三）分证论治
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１、湿热痢 症状：腹痛阵阵，痛而拒按，痢下赤白 脓血，腥臭，里急后重，肛门灼热，小便 短少，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肠化湿导滞，调气行血。 方药：芍药汤
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２、疫毒痢 症状：起病急骤，高热、呕吐，继而大 便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后 重显著，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。严重者 四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，瞳仁大 小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微 细欲绝。 治法：清热解毒，凉血 方药：白头翁汤合芍药汤
长期医嘱单 传染病护理常规 一级护理 胃肠道隔离 高热量少渣流质饮食 告病重 留陪一人 测T，P，BP q2h 记出入量 Inj 10% glucose 500ml Inj ampicillini 3.0 iv Inj 10% glucose 500ml drop Inj cefotaxine 6.0 Inj 5% glucose 500ml qd Inj hydrocortise 300ml Tab vitBco 20mg tid
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（二）关节炎 急性期或恢复 期偶可并发大关节的渗出性关 节炎，为变态反应后致。小儿 脑型中毒型菌痢者，可有耳 聋、失语及肢体瘫痪等后遗 症。
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（九）诊断与鉴别诊断
(一).诊断依据 1.流行病学资料 2.临床表现 3.实验室检查
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(二).鉴别诊断
1、急性菌痢 ①阿米巴痢疾（见表） ②急性出血性坏死性肠炎 ③肠套叠 ④空肠弯曲菌肠炎 2、中毒性菌痢 ①乙脑 ②流脑暴发型等 3、慢性菌痢 ①直肠癌、结肠癌 ②慢性血吸虫病 ③慢性非特异性溃疡性结肠炎
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休克型：
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早期由于全身微血管痉挛，影响血流供 早期 应，导致组织细胞缺血性缺氧，患者精神萎 靡，面色苍白，四肢冷，脉细速，呼吸急 促，血压正常或偏低，脉压小，眼底动脉痉 挛。 后期微循环处于瘀血性缺氧状态，患者 后期 出现紫绀，皮肤花纹，血压明显降低，脉细 难触及，少尿或无尿，不同程度意识障碍 等。
鉴别要点 急性菌痢 急性阿米巴痢疾 病原及流行病学 痢疾杆菌，流行性 全身症状 胃肠道症状 腹泻 多有发热及毒血症症状
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阿米巴原虫、散发性 多不发热，少有毒血症症状 腹痛轻，无里急后重 腹泻每日数次 多为右下腹压痛
腹痛重，有里急后重， 每日10数次及数10次， 多为左下腹压痛
粪便检查 量少，粘液脓血便， 镜检有多数白细胞及 红细胞，可见吞噬细胞。 粪便培养有痢疾杆菌
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溃疡性结肠炎
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慢性血吸虫病
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结 肠 癌
31 四、上消化道出血的内镜治疗
食道静脉曲张（EVB）的内镜治疗 食道静脉曲张硬化剂治疗(EBS)对各种 原因致EVB不能或暂时不能进行外科手 术治疗的病人注射硬化剂仍不失为一种 有效的方法。
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表6 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点
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（六）临床表现
“二期六型”： 普通型 急性期 轻型 （详见表） 中毒型 慢性迁延型 慢性期 急性发作型 慢性隐匿型
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急性细菌性痢疾三型
型 别
全身中 毒症状 体温 腹痛 腹泻
