医师多点执业备案表

年月日
备案机关（盖章）
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师多点执业备案表
姓名
照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
□ 是 □ 否
第一执业医疗机构全称
申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
2016年4月25日至 2019年4月25日
第二执业
医疗机构意见
（盖章）
年月日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）年月日源自申请人承诺本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：

医师多点执业机构备案表

附表3：
甘肃省医疗合作医师多点执业机构备案表
申请医疗机构名称（公章）
等级
申请医疗机构名称（公章）
等级多点执业事ຫໍສະໝຸດ ：医师多点执业流向备案备案地点：
从____________医院申请到__________医院（或地点）开展诊疗活动
备案时间：
从年月日到年月日
多点执业人数：
____________人
备案医务人员名单(可另加附页)
姓名
职称
执业范围
医师资格证号码
执业医师证号码
备案执业时间（天）
申请时间：
年月日
申请联系人：
联系电话：
被申请机构注册卫生行政部门意见：
（盖章）
年月日
申请机构注册卫生行政部门意见：
（盖章）
年月日

医师多机构执业备案申请审核表-空白表格

医师多机构执业备案申请审核表申请人姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。

（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。

行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。

2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。

□（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址：（邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）：申请人签名：日期：年月日填表说明1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。

医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。

执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。

例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表：新(2018)

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注。

医师多点执业注册申请表

安康市医师取消多点执业申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
第（二、三）执业
地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
多点执业工作自年月日至年月日
申请人签名
申请日期
年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人：（公章）
年月日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政
部门意见：
负责人：（公章）
年月日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人：（公章）
年月日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
医师多点执业注册申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
技术职称类别级别
获取时间
职称证书编号
发证机关
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证机关及时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
拟注册第（二、三）执业地点名称
拟执业科室
医疗机构执业许可证登记号
拟取消第（二、三）执业地点名称
取消原因
申请人签名
申请日期

福建省医师多点执业相关表格

附表1：
福建省医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师执业类别：
医师执业范围：
第一执业地点：
填表时间：年月日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、申请执业类别请选填临床、中医或口腔。

5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

7、填写栏目中聘用科目时，按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写。

附表2：
福建省医师取消多点执业注册申请审核表
姓名：
医师执业类别：
医师执业范围：
第一执业地点：
填表时间：年月日
福建省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。

2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。

附表3：福建省医师多点执业备案表。

医师执业、变更执业、多机构备案申请及填写模板 (最新完整版)

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案5.备注注：首次注册、重新注册、增加执业地点注册仅填表1、2医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：李小红医师资格证书编码：201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编码：填表时间：2017 年 4 月7 日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

5.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）。

医师执业、变更执业、多机构备案(2017新版)

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

河南省中医医疗机构医师多点执业

附件：1
河南省中医医疗机构医师多点执业注册
申请表
姓名
性别
照片
身份证号码
医师资格证书号码
医师执业证书号码
执业类别
执业范围
专业技术职务（以专业技术职务任职资格证书载明内容为准）
（专业）（职称）
第一执业地点
医疗机构意见
负责人签名：医疗机构（盖章）
年月日
拟新增执业地点医疗机构名称
多点执业起止时间
年月日至年月日
申请表
姓名
性别
身份证号码
医师资格证书号码
医师执业证书号码
拟取消执业地点
医师本人意见Βιβλιοθήκη 申请人签名：申请日期：年月日
拟取消执业地点医疗机构意见
负责人签名：医疗机构（盖章）年月日
拟取消执业地点登记机关意见
（盖章）年月日
注：本表一式三份，分别由取消多点执业的医疗机构及该医疗机构执业登记机关、第一执业地点医疗机构留存
医师本人意见
申请人签名：申请日期：年月日
新增执业地点
医疗机构意见
负责人签名：医疗机构（盖章）年月日
新增执业地点医疗机构执业登记机关意见
（盖章）
年月日
注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及新增执业地点医疗机构执业登记机关留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。
附件：2
河南省中医医疗机构医师取消多点执业

医师多点执业备案表

医师多点执业备案表
姓名
照得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
~
□ 是 □ 否
第一执业医疗机构全称
申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
2016年4月25日至 2019年4月25日
第二执业
医疗机构意见
、
（盖章）
年月日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）
…
年月日
申请人承诺
本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：
年月日
备案机关（盖章）
年月日