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中毒型
休克型 重 脑型 混合型 达40℃以上 不明显 可无腹泻及 脓血便
普通型
有 可高达39℃ 较重 较重
轻型
无 正常或稍高 较轻 较轻
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(七)实验室检查
1、血象 2、粪便检查 ①肉眼观：红白冻状物；粪质少；无臭 ②显微镜检查：镜检有大量脓细胞或白 细胞（大于15个/HP）及红细胞， 如有巨噬细胞更有助于诊断。 ③细菌培养：痢疾杆菌（+） 3、乙状结肠镜检 4、免疫学检查
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（八）并发症
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（一） 志贺菌败血症 是志贺菌感染的重要并 发症，据报道其发病率为0.4%-7.5%，多发生 于儿童。60年代报道痢疾志贺菌是发生败血症 的常见病原菌，目前国内外均认为福氏志贺菌 为主要病原菌。其主要临床表现是持续高热、 腹痛、腹泻、恶心及呕吐，大便为粘液水样或 血便或粘液血性便，多有严重脱水，少数病人 无腹泻。可有嗜睡、昏迷及惊厥；亦可有麻疹 样、紫癜样皮疹，可有肝脾肿大。严重者可有 溶血性贫血、感染性休克、溶血性尿毒症综合 征、肾功能衰竭及DIC。其病死率远远高于普 通志贺菌感染。死亡原因主要是感染性休克及 溶血性尿毒症综合征。确诊则有赖于血培养有 志贺菌。
（一）辨证要点
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１、辨痢色 痢下白色，或为粘冻，或涕液状者，一般属寒，属病在气分， 病较浅。 痢下赤色，或纯血鲜红者，一般属热、 属火、属血，病较深。 痢下赤白相兼者，一般属热者多，为气 血俱受邪，深浅皆及。 赤白相兼如鱼脑（脓血状）者属热，而赤少白多者可属寒。 痢下紫黑色，为瘀血；痢下深黄，秽臭为热；痢下浅淡而不甚臭 ® 为寒。
一日十余次 一日3-5次 早期为黄色水样便, 与水样或糊样便, 之后粘液脓血较 多有粘液无脓血 有里急后重感 无里急后重感
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发 生 发 展
1、 脉弦 2、少腹隐痛 3、肛门坠胀 4、脐周及少腹压痛感 5、左侧少腹压痛明显 6、里急后重 7、腹痛连及两侧少腹为甚 8、里急后重难忍 9、
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大便红白冻 大便红多白少 大便红冻为主 大便红冻5~7日不减 大便红冻血液
C D
(三)、流行病学
1.传染源：病人及带菌者 2.传播途径：消化道传播 3.人群易感性：病后免疫力不 持久，易再感染。 4.流行特征：夏秋季
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（四）发病机制
痢疾杆菌 胃.肠道 ①抑制,杀灭 结肠粘膜上皮细胞内 繁殖+毒素 固有层 过敏性休克 感染性休克 DIC ⑥中毒性菌痢 侵犯肠粘膜小血管 引起微循环障碍 肉芽 ②急性菌痢 ③修复愈合
局部炎性刺激：腹痛；腹泻
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细胞毒素: 粘膜的破坏、坏死、脱落 粘液脓血便 肠 毒 素: 肠壁通透性增加
溃疡形成
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病初的水样腹泻
神经毒素: 肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动功能 腹痛和里急后重 内 毒 素: 血管活性物质增加 微血管痉挛、缺血性缺 氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加 瘀血性缺氧、血管通透性增加 血浆外渗、 回心血流减少 发热 、休克、DIC、多脏器 功能衰竭
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肠上皮细胞变性.坏死.溃疡
疤痕狭窄 ④慢性菌痢 ® ⑤带菌者
（五）病理解剖
菌痢的肠道病变主要在 结肠，以乙状结肠和直肠病 变最显著，严重者可累及整 个结肠及回肠下段。肠粘膜 的基本病变， 急性期是弥漫 急性期 性纤维蛋白渗出性炎症，肠 粘膜表面有大量粘液脓血性 渗出物覆盖，此与坏死的肠 粘膜上皮细胞融合形成灰白 色伪膜，脱落后可见粘膜溃 疡，此病变一般仅限于固有 层，故很少引起肠穿孔及大 量肠出血。
临时医嘱单 BLOOD-R: BLOOD:K.NA.CL.CA.MG STOOL-R:（必要时肛拭取标本） STOOL-C+药敏试验 Inj Ampicillini Ht( ) 酒精浴 冰套，冰枕 Inj valii 10mg im st! Inj dext-40 500ml iv drop 快速！ Inj 5% glucose 1000ml iv drop Inj 5% natrii bicarbonat 200ml ivdrop Inj N.S 500ml Inj vitamine C2.0