医师多点执业注册申请表注销表备案表

年月日至年月日
第一执业
医疗机构意见
（盖章）
年月日
第二执业
医疗机构意见
（盖章）
年月日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）
年月日
核发第一执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门审批意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
拟注销多点执业的卫生健康行政部门审批意见
（盖章）
年月日
XX省医师多点执业备案申请表
姓名
性别
出生年月
半年内一寸
正面免冠
白底照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
第一执业
医疗机构全称
申请多点执业
医疗机构全称
起止时间
姓名
性别
出生年月
《医师执业证书》编码
技术职称
身份证号码
第一执业医疗机构全称注卫生健康行政部门医师注册日期
第二执业医疗机构
全称
注册卫生健康行政部门
医师注册日期
第三执业医疗机构
全称
注册卫生健康行政部门
医师注册日期
拟注销注册执业医疗机构名称
取消注册原因
医师本人
意见
申请人签章：
年月日
拟注销多点执业医疗机构的意见
申请人签章：
年月日
第二执业
医疗机构意见
（盖章）
年月日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）
年月日
核发第二执业医疗机构《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门审批意见

医师多点执业申请表格模板 (1)

医师多点执业注册申请审核表医师姓名性别民族
照片医学学历所学专业
身份证号码出生年月
医师资格证书编码
本周期医师定期考核结果
专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职
资格
发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码
医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期
执业类别执业范围
拟增加的执业地点拟执业范围
申请在拟增加执业
地点的执业时段
年月日至年月日其他需说明的情况
医师本人手写签名填表申请日期：年月日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
第一执业地点意见：
（公章）负责人：年月日
拟增加的执业地点意见：
（公章）负责人：年月日
拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
年月日注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2.本表一式2份，分别存新增执业地点注册卫生行政部门和申请人。

欢迎共阅。

湖北省医师申请多点执业审核备案表

核发第一执业
地点医疗机构
执业许可证卫
生行政部门
意见
（盖章）
年月日
备注
注：备案表一式多份，分别由执业医疗机构、属地及核发执业许可证卫生行政部门留存。
湖北省医师申请多点执业注册审核备案表
姓名
性别
出生年月
执业类别
执业范围
执业级别
执业证书
编号
技术职称
现执业注册
地点
拟新增
执业地点
起止时间
年月日
至年月日
年月日至年月日
现执业地点
医疗机构意见
（盖章）
年月日
新增执业注册医疗机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
第一执业地点
医疗机构属地
卫生行政部门
意见
（盖章）
年月日

医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书

医师执业变更执业多机构备案申请审核表及承诺书集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：______________________医师资格证书编码：______________________医师执业证书编码：______________________填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）5.备注医师执业注册承诺书西安市卫生和计划生育委员会：姓名：身份证号：确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3.9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。

10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。

11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。

12.“执业范围”内容填写要求：（1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。

执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。

（2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。

13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。

14.如填写内容较多，可另加附页。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）4.多机构备案。

武汉市医师多点执业知情报备表

经办人签字（或部门公章）：
报备日期：年月日
注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及其主管卫生计生行政部门留存。执业
类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业
名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。
附件3
武汉市医师多点执业知情报备表
姓名
性别
照片
身ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ证号码
医师资格证号码
医师执业证号码
执业类别
执业范围
专业技术
资格名称
专业技术资格专业名称
第一执业地点
医疗机构名称
拟多点执业
医疗机构名称
多点执业
起止时间
年月日至年月日
医师意见
本人签名：日期：年月日
第一执业地点
医疗机构知情报备情况
经办部门：

医师执业变更执业、多机构备案申请审核表格精选医师备案：多执业机构备案精选

附件2医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
(范本)
医师姓名：张三
医师资格证书编码：01XXXX
医师执业证书编码：XXX
填表时间： 2017年 5 月 9 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

5.备注。

医师多机构备案

医师多机构备案
1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份原件；
2、申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》、有效身份证原件和复印件；
3、聘用其备案的医疗机构出具的聘用证明；
4、聘用其备案的医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（中医备案诊所提供正本的A4缩印件）
5、非医师本人办理者要提交“授权委托书”及被委托人身份证复印件1份。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.多机构备案
医疗、预防、保健机构聘用证明
注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。