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（五）病理解剖（续）
慢性期则可有肠粘膜水肿及 慢性期 肠壁增厚，溃疡可不断形成 及修复，而引起息肉样增生 及疤痕形成，并可导致肠腔 狭窄。 中毒型则结肠局部病变很 轻，仅有充血水肿，很少有 溃疡，但全身病变重，可见 多数脏器的微血管痉挛及通 透性增加；大脑及脑干水 肿，神经细胞变性及点状出 血。肾上管皮细胞变性坏 死，亦可有肾上腺皮质出血 和萎缩。
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（三）范围

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现代医学的细菌性痢疾，阿米巴痢疾 属于本病范畴。一些结肠病变如非特异性 溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎等，出现本 证主症时也可参考本病进行辨证施治。
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（二）病原学
1、生活形态方面 2、生化免疫方面（见表） 3、致病力（见表） 3、耐药性 4、抵抗力
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6 胃肠道反射症状→ 恶心；呕吐 体温中枢 → 发热 内毒素 植物神经功能紊乱 → 腹痛；里急后重 内脏微循环障碍→ 腹泻 特异体质，过敏反应 → 中毒痢 肠毒素：肠壁通透性增加 → 病初水样泻 痢疾杆菌 细胞毒素：粘膜破坏；坏死；脱落； 外毒素 溃疡→ 粘液脓血便 神经毒素：CNS→神经系统症状
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（二）病理
暑.湿.热.邪 外感 疫毒之气 不洁食物 饮食 肥甘厚味 生冷瓜果 正气内虚 日久不愈 抗邪力弱 正虚邪恋--休息痢 交阻 肠道 阳虚--寒湿积滞 邪滞于肠 气血壅滞 阳盛--湿热壅滞 湿热痢 ↓ 湿热传入营血→疫毒痢 脾胃虚寒--虚寒痢 寒湿痢
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辨证论治
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（二）源流
《内经》称本病为 “ 肠噼 ” 。素问．大阴 阳明论说：“食饮不节，起居不时者，阴受之 ，.....阴受之则入五脏，......入五脏则满 闭塞，下为飧泄，久为肠噼”。 《难经》谓之大瘕泄。难经五十七难说： “大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便”。 《金匮要略》称之为“热利下重”与“ 下利便脓血”，在治疗上提供了白头翁汤、桃 花汤等有效方剂。 东晋葛洪以“痢”称本病，区别于一般泄 泻，为后世医家所接受。
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表5志贺菌属的分型(4群47型) 菌名 群 痢疾志贺菌 A (S.dysenteriae) 福氏志贺菌 B 血清型和亚型 1~12
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1a、b、c, 2a、b, 3a、b、c, 4a、b c, 5a、b c, x、y 1~18 1
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鲍氏志贺菌 (S.boydii) 宋内志贺菌 (S.sonnei)
量多,暗红色果酱样血便, 有腥臭,镜检白细胞少， 红细胞多，有夏-雷晶体， 可找到溶组织阿米巴滋养体
乙状结肠镜检查 肠粘膜弥漫性充血、 肠粘膜大多正常，其中 水肿及浅表溃疡 有散在溃疡，边缘深切， ® 周围有红晕
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阳性
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(十一)、治疗
1.一般治疗 2.病原治疗 3.并发症治疗 4.慢性带菌者治疗
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唐孙思邈《千金要方》称本病为“滞下”3 ， 立“热痢”、“冷痢”、“疳温痢”、“小儿 痢”四论，立方一百零二首。 宋严用和《严氏济生方》正式启用“痢 疾”之病名称。“今之所谓痢疾者，古之所谓 滞下是也”，沿用至今。 元朱丹溪《丹溪心法．痢篇》指出： “时疫作痢，一方一家，上下相染相似”并论 述痢疾的病为“湿热为本”。治疗方面提出： “壮实病宜下，虚弱老久病宜升之”。并首先提 出“噤口痢”。